Психические нарушения при сердечно-сосудистых заболеваниях 4 страница

Типичные для шизофрении малообратимые эмоциональные изменения заключаются, прежде всего, в апатической окраске настроения или в глубокой апатии Часто эти изменения, в зависимости от их выраженности, называют эмоциональным притуплением или тупостью, учитывая холодность, черствость больных по отношению к близким Эмоциональная тупость иногда своеобразно сочетается с ранимостью, хрупкостью эмоций

Глава 25 Шизофрения 347

Из других стойких аффективных изменений характерны эмоциональная неадекватность и амбивалентность

Для больных шизофренией типична патология волевых функции Особенно часто выявляются в разной степени выраженные слабость побуждении, снижение активности В одних случаях отмечается лишь некоторое ослабление стремления к деятельности, вялость (гипобулия, или снижение энергетического потенциала) В других — больные почти полностью бездеятельны Их активность в лучшем случае сводится к бессмысленному хождению, курению, удовлетворению простейших биологических потребностей (абулия)

Больные шизофренией нередко живут и действуют как бы механически, без чувства внутренней активности В соответствии со сложившимися стереотипами, они выполняют служебные, семейные обязанности, не пытаясь что-либо изменить к лучшему («социальный дрейф»)

С другой стороны, при общей слабости побуждений у части больных долго сохраняется профессиональная активность

Апатия и абулия сочетаются, образуя апатоабулическии, или вяло-апатический синдром, чрезвычайно характерный для шизофрении

Преимущественно у больных шизофренией возни кают такие волевые расстройства, как парабулия, амбитендентность, импульсивность

Нередко встречающаяся при шизофрении патология влечений выражается в их угнетении, усилении или извращении Больным с выраженным или грубым психическим дефектом иногда свойственны прожорливость, поедание несъедобных предметов, сексуальные отклонения, вплоть до публичного мастурбирования, нанесение телесных самоповреждении, попытки самоубийства, выполняемые необычными, мучительными способами, жестокое обращение с людьми, истязание животных и другие проявления так называемых садомазохистских тенденции

Формальные расстройства мышления, выявляемые у больных шизофренией, многочисленны и своеобразны Главным образом, при шизофрении отмечаются разорванность мышления и речи, разноплановость мышления, паралогичное мышление, аутисти-ческое мышление, символическое мышление, формальное мышление, резонерское мышление, аморфное мышление (недостаточная категоричность, уклончивость суждений), неологизмы, соскальзывания, ответы не в плоскости вопроса

Вместе с тем у значительной части больных нарушения мышления мало выражены или клинически не определяются Некоторым больным свойственны высокий уровень абстрактного мышления, нестандартность, самобытность мыслительных процессов Такие особенности мышления порой позволяют больным доби-

348 Часть III. Частная психиатрия

ваться выдающихся результатов в различных областях профессиональной деятельности. Весомая доля непреходящих общечеловеческих ценностей создана больными шизофренией Среди них есть выдающиеся математики, астрономы, физики, художники, писатели, артисты и спортсмены В качестве примеров достаточно назвать Ньютона, Ницше, Гоголя, Ван Гога.

Формальные способности памяти у большинства больных шизофренией не страдают Нередко возникающее впечатление недостаточности памяти обусловлено слабостью побуждении и эмоционального компонента памяти

Мимика у многих больных шизофренией болезненно изменена. Особенно характерны гипомимия, парамимия (вычурная, манерная мимика, гримасничанье). Возможна амимия. Иногда отсутствие лобной мимики сочетается с усиленными, странными мимическими проявлениями в нижней половине лица, что может рассматриваться как частное проявление схизиса

Психомоторике больных шизофренией нередко свойственны угловатость, неуклюжесть, неловкость, необычность движении.

Коммуникативные функции у большинства больных шизофренией в той или иной мере нарушены Чаще встречаются замкнутость, избирательная общительность, формальный контакт. В крайних случаях больные полностью нелюдимы. Они нередко бывают «квартирантами в собственном доме» Выполняя семейные обязанности (хозяйственные дела, материальное обеспечение), больные дома стремятся к уединению, не могут установить теплых отношении с членами семьи, мало интересуются их делами и заботами Вместе с тем, больные иногда оказываются в полном подчинении, зависимости от кого-либо из близких, не страдая от этого.

В учебном, служебном коллективе больные шизофренией нередко находятся на положении «белой вороны». Они остаются «чужими» для коллектива Вынужденное общение больного с окружающими бывает взаимно тягостным.

Общение врачей с больными также затруднено, часто носит формальный характер «по вине» больного. Между врачом и больным как бы существует незримая стена. Врачу бывает сложно установить доверительные отношения с пациентом, получить доступ к его внутреннему миру, вчувствоваться в переживания.

Редкая, но в основном встречающаяся при шизофрении форма контакта с окружающими — психическая обнаженность (утрированная, неуместная откровенность, порой с малознакомыми людьми)

Поведению больных шизофренией часто свойственны различного рода странности, чудаковатость, парадоксальность Странности, чудачества могут касаться самых разных сторон поведения, бытовых привычек, манеры одеваться, увлечений и интересов, профессиональной деятельности.

Глава 25 Шизофрения 349

Больные бывают неряшливыми, запущенными в санитарно-гигиеническом отношении, неопрятными и одновременно претенциозными в одежде. Разрабатывают сложные и необычные системы мероприятий для поддержания здоровья и продления жизни. Например, постоянно пытаются задерживать дыхание, т.к. якобы на человеческую жизнь «отпущено» определенное количество дыхании. В любое время года ходят босые, полуголые. Другие занимаются бессмысленным коллекционированием, лишая семью средств существования. Третьи необычными способами выполняют профессиональные обязанности, преподаватель латыни сводит занятия со студентами к хоровому пению на латинском языке. Поступки больных шизофренией иногда носят особо абсурдный характер: аспирант проводит самокастрацию, чтобы сексуальные переживания не отвлекали от работы над диссертацией.

Следует отметить, что необычные, парадоксальные формы поведения надо использовать в диагностике шизофрении с большой осторожностью, только как дополнение к основным клиническим признакам, так как границы между нормальными, социально приемлемыми и аномальными формами поведения весьма зыбкие, неопределенные.

25.1.2. Продуктивная психопатологическая симптоматика

Психотические продуктивные расстройства

У многих больных шизофренией выявляются бред и галлюцинации.

Шизофренический бред отличается особой неправдоподобностью, абсурдностью содержания и часто явным несоответствием поведения тематике бредовых идей. Возможны любые варианты бреда по содержанию. Вместе с тем, ряд бредовых фабул встречается преимущественно или почти исключительно у больных шизофренией: бред реформаторский, психическою воздействия, особого значения, космический, антагонистический, чужих родителей.

Из обманов восприятия типичны псевдогаллюцинации, особенно вербальные, комментирующего или антагонистического содержания. Зрительные псевдогаллюцинации, обонятельные, тактильные, висцеральные и другие обманы восприятия бывают значительно реже.

Существенное место среди клинических проявлений шизофрении занимают психические автоматизмы, особенно идеатор-ные, которые возникают почти исключительно при этой болезни: симптом открытости, наплывы мыслей, обрывы мыслей, эхо мыслей, чужие мысли, параллельные мысли, симптом разматывания воспоминаний, транзитивизм.

Почти все галлюцинаторно-параноидные синдромы достаточно типичны для шизофрении: паранойяльный, синдром Кандинского — Клерамбо, парафренный Реже встречается вербальный галлюциноз.

350 Часть III. Частная психиатрия

Кататонические и гебефренные расстройства возникают, в основном, в рамках шизофрении

Мании и депрессии бывают у больных шизофренией достаточно часто Шизофреническим маниям и депрессиям свойственен ряд особенностей У больных шизофренией преимущественно развиваются атипичные мании гневливая, непродуктивная, дурашливая, неистовая Для шизофренических депрессий характерны эндогенные качества (витальная окраска суточные колебания аффекта, сезонность возникновения) а также кататонические включения, бредовая симптоматика, не являющаяся вторичной по отношению к меланхолическому аффекту (бред преследования, воздействия) и психические автоматизмы

Состояния помраченного сознания при шизофрении бывают относительно редко У подавляющего большинства больных сознание оценивается как ясное или формально ясное Если расстройство сознания развивается, оно носит онеироидный характер В особо редких случаях возможно аментивноподоб-ное помрачение сознания

Непсихотические продуктивные расстройства

В рамках шизофрении могут возникать любые неврозоподоб-ные и психопатоподобные нарушения тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные истероформные, небредовая ипохондрия (в том числе сенестопатически-ипохондрический синдром), психопатоподобные состояния эксплозивного, гебоидного, тормозимого типа В одних случаях эти расстройства клинически трудно отличимы от проявлений соответствующих неврозов и психопатий В других они обладают клиническим своеобразием Так, фобиям шизофренической природы нередко свойственны необычность, нелепость содержания обрастание страхов сложными, причудливыми ритуалами Некоторые устойчивые страхи (зафязнения сумасшествия, острых предметов) в основном встречаются при шизофрении Для сенестопатий у больных шизофренией характерны вычурность, насильственная окраска патологических ощущений

Хроническая деперсонализация, особенно аутопсихическая, преимущественно развивается в рамках шизофрении

В целом клиническим проявлениям шизофрении присущи полиморфизм и атипичность, парадоксальность

К психопатологическим синдромам, которые не характерны для шизофрении, относятся все синдромы помраченного сознания, кроме онеироида (оглушение, делирий, сумеречное состояние, аменция), психоорганический синдром, эпилептиформный синдром, корсаковский симптомокомплекс и органическая де-менция

Глава 25 Шизофрения

25.2. Классификация шизофрении

В России широко используется классификация шизофрении, основанная на типах течения, степени прогредиентности и синд-ромальнои характеристике клинических проявлений болезни Основной вклад в создание и совершенствование классификации внесли А В Снежневскии и cm школа (Наджаров РА, Тига-нов А С, Смулевич А Б идрут' И отличие от систематики шизофрении, представленной в МКЬ 10, которая основана насинд-ромальном принципе, данная классификация базируется на кли-нико-динамических критериях Она более дифференцирована, информативна, позволяет более уверенно строить клинический, социальный прогноз и планировав терапию

Малопрогредиентная (вялотекущая)

Среднепрогредиентная (параноидная) Грубопрогредиентная (злокачественная)

Непрерывнотекущая шизофрения

Рекуррентная (периодическая) шизофрения

Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения Рис. 3. Типы течения шизофрении (фафическое изображение)

352 Часть III. Частная психиатрия

Классификация шизофрении

I Непрерывнотекущая шизофрения

Грубопрогредиентная (злокачественная)

Параноидная

Кататоническая

Гебефреническая

Простая

Среднепрогредиентная параноидная Малопрогредиентная (вялотекущая)

Н е врозо п одоб н ая

Психопатоподобная

Простая

II Рекуррентная(периодическая)

III Приступообразно-прогредиетная (шубообразная)

IV Особые формы шизофрении

Паранойяльная

Фебрильная

Данная классификация предусматривает выделение трех типов течения шизофрении: непрерывного, рекуррентного и приступо-образно-прогредиентного (рис. 3). Непрерывнотекущая шизофрения включает, с учетом выраженности прогредиентных тенденций, грубопрогредиентный (злокачественный), среднепрогреди-ентный (параноидный по синдромальной характеристике) и мало-прогредиентный (вялотекущий) варианты. Грубопрогредиентная шизофрения, исходя из клинических особенностей, подразделяется на параноидную, кататоническую, гебефреническую и простую формы. В рамках вялотекущей шизофрении различают неврозо-подобную, психопатоподобную и простую формы.

Предусмотрено выделение и особых форм шизофрении: паранойяльной и фебрильной.

25.3. Клинико-динамические закономерности

различных форм шизофрении 25.3.1. Непрерывнотекущая шизофрения

Эта шизофрения характеризуется неуклонно-поступательной динамикой. Степень ее прогредиентности варьирует в широком диапазоне от злокачественного до вялого течения. Бывают периоды обострения и послабления психопатологической симптоматики. Однако полноценные ремиссии не наступают. Лишь спустя много лет от начала болезни, на стадии ее стабилизации, иногда отмечается частичная редукция продуктивных и негативных расстройств.

Грубопрогредиентная (злокачественная) шизофрения Больные грубопрогредиентной шизофренией составляют 5—8% от всех больных шизофренией. Эта шизофрения начинает-

Глава 25. Шизофрения 353

ся, как правило, в подростково-юношеском возрасте (до 20 лет). Начало болезни постепенное. В инициальном периоде появляются и медленно усиливаются признаки шизоидизации личности в виде некоторого эмоционального однообразия, снижения активности, сужения круга интересов, трудностей общения, чудаковатости, странностей поведения.

Далее наступает манифестация психоза. Возникают и быстро нарастают разнообразные продуктивные психотические расстройства: кататонические, гебефренные, галлюцинаторно-параноидные. Параллельно быстро прогрессируют негативные изменения личности: апатия, снижение энер1етического потенциала, аутизм, формальные расстройства мышления.

Клиническая картина характеризуется не только полиморфизмом, тяжестью, но и изменчивостью, синдромальной незавершенностью симптоматики. На основе преобладания тех или иных продуктивных расстройств различают злокачественную ка-татоническую, гебефреническую, параноидную и простую формы грубопрогредиентнои шизофрении.

При кататонической форме доминирует л юцидная (безонейро-идного помрачения сознания) кататония в виде субступора, прерывающегося эпизодами кататонического возбуждения. Галлюцина-торно-параноидные расстройства находятся на втором плане.

Гебефреническая форма проявляется нелепо-дурашливым поведением, эйфорией, грубыми, жестокими шутками, кривляни-ем, гримасничаньем, разорванной речью, расторможенностью влечений, неряшливостью. Кататонические и галлюцинаторно-бредовые расстройства возникают эпизодически.

Для параноидной формы злокачественной шизофрении характерны несистематизированный бред преследования, воздействия, величия, непостоянные вербальные псевдогаллюцинации, психические автоматизмы. Эта симптоматика сочетается с ката-тоническими эпизодами. Проследить типичный стереотип развития хронического бреда в виде последовательной смены паранойяльного, параноидного и парафренного синдромов у больных злокачественной параноидной шизофренией обычно не удается.

При злокачественной простой форме состояние определяется неуклонно нарастающими негативными расстройствами: эмоциональной тупостью, бездеятельностью, аспонтанностью, нарушениями речи, вплоть до речевой разорванности. Формируется тяжелый апато-абулический синдром. Временно могут появляться кататонические, галлюцинаторно-параноидные расстройства.

Динамика злокачественной шизофрении катастрофическая. Современные методы терапии в большинстве случаев не позволяют добиться не только ремиссии, но и сколько-нибудь стойкой приостановки эндогенного процесса. В течение 2—5 лет наступа-

354 Часть III. Частная психиатрия

ет конечное состояние: своеобразное шизофреническое слабоумие в форме эмоционально-волевого опустошения, грубых расстройств речи, влечений, поведения. Глубокий эмоционально-волевой дефект сочетается с остаточной кататонической, галлюци-наторно-параноидной симптоматикой. Конечное состояние сохраняется всю последующую жизнь.

Среднепрогредиентная параноидная шизофрения

Эта форма шизофрении чаще всего развивается в возрасте от 25 до 40 лет.

Начало болезни медленное. Инициальный период, продолжающийся часто многие годы, характеризуется появлением фобий, обсессий, сенестопатий, отрывочных бредовых идей. Уже в инициальном периоде нередко выявляются негативные изменения личности. В дальнейшем наступает манифестация болезни. Ее прогрессирование в типичных случаях проходит несколько последовательных этапов: паранойяльный, параноидный и пара-френный. Нередко выделяют еще один, заключительный этап: распад галлюцинаторно-параноидных расстройств и выявление грубого психического дефекта.

На манифестном (паранойяльном) этапе постепенно или остро (по типу «озарения») возникает систематизированный бред ревности, преследования, сутяжный, изобретательства или реформаторства, который медленно прогрессирует в течение нескольких лет. На следующем, параноидном этапе возникают вербальные галлюцинации, постепенно трансформирующиеся в псевдогаллюцинации. Появляются психические автоматизмы и чувственный бред воздействия. В итоге формируется синдром Кандинского—Клерам -бо (синдром психического автоматизма). Наступление парафрен-ного этапа выражается в присоединении к проявлениям синдрома психического автоматизма фантастического бреда величия.

Параллельно с прогрессированием хронических галлюцинаторно-параноидных расстройств постепенно нарастают негативные изменения личности. На заключительном этапе негативные расстройства достигают степени глубокого психического дефекта. Галлюцинаторно-бредовые расстройства утрачивают синдро-мальную завершенность, распадаются. Конечное состояние при параноидной шизофрении характеризуется сочетанием апато-абулического симптомокомплекса, остаточных галлюцинаторно-бредовых проявлений и шизофазии (комбинация симптома монолога, т.е. спонтанной многоречивости, и разорванной речи).

Следует отметить, что в некоторой части случаев течение параноидной шизофрении бывает более благоприятным Болезнь останавливается в своем развитии на парафренном этапе. Изменения личности не носят выраженного характера. Поведение

Глава 25. Шизофрения 355

больных остается относительно упорядоченным, несмотря на массивность галлюцинаторно-параноидных расстройств.

Малопрогредиентная (вялотекущая) шизофрения

Вялотекущая шизофрения составляет от 17 до 35% всех учтенных случаев шизофрении и занимает второе место по частоте после приступообразно-прогредиентной формы.

Это непсихотическая или субпсихотическая форма шизофрении с относительно благоприятным течением. Характеризуется крайне медленным прогрессированием дефицитарных изменений личности, никогда не достигающих степени шизофренического слабоумия, и столь же медленным, вялым развитием продуктивной симптоматики непсихотического или субпсихотического регистра.

Начало болезни часто настолько незаметное, постепенное, что его сроки установить не удается. Появляются и очень медленно нарастают некоторое эмоциональное однообразие, определенное снижение активности, аутистические тенденции, сужение круга интересов, отдельные странности, чудачества в поведении, резонерская окраска, витиеватость мышления и речи.

Столь же постепенно прогрессируют те или иные продуктивные непсихотические расстройства: фобии, обсессии, истеропо-добная симптоматика, деперсонализация, сенестопатически-ипохондрические расстройства, хроническая субдепрессия, сверхценные интересы и увлечения или стойкие нарушения поведения возбудимого, истерического, психастенического типа. Эпизодически могут возникать отрывочные бредовые идеи, галлюцинации, отдельные психические автоматизмы.

В зависимости от преобладания продуктивной симптоматики, напоминающей проявления неврозов, или сходных с психопатиями стойких расстройств поведения, различают неврозоподоб-ный и психопатоподобный варианты вялотекущей шизофрении.

У некоторых больных картина шизофрении определяется негативными изменениями личности, продуктивные нарушения могут возникать лишь эпизодически, в рудиментарном виде (вялотекущая простая шизофрения).

25.3.2. Рекуррентная (периодическая) шизофрения

Эта форма шизофрении течет в виде клинически очерченных приступов продуктивных психических расстройств и приводит, как и вялотекущая шизофрения, к неглубоким изменениям личности.

Приступы рекуррентной шизофрении имеют разную клиническую структуру.

Аффективные приступы проявляются депрессией или манией разной степени выраженности.

Аффективно-параноидные приступы тоже бывают двух видов: депрессивно-параноидные и маниакально-параноидные. Расст-

356 Часть III. Частная психиатрия

ройства настроения при этих приступах сочетаются с бредом воздействия, инсценировки, антагонистическим бредом, иногда с бредом величия, а также с психическими автоматизмами, ложными узнаваниями, вербальными псевдогаллюцинациями

При онейроидно-кататонических приступах кататонический ступор или субступор, прерываемый эпизодами кататонического возбуждения, сосуществуете онейроидным помрачением сознания.

Иногда приступы периодической шизофрении длятся всего несколько дней, чаще они продолжаются от нескольких недель до нескольких месяцев. Количество их тоже варьирует в широком диапазоне. Некоторые больные переносят в течение жизни всего один приступ, другие несколько, третьи более десяти приступов. У одних больных все приступы имеют сходную клиническую картину (однотипные приступы). У других — возникают клинически разные приступы. При этом удается проследить типичные тенденции в видоизменении приступов, первые онейро-идно-кататонические приступы сменяются аффективно-бредовыми и далее — аффективными, или выявляется обратная последовательность видоизменения приступов (от аффективных к онейроидно-кататоническим).

Выделяют особую разновидность рекуррентной шизофрении — циркулярную шизофрению, при которой возникают только аффективные (маниакальные, депрессивные) приступы и которую бывает трудно отграничить от маниакально-депрессивного психоза

После первого, второго приступа часто не удается выявить какие-либо изменения личности. Последующие приступы в большинстве случаев сопровождаются легкими негативными изменениями личности, которые несколько усиливаются от приступа к приступу, но никогда не достигают степени выраженного психического дефекта. У некоторых больных после одного — двух приступов наступает стойкая, длящаяся десятилетиями интермиссия, при которой какие-либо последствия перенесенного психоза не определяются. Такие интермиссии квалифицируют как практическое выздоровление.

Следует отметить, что часть отечественных и зарубежных психиатров выделяют случаи рекуррентной шизофрении с наиболее благоприятным течением (не приводящие к клинически определяемым изменениям личности) в особую группу шизоаффектив-ных психозов и отводят им промежуточное положение между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом.

25.3.3. Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения

Шубообразная шизофрения (schub — сдвиг, нем.) — самая час-гая среди всех форм шизофрении. Сущность приступообрано-про-

Глава 25. Шизофрения 357

гредиентного типа динамики шизофрении заключается в совмещении двух вариантов течения — непрерывного и периодического

В инициальном периоде появляются и постепенно прогрессируют типичные для шизофрении негативные изменения личности, а в части случаев и продуктивная симптоматика в виде навяз-чивостей, деперсонализации, сверхценных или паранойяльных идей. Далее возникают манифестный и последующие приступы в виде преходящих, качественно новых, по отношению к перманентной симптоматике, расстройств. Приступы шубообразной шизофрении отличаются особым клиническим разнообразием. Выделяют острые паранойяльные, острые параноидные, катато-но-гебефренные, кататоно-депрессивные, депрессивно-галлюцинаторные, депрессивно-обсессивные и другие приступы. Каждый приступ сопровождается личностным сдвигом, т.е. углублением негативных изменении личности и усилением постоянных продуктивных нарушений

У части больных шубообразной шизофренией негативные изменения личности и хронические продуктивные расстройства медленно прогрессируют и в интервалах между приступами.

Степень прогредиентности шубообразной шизофрении, глубина формирующегося психического дефекта значительно варьируют. В одних случаях шубообразная шизофрения близка к злокачественной форме и в итоге завершается конечным состоянием (шизофреническим слабоумием), в других — по малой выраженности прогредиентных тенденций она близка к вялотекущей шизофрении и приводит к неглубокому личностному дефекту Большинство случаев шубообразной шизофрении занимает промежуточное положение между этими крайними вариантами.

25.3.4. Особые формы шизофрении

Паранойяльная шизофрения

Сущность паранойяльной шизофрении заключается в возникновении и многолетнем существовании систематизированного бреда. У одних больных бред развивается остро — по типу «озарения», у других постепенно — на основе предшествующих сверхценных идей. Клинические проявления паранойяльной шизофрении обладают значительным сходством с паранойяльным этапом параноидной шизофрении, описанным выше Отличие состоит в том, что при паранойяльной шизофрении картина болезни на всем ее протяжении ограничивается систематизированным бредом. Перехода паранойяльного синдрома в параноидный не происходит.

Паранойяльная шизофрения проявляется бредом преследования, физического недостатка, ипохондрическим, изобретательским, реформаторским, религиозным, сутяжным бредом. У мно-

358 Часть III. Частная психиатрия

гих больных бред монотематичен Патологические идеи прогрессируют крайне медленно Спустя десятилетия бред может подвергнуться частичному обратному развитию, сохраняясь в виде рези-дуальных или «инкапсулированных» (в значительной мере утративших актуальность) бредовых идей Типичные для шизофрении негативные изменения личности удается выявить не всегда

Фебрильная шизофрения

Фебрильной шизофренией (смертельной кататонией, гипертоксической шизофренией) называют острые приступы онейро-идной кататонии в рамках рекуррентной и приступообразно-про-гредиентной шизофрении, сопровождающиеся гипертермией и другими соматическими расстройствами Наряду с кататонией в виде ступора или возбуждения, возникают подъемы температуры тела до 38—40°С длительностью до 2 недель Температурная кривая не соответствует типичным колебаниям температуры при соматических и инфекционных заболеваниях Отмечаются сухость слизистых, гиперемия кожи, кровоподтеки, иногда буллезные высыпания, изъязвление кожных покровов

В наиболее тяжелых случаях на высоте приступа онейроидное помрачение сознания сменяется аментивноподобным с глубокой дезориентировкой, бессвязным речевым и однообразным двигательным возбуждением, ограниченным постелью Возможно появление хореиформных гиперкинезов

Обычно через несколько недель наступает ремиссия В редких случаях возможен летальный исход Иногда больной переносит несколько приступов фебрильной шизофрении

25.4. Возрастные особенности шизофрении 25.4.1. Особенности шизофрении у детей и подростков

Шизофрения у детей и подростков возникает в несколько раз реже, чем в более старших возрастных группах При начале шизофрении в детско-подростковом возрасте в результате взаимовлияния процессов психического развития (онтогенеза) и эндогенного заболевания, с одной стороны, замедляется и искажается онтогенез, а с другой, — клиника и исходы шизофрении приобретают существенное своеобразие

В целом для детской шизофрении и, в меньшей степени, для подростковой характерны рудиментарность, стертость, незавершенность клинических проявлений Основные особенности негативной симптоматики у детей заключаются в сочетании эмоционального обеднения или опустошения, снижения активности, ау-тистических проявлений с асинхрониями, неравномерностью психического развития Шизофренический дефект приобретает сход-

Глава 25 Шизофрения 359

ство с олигофренией (олигофреноподобный дефект) При начале шизофрении в пубертатном возрасте в структуру негативных изменений личности входят признаки дисгармонического психического инфантилизма (дефект по типу психического инфантилизма)

Продуктивные расстройства в детском возрасте чаще выражаются в диффузных, недифференцированных страхах, синдроме двигательной расторможенности, патологическом фантазировании

У подростков, наряду с продуктивной симптоматикой, характерной для более старших возрастов, но представленной в незавершенном виде, продуктивные расстройства часто проявляются сверхценнои и бредовой дисморфоманиеи, вторичной анорекси-ей, философической интоксикацией (чрезмерным и непродуктивным интересом к абстрактным проблемам), другими сверхценными интересами и увлечениями, деперсонализацией, пато-логичностью пубертатного криза и психопагоподобными расстройствами Для мальчиков особенно характерен гебоидный вариант психопатоподобного поведения в виде грубости, жестокости, садистических тенденций, сексуальной расторможенности, склонности к пьянству, употреблению наркотиков и к антисоциальным поступкам