Боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника

Пояснично-крестцовый радикулит. Клиника. Заболевание характери­зуется болями в пояснице, усиливающимися при движении, кашле, чи­хании, натуживаиии и наклоне головы. Иногда боли иррадиируют в ягодицу или ногу. В покое они уменьшаются и даже стихают. По­движность поясничного отдела позвоночника ограничена больше в сто­рону пораженных корешков. Поза в постели часто вынужденная: боль­ной лежит на здоровом боку, пораженная нога согнута в тазобед­ренном и коленном суставах. Нередко поясничный лордоз позвоночника сглажен, выражен сколиоз, чаще выпуклостью в сторону пораженных корешков. Паравертебрально при давлении — болевые точки на уровне поясничных позвонков.

Возможны снижение или исчезновение ахиллова рефлекса, рас­стройство чувствительности на наружной поверхности голени и тыльно-наружной поверхности стопы, возникновение пареза или паралича мышц, иннервируемых пораженными корешками, чаще в виде слабости раз­гибателей стопы и пальцев.

В развитии пояснично-крестцового радикулита определенное зна­чение могут иметь инфекции, охлаждение, травма. Однако основной причиной является остеохондроз и возникающие при нем грыжи меж­позвоночных дисков.

Оказание помощи. При острых и сильных болях назначают обез­боливающие (анальгин, седальгин, пенталгин по 1 таблетке 2—3 раза в день), витамины Вь В[2, реопирин, в случае необходимости — под­кожную инъекцию промедола (1 мл 2 % раствора). На область проекции болей ставят горчичники либо орошают ее хлорэтилом, затем облучают эритемными дозами кварца. Хороший эффект оказывают внутрикожные инъекции 25—50 мл 0,5 % раствора новокаина (можно повторять через 2—3 дня) и смазывание кожи в области болей пастой Розенталя.

Больному следует спать на матраце, под который положен щит, лист картона или фанеры.

Многим хорошо помогает местное тепло (грелка, мешочек с горячим песком, бутылка с горячей водой и др.). При усилении болей от тепла применять его не следует.

Полезны мази со змеиным или пчелиным ядом, финалгон, ни-кофлекс, которые следует втирать в болевые зоны кожи.

Люмбаго. Клиника. Внезапно появляются резчайшие боли в пояс­нице в связи с неудачным движением или подъемом тяжести. Боль настолько сильная, что резко ограничивает активные движения в пояс­нице. Иногда больной даже кричит. Положение больного вынужденное, поясничные мышцы напряжены, болезненны при пальпации. Рефлексы сохранены, чувствительность не расстроена.

Оказание помощи. Покой, тепло на поясницу (грелка, мешочек с горячим песком, горячий утюг, облучение лампой соллюкс и др.). Оро­шение кожи в области поясницы хлорэтилом, облучение ее эритемными дозами кварца, амплипульс, диодинамические токи. Внутрь — боле­утоляющие (пенталгин, седальгин, анальгин, промедол). Полезно сма­зывать кожу поясницы пастой Розенталя. Иногда благотворно влияют горчичники или банки на поясницу. На ночь рекомендуется принимать снотворные (фенобарбитал, эуноктин, мединал и др.).

ТАБЕТИЧЕСКИЕ КРИЗЫ

Клиника. Табетические кризы — это приступы жесточайших болей в области какого-либо органа, сочетающиеся с расстройствами его функций, возникающие при спинной сухотке, поздней форме нейро-сифилиса.

При гортанных кризах приступообразные боли возникают в области гортани и сопровождаются расстройствами фонации (дисфония) и спазмом ее.

Для желудочных кризов характерны сильные боли в подложечной области, тошнота, рвота, расстройства функции кишечника. Иногда напрягается мускулатура передней брюшной стенки, что создает картину «острого живота».При кишечных кризах появляются приступообразные боли в животе, колики, сопровождающиеся подчас напряжением брюшной стенки и по­носами. Возможны симптомы острой кишечной непроходимости.

Пузырным кризам свойственны боли в области мочевого пузыря и задержка мочеиспускания. Бывают также почечные и печеночные кризы. За последние годы табетические кризы стали большой редкостью. Поэтому о них следует думать только тогда, когда имеются и другие признаки спинной сухотки: отсутствие или ослабление реакции зрачков на свет при сохранности ее на аккомодацию и конвергенцию (симптом Аргайля — Робертсона), анизокория, снижение остроты зрения при на­личии атрофии зрительных нервов, стреляющие боли в конечностях, опоясывание в области груди, живота, снижение или отсутствие коленных и ахилловых рефлексов, сенситивная атаксия, мышечная гипотония.

Оказание помощи. Создать больному покой и назначить болеуто­ляющие: промедол (по 0,025 г внутрь или 1 мл 2 % раствора подкожно), омнопон (по 0,01—0,02 г на прием внутрь или 1 мл 1 % раствора под­кожно). Некоторым больным помогает тепло, внутримышечно 5—10 мл 25 % раствора магния сульфата, назначают снотворные (барбитал-натрий 0,5 г, фенобарбитал 0,1 г и др.).

СУДОРОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Эпилепсия. Клиника. Заболевание характеризуется пароксизмальными расстройствами сознания и судорогами. Нередко приступы эпилепсии возникают у больных с опухолями головного мозга или дру­гими очаговыми поражениями его. Часто судорожные припадки возни­кают у детей на фоне различных инфекций, протекающих с высокой температурой. Провокаторами судорожных припадков могут быть пси­хические переживания, прием алкоголя, мелькание яркого света, инфек­ции и др.

Большой судорожный припадок — наиболее частое клиническое проявление эпилепсии. В развитии его можно проследить четыре стадии: предвестники, аура, судороги, послеприпадочное состояние.

Предвестники судорожного состояния наблюдаются за несколько минут, часов или дней до его возникновения. Они проявляются повы­шенной раздражительностью, вспыльчивостью, быстрой утомляемостью, головными болями, ухудшением настроения, что обычно не присуще данному больному. Однако нередко предвестники отсутствуют.

У некоторых больных судорогам предшествует аура-— кратковре­менное, исчисляемое долями секунды, ощущение или переживание, которое возникает при ясном сознании и затем хорошо сохраняется в памяти больного. Своеобразие ауры зависит от локализации эпилепто-генного очага.

Ауры могут быть моторные, сенситивные, сенсорные, речевые, пси­хические и вегетативные.

Моторная аура характеризуется ощущением движения. Сенситивная аура проявляется ощущением боли, холода, онемения в какой-либо части тела. Она характерна для эпилептогенных очагов, локали­зирующихся в области постцентральных извилин. Сенсорные ауры (обонятельная, вкусовая, слуховая, зрительная) возникают при патоло­гических процессах в области соответствующих им центров. Для психи­ческой ауры характерны особые состояния сознания или переживания радостного, приятного либо, наоборот, устрашающего и др. Вегета­тивные ауры проявляются различными ощущениями в области внутрен­них органов, сердцебиением, позывом к мочеиспусканию или дефека­ции и др.

За аурой следуют судороги. Нередко они наступают внезапно, с громкого крика больного, теряющего сознание и с грохотом падающе­го там, где его застает судорожный припадок. Первоначально харак­терны тонические судороги, затем клонические, зрачки широкие, не реагирующие на свет. Корнеальные рефлексы исчезают. Лицо бледное, затем синюшное. Дыхание вначале задерживается, потом становится шумным. Изо рта выделяется пенистая слюна, подчас окрашенная кровью в связи с прикусом языка. Длительность приступа 2—5 мин. После окончания судорог наступают сон или сопор. При этом больной нередко находится в бессознательном состоянии, не реагирует на бо­левые раздражения.

Во время припадка возможно непроизвольное мочеиспускание или дефекация. Когда больной приходит в себя, он ничего не помнит о слу­чившемся. Однако ощущает общую слабость, разбитость, головную боль, боли в мышцах.

Припадок малой эпилепсии проявляется пароксизмальным расстрой­ством сознания на протяжении нескольких секунд. Больной замолкает, лицо его бледнеет, глаза неподвижны, течение мысли останавливается. После окончания приступа больной продолжает свою работу.

Миоклонические припадки — приступообразное молниеносное по­дергивание мышц лица, туловища или конечностей.

Гипертонические приступы — внезапное возникновение гипертонии мышц шеи, конечностей и туловища. Характерно для детей. Разновид­ностью таких приступов служит пикнолепсия — кратковременная потеря сознания наряду с сочетанными движениями глаз, головы и туловища кзади.

Джексоновская эпилепсия — очаговая эпилепсия, начинающаяся то­ническими или клоническими судорогами какой-либо группы мышц, которые могут переходить в общий судорожный припадок с потерей сознания. После окончания припадка возможен преходящий парез или паралич мышц, с которых начинался припадок.

Иногда общему судорожному припадку предшествуют различные. ощущения (боль, онемение, чувство ползания мурашек и др.) в ка­ком-либо участке тела. Во всех случаях эта разновидность припадка свидетельствует о наличии очагового процесса в головном мозге (опу­холь, цистицерк, киста или др.).

Кожевниковская эпилепсия характеризуется постоянными клоническими судорогами в какой-либо группе мышц, временами переходя­щими в общий судорожный припадок. Обычно она наблюдается у пере­несших клещевой энцефалит и свидетельствует об изменениях в двига­тельной зоне коры полушарий головного мозга.

Оперкулярные припадки — это жевательные, глотательные и со­сательные движения, которые могут предшествовать общему судорож­ному припадку. Они свидетельствуют о наличии патологического процес­са в оперкулярной области.

Эпилептические автоматизмы — внезапные расстройства сознания, сопровождающиеся различными, нередко бессмысленными действия­ми (больной совершает движения, куда-то идет и т. д.). Спустя не­сколько минут больной приходит в себя и ничего не помнит о случив­шемся.

Эпилептический статус характеризуется серией судорожных при­падков, следующих один за другим с интервалом в несколько минут (10—30). Статус может длиться несколько часов и представляет угрозу для жизни больного в связи с возможностью расстройства сердечной деятельности, развитием отека мозга и дислокацией отдельных его участков.

Миоклонус-эпилепсия — одна из разновидностей непроизвольных движений с молниеносными беспорядочными подергиваниями мышц (миоклонии) в конечностях и во всем теле. Возникает в детском возрасте и постепенно прогрессирует. В ряде случаев она носит семейный харак­тер. Движения усиливаются при волнении, воздействии внешних фак­торов, но прекращаются во время сна. Такие больные подчас не способны ни ходить, ни одеваться. У них могут наблюдаться слабоумие, скован­ность, назойливость, капризность. На фоне миоклонических подергива­ний временами бывают общие судорожные припадки.

Оказание помощи. Первая помощь во время одиночных судорож­ных припадков сводится к предупреждению возможных осложнений и повреждений. Больного необходимо уложить на что-либо мягкое, под голову подложить подушку, расстегнуть пуговицы, снять ремень. Чтобы предупредить прикус языка, следует осторожно ввести между коренными зубами плоскую ручку ложки, обернутую полотенцем. Во избежание повреждения зубов ее не следует вводить между резцами. Не надо боль­ного с силой удерживать или в момент судорог пытаться давать какие-либо лекарства. Если после припадка больной уснет, будить его не рекомендуется. При возникновении припадка впервые необходимо посоветовать родственникам в ближайшие дни обратиться к невропатологу, чтобы обследовать больного для уточнения диагноза.

Больной, находящийся в состоянии эпилептического статуса, госпитализируется в отделение реанимации и интенсивной терапии. Судо­рожные припадки необходимо купировать, в противном случае жизнь больного будет в опасности. Прежде всего следует предупредить или устранить возможность асфиксии в связи с западением языка или аспи­рацией рвотных масс. Немедленно извлечь съемные протезы, очистить ротовую полость, а в случае необходимости ввести воздуховод, который будет облегчать отсасывание слизи и рвотных масс из воздухоносных путей.

При наличии признаков ослабления сердечной деятельности ввести сердечные препараты (но не камфору!) внутримышечно, внутривенно медленно 2 мл 0,5 % раствора диазепама или 6—8 мл 10 % раствора гексенала или тиопентал-натрия. Можно дать вдыхать амилнитрит, пред­варительно смочив ватку или край носового платка 2—5 каплями его. Находящуюся в специализированной машине скорой помощи закись азота можно использовать для ингаляции с кислородом в пропорции 2:1.

Если сознание сохранено и больной может глотать, следует при­менять противосудорожные препараты: фенобарбитал (0,05—0,1 г на ночь — если припадки ночные, и 0,03—0,05 г 2 раза в день при дневных припадках), дифенин (по 0,1 г 2—3 раза в день). В случае,если лечение не дает эффекта, вместо дифенина используют гексамедин (по 0,25— 0,5 г 2—3 раза в день), бензонал (по 0,1—0,3 г 2 раза в день), хлоракон (по 1 г 2—3 раза в день) или тегретол (по 1 таблетке 2 раза в день).

При малой эпилепсии надо назначать фенобарбитал или суксилеп (0,25 г). Если эти препараты неэффективны, можно дать смеси Серейского или Воробьева. Наряду с противосудорожными препаратами полезны седуксен (1/2 таблетки 2 раза в день), диазепам (0,0005 г) или эуноктин (0,01 г).

Комбинированное лечение противосудорожными препаратами в сочетании с седативными особенно необходимо в случае полиморфных припадков, при которых, помимо судорог, имеют место психомоторные расстройства.

Если судороги прекратить не удается, а эпилептический статус про­должается, рекомендуется длительный наркоз с применением релаксантов и искусственной легочной вентиляцией. Из релаксантов можно вос­пользоваться тубокурарин-хлоридом, который периодически вводят внут­ривенно по 30 мг. Последующие инъекции его повторяют при возобнов­лении судорог (примерно через 1 ч 30 мин — 3 ч 30 мин). Для наркоза предпочтительна смесь закиси азота с кислородом.

В связи с возможностью отека-набухания головного мозга исполь­зуют дегидратирующие средства: глицерин (50 мл на 100 мл воды внутрь3—4 раза в день), лазикс (2 мл 1 % раствора внутримышечно), магния сульфат (5—10 мл внутримышечно 25 % раствора).

Тетания. Клиника. Заболевание характеризуется различными мы­шечными спазмами преимущественно в дистальных отделах рук и ног. При этом возникают своеобразные положения кисти («рука акушера») или тонические сокращения мышц пальцев кистей и стоп, реже тетани-ческие сокращения мышц лица, косоглазие, анизокория. Возможны ларингоспазм и судорожные сокращения дыхательной мускулатуры, сопровождающиеся кратковременным прекращением дыхания, цианозом, утратой сознания и клоническими судорогами.

У недоношенных детей в возрасте до полугода могут наблюдаться церебральные формы спазмофилии с приступами клонических судорог мимической мускулатуры, судорожными сокращениями мышц всего тела, утратой сознания и рефлексов. Лицо при этом искажается. Появ­ляются вращательные движения глаз, движения языка. Тело ритмически вздрагивает. Изо рта выделяется пена.

Тетания чаще возникает в детском возрасте в виде спазмофилии, более характерной для искусственно вскармливаемых детей. Типичны симптом Хвостека (поколачивание по стволу лицевого нерва вызывает быстрое сокращение мышц рта, крыльев носа и век), симптом Эрба (резкое повышение электрической возбудимости нервных стволов), фено­мен Труссо (при сдавлении нервного пучка плеча возникает судо­рожное сведение пальцев кисти). Содержание кальция, фосфора, калия и хлоридов в крови ниже нормы.

Тетания возникает в связи с гипофункцией паращитовидных желез и отмечается повышением возбудимости нервной системы с наклонностью к судорожным состояниям.

Оказание помощи. Прежде всего необходимо устранить гипокаль-циемию. Для этого внутривенно вводят 10 мл 10 % раствора кальция хлорида, а внутрь дают 5 % раствор его или 3—5 % раствор кальция бромида (по 1 столовой ложке 3—4 раза в сутки). Полезны снотворные (фенобарбитал 0,05—0,1 г, барбитал-натрия 0,3—0,5 г, эуноктин и др.), раствор калия бромида (2—3 % по 1 столовой или десертной ложке 2—3 раза в день).

В первую очередь надо дать внутрь по 1 чайной либо десертной ложке 5 % раствор кальция хлорида 3—4 раза в сутки. При судорожном состоянии в клизме вводят хлоралгидрат (по 0,25—0,5 г на клизму) и внутримышечно 25 % раствор магния сульфата из расчета 0,2 г/кг массы тела.

При ларингоспазме нужно вытянуть язык и раздражать его корень и зев пальцем. В случае необходимости провести искусственное ды­хание.

В течение 8—12 ч голодная диета и обильное питье.

Рекомендовать родителям наладить правильное и полноценное питание. Посоветовать кислые молочные смеси и ранний прикорм ово­щами. Пища должна быть богатой витаминами и солями (особенно кальциевыми). Назначить рыбий жир по 2—3 чайные ложки ежедневно (ребенку 3—6 месяцев). Содержащие витамин Д препараты следует давать в таком количестве, чтобы в суточной дозе их было не менее 5000 МЕ.

Эклампсия. Клиника. Судороги обычно проявляются на фоне невро­патии, отеков, артериальной гипертензии, головной боли и тошноты. Однако они могут развиться и внезапно. Вначале наблюдаются непроиз­вольные сокращения мимической мускулатуры и глазодвигательных мышц, затем тонические судороги мышц шеи, туловища и конечностей. Возникает опистотонус. Кожные покровы лица и слизистые становятся цианотичными. Зрачки расширяются и не реагируют на свет. Дыхание временно прекращается. Такое состояние длится несколько секунд. За­тем тонические судороги сменяются клоническими судорогами мышц лица, шеи, туловища и конечностей. Возможны судороги диафрагмы. По мере стихания судорог цианоз становится менее выраженным, и припадок прекращается. Бывают повторные припадки.

После окончания судорожного припадка развивается типичная экламптическая кома, тяжесть которой зависит от выраженности ин­токсикации.

Исход судорожной формы эклампсии зависит от количества и частоты припадков, от своевременности и правильности проводимого лечения.

Оказание помощи. Создают максимальный покой. Вводят внутри­мышечно 10—15 мл 25 % раствора магния сульфата, а ректально 30—40 мл 4 % раствора хлоралгидрата. То и другое можно повторить через 5—6 ч. Внутривенно вводят 20—40 мл 40 % раствора глюкозы и 10 мл 10 % раствора кальция хлорида и внутримышечно 10 мл 10 % раст­вора кальция глюконата. Если судороги продолжаются, показано внутримышечное введение 10 мл 10 % раствора гексенала. При возмож­ности и необходимости дают ингаляционный наркоз (закись азота, эфир).

Диета должна быть бессолевой. Надо ограничить прием жидкости до двух стаканов в день.

Больные должны быть обеспечены наблюдением медицинского персонала и консультацией врача-акушера, которому надлежит решать вопросы, связанные с беременностью, ведением родов и последующим лечением.

Уремия. Клиника. Судороги при уремии характеризуются тони­ческими судорожными сокращениями мышц рук и ног, распространен-ными'миоклониями в различных частях туловища и конечностей, а иногда фибриллярными (сокращения отдельных мышечных волокон) или фасци-кулярными (сокращения пучков мышечных волокон) подергиваниями. Возможны эпилептиформные судороги и даже эпилептический статус.

В межприпадочном периоде отмечаются повышение механической мышечной возбудимости, периостальных и сухожильных рефлексов, расширение рефлексогенных зон, появление патологических рефлексов (Бабинского, Россолимо и др.). Брюшные рефлексы снижаются или исчезают. Сознание расстраивается.

Уремические судороги возникают на фоне интоксикации азотистыми веществами, обусловленной заболеваниями почек (хронический нефрит, первично или вторично сморщенная почка, нефрозо-нефрит, кистозно перерожденная почка), которые вызывают азотемию и приводят к уре­мии (спутанность сознания, дезориентировка, оглушенность, сонли­вость, головные боли, рвота, брадикардия, двигательное беспокойство, расстройство зрения).

Оказание помощи. Внутривенно вводят 20—40 мл 40 %, а под­кожно 300—500 мл 5 % раствора глюкозы, подкожно или ректально 500—800 мл физиологического раствора. Из вены локтевого сгиба извлекают 100—300 мл крови, на область сосцевидного отростка можно поставить 4—6 пиявок. Промывают.желудок, делают сифонную клизму.

Чтобы уменьшить ацидоз, 5—10 раз в день дают по чайной ложке 2—3 % раствор натрия гидрокарбоната, делают клизму на 100—200 мл 5 % раствора соды или внутривенно вводят 50—100 мл 1 % раствора ее.

Для снижения внутричерепного давления полезно сделать люмбаль-ную пункцию и извлечь 10—20 мл спинномозговой жидкости. Если же при пункции давление окажется пониженным, то эндолюмбально сле­дует ввести 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Назна­чают дегидратирующую терапию (глицерин, фуросемид или др.).

При возбуждении больного следует обернуть его влажной просты­ней: ввести в клизме хлоралгидрат (30—40 мл 3—4 % раствора). В случае упорной рвоты необходимо подкожно ввести 0,5—1 мл 0,1 раст­вора атропина, внутривенно 10—15 мл 10 % раствора кальция хло­рида. Все это будет снижать выраженность интоксикации и тем самым вероятность повторного появления судорожных припадков, для купиро­вания которых можно воспользоваться внутривенным или внутримы­шечным введением 5—8 мл 10 % раствора гексенала, а в случае необхо­димости арсеналом противосудорожных средств (см. Эпилепсия).

Столбняк. Клиника. Столбняк характеризуется тоническими судо­рогами жевательных мышц (тризм), затрудняющими или делающими невозможным открывание рта. Затем судорожные сокращения распространяются на мышцы лица, затылка, живота и спины. Лоб наморщен, рот растянут в ширину, на лице гримаса улыбки и плаксивости (сардо­ническая улыбка). Голова запрокинута назад. Опистотонус. Менее выра­жены тонические судороги в мышцах рук и ног. При этом мышцы стоп и кистей обычно свободные.

Тонические судороги могут чередоваться с клоническими. В таких случаях лицо больного становится синюшным, кожа покрывается круп­ными каплями пота, в глазах выражение ужаса. Приступы судорог возникают -либо спонтанно, либо в связи с воздействием малейших внешних раздражителей (звук, свет и др.).

Температура тела обычно не изменяется или бывает субфеб-рильной, хотя в тяжелых случаях может достигать 40—41 °С.

Сухожильные и периостальные рефлексы повышены, а чувствитель­ность не нарушена.

При молниеносной форме столбняка наблюдаются общие судоро­ги, следующие одна за другой. Быстро нарастает падение сердечной деятельности. Больные могут погибнуть в течение 1—2 дней, если им не оказать эффективную помощь. В случае хронической формы ригидность мышц развивается медленно. Общих судорог обычно не бывает. Болезнь длится неделями, месяцами и заканчивается выздоровлением.

Оказание помощи. Немедленно внутримышечно, по Безредки, ввести 50000—100000 АЕ, а эндолюмбально 15000 АЕ противостолбнячной сыворотки. Эндолюмбальные инъкции делают через день, внутримышеч­ные — ежедневно раз в сутки в течение трех дней. Чтобы уменьшить вы­раженность судорог и предупредить их возникновение, внутримышечно вводят 5—10 мл 25 % раствора магния сульфата. Хорошо действует хлоралгидрат в клизме (40—50 мл 4 % раствора 2—3 раза в сутки). Весьма эффективен седуксен, который вводят внутримышечно, внутри­венно медленно (2 мл 0,5 % раствора 3 раза в сутки). Менее эффективны гексенал и тиопентал-натрия, вводимые внутримышечно. С этой же целью можно использовать оксибутират натрия (внутривенно, струйно медленно 1—2 мл в 1 мин до 10 мл 20% водного раствора).

Благотворно влияют теплые ванны, хотя принимать их трудно из-за особенностей заболевания.

Больных следует направлять в больницу. Там им будет оказана необходимая помощь, включая наркоз, введены мышечные релаксаиты, налажено управляемое дыхание.

Бешенство. Клиника. Бешенство — острая инфекционная болезнь, передающаяся человеку через укус или ослюнение больными животны­ми. Характеризуется поражением ЦНС, проявляющимся двигательным возбуждением, судорогами дыхательной и глотательной мускулатуры и развитием параличей в терминальной стадии болезни. Резкое повы­шение рефлекторной возбудимости вызывает развитие общих судорог под влиянием ветерка или сквозняка. По мере ухудшения состояния речь больного становится многословной, бессвязной и отрывистой. На­растает возбуждение. Приступы судорог становятся чаще и сильнее. Усиливается слюнотечение. Возникают бред и галлюцинации, развива­ются параличи конечностей (пара-, гемиплегии). Изредка в таких слу­чаях еще могут быть судороги.

Припадкам судорог при бешенстве предшествует изменение на­строения больного, беспокойный сон, иногда галлюцинации и диспеп-тические расстройства (отсутствие аппетита, запоры). Затем повышается температура, возникают общая гиперестезия, психомоторное возбужде­ние, ощущение недостатка воздуха.

Оказание помощи. Следует немедленно госпитализировать боль­ного и по_местить в отдельную палату, где нет сквозняков, яркого света, блестящих предметов, обеспечить полную тишину. Чтобы умень­шить выраженность судорог, ввести внутривенно или внутримышечно седуксен, гексенал или тиопентал-натрия. Обязательно ввести антираби-ческий гамма-глобулин (детям в возрасте до 2 лет 6000 МЕ, затем на каждый год до 12 лет добавлять по 500 МЕ в течение дня, можно в два приема).

Если больной возбужден, показано подкожно или внутримышечно ввести 1 мл 0,5 % раствора френолона, седуксена, гексенала или тиопен­тал-натрия. При резком возбуждении и недостаточной эффективности успокаивающих средств больного необходимо уложить под сетку, проч­но прикрепленную к кровати. Обслуживающий персонал должен быть внимателен и аккуратен, чтобы избежать возможных укусов, а также загрязнения слюной больного кожи или слизистой.

Синдром Морганьи — Адамса — Стокса. Клиника. Синдром харак­теризуется выраженной брадикардией (число ударов сердца 30—20—10 в минуту), бледностью кожных покровов, расстройством сознания, редкими эпилептиформными припадками, возможностью возникновения эпилептического статуса. Синдром наблюдается при атриовентрикуляр-ной блокаде под влиянием физического или психического напряжения. Появление судорог обусловно ишемией головного мозга.

В случае благоприятного исхода количество сокращений желудоч­ков сердца нарастает, кожные покровы розовеют, судороги прекраща­ются, сознание восстанавливается.

Оказание помощи. Внутривенно струйно вводят 0,3—0,5 мл 1 % раствора адреналина, делают непрямой массаж сердца, искусственное дыхание.

Ларингоспазм. Клиника. Ларингоспззм возникает внезапно, сопро­вождаясь криком или свистом при вдыхании в связи с резким сужением голосовой щели и затруднением вдоха. Расстраивается дыхание, воз­никает удушье, кожа лица становится бледной или цианотичной.. Спустя 1—3 мин ларингоспазм прекращается, дыхание восстанавли­вается, цианоз исчезает. Однако возможно повторение спазма, чему спо­собствуют охлаждение, резкое освещение, волнение. Ларингоспазм может возникнуть при обострении хронических воспалительных про­цессов в носоглотке или гортани (хронический фарингит), легких (бронхит, трахеит), плевре, кишечнике и других заболеваниях. Он напоминает бронхиальную астму, но отличается от нее тем, что при нем затруднен вдох, а не выдох.

В тяжелых случаях ларингоспазма возможны бледность лица, потливость, общая слабость, головная боль, расстройства сознания, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

Оказание помощи. Внутрь принимают атропин (0,0005 г) с папаве­рином (0,02 г); раствор кальция хлорида (10 % по столовой ложке 2—3 раза в день) с бромом (2—3 % раствор натрия бромида). Если понижена функция паращитовидных желез, необходимо внутримышечно ввести паратиреоидин (1—2 мл). Легкий приступ ларингоспазма можно оборвать обрызгиванием лица холодной водой или похлопыванием по обнаженной спине холодным влажным полотенцем.

Полезны полоскание глотки раствором анестезина (0,3 г на стакан теплой воды) и прием отхаркивающих (раствора корня ипекакуаны или нашатырно-анисовых капель).

Во время приступа не следует давать лекарства внутрь, чтобы избе­жать попадания их в гортань.

Истерия. Клиника. Истерические судороги крайне разнообразны по проявлению и продолжительности. В одних случаях припадки тони­ческих и клонических судорог в известной мере напоминают большой судорожный припадок при эпилепсии, что подчас может ввести в заблуж­дение недостаточно опытного врача.

Истерические припадки, как правило, провоцируются психотрав-мирующей ситуацией (ссора, неприятное известие и т. п.). Больной предчувствует появление припадка неприятным ощущением в горле (чувство комка), в области сердца, иногда ощущением нехватки воздуха и сердцебиением. Возможен плач. Затем возникают тонико-клонические судороги. У некоторых больных наблюдается дрожание всего тела, не­редко опистотонус. Кожа лица и видимые слизистые гиперемированы или бледные. Глаза плотно закрыты. При попытке открыть их отмечается активное сопротивление. Зрачки хорошо реагируют на свет. Сознание обычно сохранено, хотя в некоторых случаях оно может быть изменено (сужено) и даже утрачено. Во время припадка отдельные больные плачут, кричат, рвут на себе одежду,

Продолжительность припадка исчисляется минутами, иногда часами. Непроизвольного мочеиспускания, прикуса языка и постприпадочного сопорозного состояния не бывает. Возможны прикусы губ.

Бывают также малые истерические припадки, протекающие без судорог: плач, царапание груди и живота, двигательное беспокой­ство, выкрики и др.

Оказание помощи. Больного следует уложить на что-либо мягкое, расстегнуть пуговицы. Не создавать вокруг суеты и паники. Удалить посторонних людей, а присутствующим предложить вести себя так, чтобы больной понял, что ничего страшного и опасного с ним не происходит и все должно закончиться благополучно. Иногда можно дать больному пощечину.

Желательно в присутствии больного достаточно громко и убеди­тельно указать на функциональную природу заболевания, отметив его безопасность и преходящий характер.

Внутрь надо дать таблетку седуксена или тазепама, настойку ва­лерианы, 2—3 % раствор калия бромида или микстуру Бехтерева по 1 столовой ложке 3 раза в день. Назначают снотворное (фенобарбитал 0,1 г; барбитал-натрия 0,3—0,5 г и др.).

ПСИХОМОТОРНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ

Клиника. Психомоторное возбуждение наблюдается при различных заболеваниях головного мозга и его оболочек: менингитах, энцефалитах, субарахноидальных кровоизлияниях, черепно-мозговых травмах, инток­сикациях, эпилепсии, маниакальных состояниях и др.

Больные проявляют двигательное беспокойство, стремятся куда-то бежать или вставать с постели, совершают бесцельные движения ру­ками и ногами, оказывают сопротивление при осмотре, сбрасывают одежду и т. д. Нередко двигательное возбуждение сопровождается изменениями речевой продукции: речь бессвязная, бормотание, стоны, выкрикивание отдельных слов или фраз и т. д.

Оказание помощи. Больного необходимо оградить от ушибов. Кисти рук фиксируют к кровати, или на кровать натягивают сетку. Вводят успокаивающие средства: седуксен (2 мл 0,5 % раствора в 20 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно), аминазин (5 мл 2,5 % с 5 мл 0,5 % раствора новокаина внутримышечно или на глюкозе или изото­ническом растворе натрия хлорида внутривенно в зависимости от со­стояния больного), барбитал-натрий (5 мл 10 % раствора внутримы­шечно или 40 мл 2 % раствора в клизме). Если больной может прини­мать лекарства внутрь, назначают аминазин (0,025 г), седуксен (0,005 г), фенобарбитал (0,05).

 

Синкопальные состояния.

Клиника. Кратковременные пароксизмаль-"ные расстройства сознания (обмороки) сопровождаются нарушением витальных функций. Основа этих нарушений — острые расстройства церебрального метаболизма вследствие гипоксии или появления условий, затрудняющих утилизацию кислорода, что преимущественно наблюда­ется при ишемии мозга.

В основе патогенеза синкопальных состояний лежат неврогенные факторы (эмоциональный стресс, боль, патологические условнорефлек-торные реакции, безусловные вегетативно-сосудистые рефлексы, острая дисциркуляторная гипоксия и др.), соматогенные (нарушения сердечного ритма, ослабление сократительной способности миокарда, падение то­нуса периферических вен и артерий, анемия, гипогликемия, легочная гипоксия, гипокапния и др.), при экстремальных воздействиях (гипок-сические, интоксикационные, медикаментозные, гипербарические и др.), а также никтурические и кашлевые.

В клинике синкопальных состояний выделяют три фазы: пред­вестников, разгара и восстановительную. Степень выраженности и про­должительности фаз зависит от патогенеза синкопальных состояний. Обморок развивается через 20 с — 1,5 мин после провоцирующей ситуа­ции. У больного развивается ощущение дискомфорта, общей слабости, тошноты, головокружения, к которым присоединяются неприятные ощу­щения в области живота, сердца. Появляются шум или звон в ушах, снижение остроты зрения, чувство «уплывания земли из-под ног», кож­ные покровы бледнеют. Изменяется частота пульса, чаще наблюдается тахикардия, реже — брадикардия, дыхательная аритмия, диффузный гипергидроз, нарушается координация движений, снижается мышечный тонус.

Фаза предвестников составляет 15—40 с, иногда 1,5—2 мин. Если в этот период больные успевают лечь или присесть, опустив голову, можно избежать развития синкопального состояния. Остается состояние оглу-шенности, общей слабости, тошноты. Клинический вариант предсинко-пальной фазы иногда именуют липотимией.

Если обморок продолжает развиваться, нарастает чувство диском­форта, усиливаются тошнота, шум в ушах, появляются потемнение в глазах, слабость, чувство жара в теле, кожные покровы бледнеют, мышечный тонус резко снижается, больные, медленно оседая, падают, теряя сознание. Глубина расстройства сознания варьирует от легкого помрачения на несколько секунд до потери на несколько минут.

Во время утраты сознания больной неподвижен, бледен, глаза закрыты, зрачковые реакции на свет вялые, пульс слабый, редкий, артериальное давление понижено (90/50 мм рт. ст.), дыхание поверх­ностное, мышечная гипотония. Бывают похолодания конечностей, капли пота на лице, расширение зрачков. При глубоком синкопе могут иногда наблюдаться кратковременные судорожные подергивания, чаще тонические, бывают непроизвольное мочеиспускание и реже дефекация.

В сознание больной приходит быстро и сразу, правильно ориен­тируясь в предшествующем и случившемся, помня обстоятельства развития и субъективные ощущения.

Восстановительная фаза длится от нескольких минут до нескольких часов, больные испытывают вялость, слабость, головную боль, неприят­ные ощущения в области сердца и живота. Наблюдаются бледность кож­ных покровов, гипергидроз, артериальная гипотензия. Предсинкопаль' ная фаза обморока, в которой отражаются основные особенности его патогенеза, является наиболее важной для классификации синко-пальных состояний.

Основные формы синкопальных состояний следующие.

Эмоциогенные синкопальные состояния характеризуются латент­ным периодом, длящимся от 30 с до 1,5—2 мин, протекают с выражен­ными эмоциональными реакциями и вегетативно-сосудистыми проявле­ниями (общая слабость, бледность кожных покровов, сухость во рту, неприятные ощущения в области сердца, диффузная мышечная гипото­ния, задержка дыхания, тремор губ, век, пальцев рук), иногда возни­кает общая эмоциональная напряженность со ступором.

Для ирритативного синокаротидного обморока характерно уреже-ние частоты сердечных сокращений до 40—30' в 1 мин; бывает и выражен­ная тахикардия с периферическим вазодепрессорным эффектом. Иногда наблюдаются сенсорные, вестибулосоматические и вестибуловегетатив-ные расстройства (системные головокружения, нарушение равновесия, мышечная гипотония, тахикардия или брадикардия, побледнение или гиперемия кожных покровов, гипергидроз, учащенное или поверхност­ное дыхание, тошнота, рвота и др:).

Синкопальным состояниям, обусловленным приступообразно возни­кающей вертебрально-базилярной недостаточностью при шейном остео­хондрозе, свойственно быстрое возникновение обморока при резком повороте головы в сторону, при сгибании и разгибании ее. Появляются головокружение, боли в затылочной области, общая слабость, дис­комфорт, резко снижается мышечный тонус. В отличие от атонических абсансов при эпилепсии отсутствует эпилептическая активность на ЭЭГ, амнестические нарушения; пульс и АД при этом не изменяются.

У больных с кардиогенными обмороками предсинкопальная фаза длится до 1 мин, возникают боль, бради- или тахикардия, чувство жара в голове. Падая без предвестников, они получают травмы, появ­ляются бледность кожных покровов, частое поверхностное дыхание. Приступы имеют тенденцию повторяться несколько раз при попытке встать после первого обморока.

Вазодепрессорные синкопальные состояния бывают при коллап-тоидных состояниях, гипотонических кризах, аллергических реакциях.

При гипохромных анемиях наблюдается кратковременное и неглу­бокое расстройство сознания (3—5 с), развивающееся на фоне резкого снижения гемоглобина и эритроцитов крови.

Гипогликемические синкопальные состояния связаны с алиментар-ной недостаточностью или введением инсулина и характеризуются ощущением острого голода, резкой слабостью, быстрой утомляемостью, чувством внутренней дрожи, обильным гипергидрозом и т. д.

Респираторные синкопальные состояния связаны с гипервентиля­цией, бывают на фоне тахипноэ, головокружения и снижения наполнения пульса.

Кашлевые синкопальные состояния (беттолепсия) развиваются во время кашля, характеризуются быстрым снижением мышечного тонуса и падением больного, цианотичным цветом кожи лица.-

Никтурические синкопальные состояния обусловлены ортостатиче-ской сосудистой гипотонией на фоне парасимпатикотонии, а возникают при вставании в ночное время и натуживании при мочеиспускании в вертикальном положении.

При интоксикационных синкопальных состояниях продолжитель­ность, глубина расстройства сознания зависят от вида, количества и избирательности действия токсического вещества, попавшего в организм, избирательно действующего на нервную, сердечно-сосудистую, дыхатель­ную и другие системы.

Оказание помощи. В отличие от эпиприпадков синкопальные со­стояния проходят самостоятельно. Неотложная помощь при синко­пальных состояниях должна быть в первую очередь направлена на быстрое улучшение кровоснабжения и оксигенации головного мозга. Больного переводят в горизонтальное положение, обеспечивают доступ свежего воздуха, освобождение от стесняющей одежды, вдыхание паров нашатырного спирта. При более глубоком расстройстве созна­ния опускают голову и верхнюю часть туловища, приподнимая ноги, внутримышечно вводят 2 мл кордиамина, 1 мл 20 % раствора кофе­ина.

Тяжелые синкопальные состояния являются основанием для по­мещения больного в стационар интенсивной терапии и реанимации для исключения, в первую очередь, ургентной церебральной и соматиче­ской патологии.

Надо обязательно помнить, что неотложную помощь при синко­пальных состояниях следует оказывать с учетом патогенеза развития этих состояний. Так, гипогликемические состояния требуют немедлен­ного введения глюкозы; кардиогенные — антиаритмической терапии; вазодепрессорные — инъекций адреналина, мезатона, эфедрина; анеми­ческие — переливания крови; гипоксические — вдыхания кислорода; интоксикационные — дезинтоксикационных мероприятий с промыванием желудка, введением противоядий, форсированным диурезом и т. д.

 

Расстройства сознания. Клиника. Делирий характеризуется возник­новением резкого помрачения сознания с грубой дезориентировкой в окружающей среде и собственной личности. Присущи тревога, страх, двигательное возбуждение, иногда агрессивные тенденции, зрительные или слуховые галлюцинации, яркие бредовые переживания с после­дующей амнезией.

Наиболее частой формой делирия является белая горячка, которая обычно развивается в состоянии абстиненции, после длительного за­поя. У таких больных повышено артериальное давление, наблюда­ются тахикардия и судорожные припадки.

Делирий может быть и при диабете, уремии, а также других инток­сикациях и инфекционных заболеваниях.

Онероидное состояние — отрывочное сочетание отражения реально существующей вокруг больного обстановки и обильных ярких фантасти­ческих переживаний. Нередко больной не может отличить сновидения от действительности.

Аменция характеризуется дезорганизацией интеллектуальных про­цессов. Такие больные, воспринимая отдельные предметы, не могут правильно оценить окружающий мир в целом. Суетливость, двигатель­ное беспокойство чередуются с вялостью и безразличием.

Сумеречные расстройства сознания проявляются остро возника­ющей дезориентировкой, устрашающими галлюцинациями, злобой, агрессией, страхом и возбуждением. Расстраивается осознание окружа­ющего и собственных действий. Возникает наклонность к разрушитель­ным действиям и жестоким поступкам. Существует полная амнезия на события, происшедшие в момент сумеречного состояния.

Оказание помощи. Назначают седативные препараты, нейролептики и психолептики. Изолируют больного и направляют его в невроло­гическое, психиатрическое или инфекционное отделение, что зависит от характера основного заболевания.

Травматический шок. Клиника. Травматический шок — реактивное, тяжелое общее состояние организма, развивающееся вскоре после трав­мы и обусловленное резким нарушением нервной регуляции жизненных процессов. Возникают расстройства гемодинамики, дыхания, обмена веществ, развиваются кислородное голодание тканей и крови, ацидоз, ацетонурия, повышаются остаточный азот крови, лейкоцитоз, понижа­ется температура тела, уменьшается мочеотделение.

Весь симптомокомплекс травматического шока связан с измене­нием гемодинамики (капилляропатией) и аноксией (падением АД, ацидозом, токсемией и др.). В короткой эректильной фазе преобладают явления возбуждения (пострадавший чрезмерно подвижен, многосло­вен, АД повышено, пульс учащен). В торпидной фазе пострадавший не всегда теряет сознание, но апатичен, лежит спокойно и безразличен к окружающему. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, с цйано-тичным оттенком. Снижены сухожильные и периостальные рефлексы, АД и температура тела. Пульс слабого наполнения, определяется тахикардия. Отмечаются признаки перевозбуждения симпатического от­дела нервной системы под действием боли, холода, страха: широкие зрачки, профузный пот, бледность кожи, гипергликемия и др.

Оказание помощи. При явлениях клинической смерти применяют искусственное дыхание, непрямой массаж сердца, внутриартериальное или внутривенное струйное переливание крови и кровезаменителей, реополиглюкина. Инъекции растворов: норадреналина (0,2 %), мезато-на (1 %) по 1 мл подкожно, строфантина (0,05 %) по 0,25 мл в 20 мл 40 % раствора глюкозы 4 раза в сутки, кальция хлорида (10 %) 10 мл внутривенно, гидрокортизон — 100—120 мг внутривенно. Вводят раство­ры аналгезирующих средств — промедола (1 %), фентанила (0,005 %) по 2 мл, а также пипольфена (2,5 %) 1 мл внутривенно, выполняют новокаиновые блокады (проводниковые, вагосимпатические, паране-фральные и др.), ингаляции закиси азота в отношении 1: 1 или 1: 2. Внутривенно вливают 4 % раствор натрия гидрокарбоната от 150 до 500 мл, противошоковые жидкости, прессорные амины (осторожно!), трентал, ангиотензинамид из расчета 5—20 мкг/мин капельно. Осу­ществляют инъекции литических смесей (промедол, анальгин и ди­медрол в различных сочетаниях) или дроперидола (0,25 % раствора 2 мл) в сочетании с фентанилом (0,005 % раствор) по 2 мл внутримы­шечно. Дополнительно можно использовать следующую смесь: 100 мл 40 % раствора глюкозы, 10 ЕД инсулина, 10 мг кокарбоксилазы, 0,5 мл 0,06 % раствора коргликона, 6 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты. Из кровезаменителей достаточно эффективны реоглюман, ге-модез (полидез, энтеродез, рондекс). Нельзя начинать лечение с введе­ния низкомолекулярных растворов (изотонических, глюкозы, кровеза­менителей), наркотических веществ (угнетают дыхательный центр), применения эфирного наркоза. Целесообразно с каждыми 500 мл крови вводить 10 мл кальция глюконата с 200 мл 5 % раствора глюкозы, до 2,5 г калия хлорида с 2 г сухой глюкозы, 1 ЕД инсулина, 90—180 мг преднизолона.

Коллапс.

Клиника. Коллапс — острая сосудистая недостаточность, сопровождающаяся артериальной гипотензией, обусловленной наруше­нием регуляции сосудистого тонуса и парезом периферических капил­ляров. Относительная гиповолемия, связанная с расширением артериол, приводит к скоплению крови в депо, замедлению скорости мозгового кровотока, уменьшению количества циркулирующей крови в орга­низме, что ведет к острой цереброваскулярной недостаточности.

Бывает при острых инфекционных болезнях (гриппе, пневмонии, сепсисе и др.), интоксикациях, аллергических реакциях, нерациональном приеме гипотензивных средств, глубоком наркозе и т. д.

Характеризуется бледностью кожи и слизистых оболочек, холод­ным потом, заостренными чертами лица, частым пульсом, но малого наполнения, поверхностным учащенным дыханием. Язык сухой, голос слабый, адинамия, вялость, отсутствие интереса к окружающему, жажда, понижение температуры тела, снижение диастолического дав­ления по отношению к систолическому.

Оказание помощи. При коллапсе больному придают горизон­тальное.положение, назначают 1 мл кордиамина внутримышечно, 1 мл 1 % раствора мезатона, 2—4 мл 20 % раствора камфоры под­кожно, внутривенно капельно 1 мл 0,2 % раствора норадреналина гидротартрата в 500 мл 5 % раствора глюкозы.

Коматозные состояния.

Клиника. По сравнению с обмороком кома­тозное состояние характеризуется более глубоким и продолжительным расстройством сознания. Основным признаком всех коматозных состоя­ний является тяжелое расстройство сознания. Больной не отвечает на вопросы, не реагирует на окрик и болевое раздражение.

Постоянные симптомы коматозных состояний — расстройства дыха­ния и сердечно-сосудистой деятельности. Дыхание может быть уча­щенным, аритмичным, редким и т. п. Своеобразие изменений дыхания в некоторых случаях позволяет сделать предположение об этиологии комы. Так, дыхание с редким глубоким вдохом и коротким выдохом (дыхание Куссмауля) присуще диабетической коме, аритмичное (по глубине и частоте) дыхание (Чейна—Стокса) — коматозным состоя­ниям, обусловленным поражением ствола головного мозга.

Изменения сердечно-сосудистой деятельности зависят от осо­бенностей коматозного состояния. Так, брадикардия бывает при апо-плектической, экламптической, алкогольной комах и др. Наоборот, тахикардия более типична для менингетической, энцефалитической, диабетической, тиреотоксической и других ком.

Характерно угнетение нервной деятельности. Закрытые глаза, нередко плавающие движения глазных яблок, нистагм. Зрачки узкие или широкие, не реагируют на свет. Корнеальыые, кожные и сухожиль­ные рефлексы снижены или не вызываются, глотание нарушено. Отме­чается непроизвольное мочеиспускание. Дифференциальная диагностика коматозных состояний приведена в Приложении.

Оказание помощи. В значительной степени зависит от своеобразия комы и ее этиологии. В связи с этим прежде всего необходимо уточнить причину возникновения комы и тяжесть состояния больного.

Апоплсктическая кома.

Клиника. Клинические проявления и оказание помощи при острых нарушениях мозгового кровообращения зависят от харак­тера инсульта.

При геморрагическом инсульте кома развивается остро. Чаще всего на высоте эмоционального или физического напряжения больной внезапно теряет сознание и падает. Кожные покровы лица багрово-красные, дыхание громкое, хрипящее. Пульс напряженный. Рот полуоткрыт. Часто возникает рвота. Щека «парусит» на стороне паралича. Глазные яблоки отклонены в сторону, кверху и нередко «плавают». Зрачки сужены, иногда неравномерны. Реакция их на свет отсутствует. Возможны гемипарез или гемиплегия. Мышечный тонус, как правило, снижен. Сухожильные и надкостничные рефлексы понижены или не вызываются. Появляются патологические стопные рефлексы. Иногда наблю­даются оболочечные симптомы. Функция тазовых органов расстраивается. Давление ликвора может быть повышено, в ликворе определяется примесь крови. Пульс напряженный. Артериальное давление повышено, реже оно нормальное.

Оказание помощи. Назначают гемостатические средства: аминокапроновую кислоту — 12—18 г в 400 мл 5 % водного раствора глюкозы или в изотониче­ском растворе натрия хлорида внутривенно капельно со скоростью 30— 40 кап/мин в течение 10 дней; гемофобин — внутрь по 1 столовой ложке 2—3 раза в сутки.

Больным с высоким артериальным давлением, напряженным пульсом, багрово-красной окраской кожи лица следует сделать кровопускание (извлечь 100—300 мл крови из локтевой вены), на голову положить пузырь со льдом, а еще лучше — обложить голову больного пузырями со льдом и держать их в течение нескольких часов (в случае необходимости — несколько дней с пе­рерывами на 1—2 часа); поставить горчичники на заднюю поверхность шеи. Назначают викасол, кальция глюконат.

Чтобы понизить артериальное давление, используют дибазол, папаверин; внутривенно капельно вводят литическую смесь следующего состава: аминазнн: 2,5 % — 2 мл, димедрол 1 % — 2 мл, промедол 2 % — 1 мл, новокаин 0,5% — 50 мл, глюкоза 10 % — 30 мл. Во избежание коллапса строго контролируют уровень артериального давления.

Назначают дегидратирующие средства: глицерин, лазикс (фуросемид), новурит или маннит. Фуросемид можно ввести внутримышечно, внутривенно

2 мл 1 % раствора через день, в тяжелых случаях — до 2 раз в сутки, вводят •маннит (10—20 % раствор, приготовленный на дистиллированной воде или изотоническом растворе натрия хлорида из расчета 1,0—1,5 г/кг массы тела).

При ишемическом инсульте апоплектическая кома может развиваться постепенно. Часто наблюдаются предвестники в виде недомогания, голово­кружения, головной боли, парестезии, преходящей слабости в конечностях, затруднений речи, развиваются парезы или параличи конечностей. Сознание утрачивается постепенно в течение нескольких часов или суток. Лицо больного бледное, пульс мягкий, аритмичный, дыхание не изменено или несколько учащено.

Оказание помощи. Больного надо уложить так, чтобы голова была чуть выше туловища. Назначают эуфиллин 5—10 мл 2,4 % раствора внутривенно на 10 мл 40 % раствора глюкозы или 1 мл 24 % раствора внутримышечно, папаверин 1—2 мл 1—2 % раствора, но-шпу 2—4 мл 2 % раствора или никошпан по 2 мл внутривенно или внутримышечно, кордиамин 1 мл подкожно. При высоком протромбиновом индексе (норма 70—90 %) применяют антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого (дикумарин, пелентан, фенилин и др.) действия, ферментные препараты стрептолиаза (стрептолиназа) — внутривенно 100 000—250 000 ЕД, которую растворяют в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % растворе глюкозы и вводят со скоростью 15—30 кап/мин. Используют фибринолизин (растворяют в изотоническом растворе натрия хлорида из расчета 100—160 ЕД препарата в 1 мл). К раствору фибринолизина добавляют гепарин из расчета 10 000 ЕД на каждые 20 000 ЕД фибринолизина и смесь вводят в вену с начальной скоростью 10—15 кап/мин. Суточная доза фибринолизина равна 20000—40000 ЕД, продолжительность введения 3—4 ч (5000—8000 ЕД/ч).

Для коррекции реологических свойств крови используют реополиглюкин (внутривенно капельно по 400—500 мл в течение 30—40 мин).

Чтобы усилить перфузионное давление и увеличить объем церебрального кровотока, применяют кавинтон внутривенно капельно по 2 мл 0,5 % раствора в 500—1000 мл изотонического раствора натрия хлорида 3 раза в сутки. По­лезны также пентоксифиллин (трентал), дипиридамол (курантил), последний вводят внутримышечно или внутривенно медленно (2 мл 0,5 % раствора).

Диабетическая кома. Клиника. Диабетическая кома развивается при нелеченном сахарном диабете или в связи с перерывами в его лечении и избы­точном употреблении углеводов. Иногда коматозное состояние возникает при сахарном диабете в связи с тяжелой психической или физической травмой, операцией или родами, развиваясь постепенно в течение 1—2 суток.

Первыми предвестниками комы являются слабость, ощущение усталости, сонливость, головная боль, головокружение, звон в ушах, тошнота, снижение аппетита, жажда, полиурия, боли в животе. Кожа сухая, шелушащаяся, с расчесами на груди, животе, кистях. Губы сухие с трещинами. Определяется запах ацетона (гнилых яблок) в выдыхаемом воздухе.

Если не соблюдается пищевой режим и не проводится лечение, то общая слабость нарастает, артериальное давление понижается, пульс учащается, появляется рвота содержимым с запахом ацетона, сознание постепенно уга­сает и прекоматозное состояние переходит в кому. Больной не реагирует ни на какие раздражители, кожа сухая, холодная и дряблая, язык сухой, дыхание шумное, редкое. (10—12 дыханий в минуту) и глубокое с удлиненным вдохом и коротким выдохом (большое дыхание Куссмауля). Аускультативно прослу­шивается шум трения плевры. Глазные яблоки мягкие, зрачки узкие, реакция их на свет вялая или отсутствует. Корнеальные, кожные, сухожильные и надкостничные рефлексы отсутствуют, возможны симптом Кернига и судороги.

В крови увеличивается содержание глюкозы, кетоновых тел, снижается содержание калия, натрия, хлоридов, уровень остаточного азота повышается до 17—30 ммоль/л. Вследствие ацидоза резервная щелочность крови умень­шается до 9—15 ммоль/л, рН крови — до 7,3—6,8. Нарастает лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинофилия. Высокий удельный вес мочи, глюкозурия (до 500 ммоль/л), кетонурия (680000—1700000 ммоль/л), гиперазотурия (здо­ровый человек выделяет за сутки 400—600 ммоль/л мочевины; 0,7 г мочевой кис­лоты; 13,3 ммоль/л креатина; 58 ммоль/л аммиака и 3,8 ммоль/л гиппуровой кислоты). В осадке мочи появляются гиалиновые цилиндры. При тяжелой диабетической коме развивается олигурия или анурия.

Оказание помощи. Необходимо немедленно ввести простой инсулин в ко­личестве 100—200 ЕД (50—100 ЕД внутривенно в 20 мл 40 % раствора глюкозы и 50—100 ЕД подкожно). Одновременно капельно (внутривенно или подкож­но) вводят 1—2 л изотонического раствора натрия хлорида, содержащего 250 мл 5 % глюкозы и 250 мл 4 % раствора натрия гидрокарбоната. Если сознание не проясняется, а уровень глюкозы в крови не снижается, то через 1—2 ч следует повторить внутривенное введение инсулина. При быстром снижении уровня глюкозы в крови повторно ввести инсулин через 3—4 ч после первой инъекции, когда наступит максимальный эффект действия инсулина. При улучшении состояния больного и снижении уровня глюкозы в крови переходят на подкожные инъекции инсулина через каждые 3—4 ч. Если содер­жание глюкозы в крови снизилось до 200 мг%, дальнейшее введение инсулина надо делать очень осторожно, так как можно вызвать гипогликемию.

При гипогликемии в капельницу с изотоническим раствором добавляют калия хлорид из расчета 2—5 г в 1 л изотонического раствора натрия хлорида. Если больной в сознании, то 10 % раствор калия хлорида дают внутрь по десертной ложке каждые 1—2 ч. За время выведения больного из комы вводят от 3 до 12 г калия хлорида.

В случае неустраненной гипокалиемии у больных, несмотря на приближение уровня сахара в крови к норме, долго сохраняются адинамия и мышечная гипотония. В связи с этим могут развиться аритмия сердца, паралитическая непроходимость кишечника и другие осложнения. Если отсутствует калия хлорид, можно применять калия оротат или панангин.

При артериальной гипотензии необходимо вводить мезатон или норадре-налин.

Гипогликемическая кома.

Клиника. Гипогликемическая кома может воз­никнуть в случае передозировки инсулина при лечении сахарного диабета, а также при поражении поджелудочной железы (аденома, рак, гиперплазия) или межуточного мозга.

Гипогликемическое состояние развивается остро или постепенно. При медленном развитии гипогликемии появляется чувство голода, слабость, потливость, головная боль, головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия, затруднение дыхания, сонливость, зевота, чувство страха, паре­стезии, дрожание, преходящие клонические или тоникоклонические судороги. Иногда наблюдается психомоторное возбуждение.

Затем больной впадает в коматозное состояние. Кожные покровы блед­ные. Зрачки расширены, реакция их на свет отсутствует. Пульс частый, иногда аритмичный. Артериальное давление и температура тела понижены. Выявля­ется симптом Кернига. В тяжелых случаях сухожильные и надкостничные рефлексы повышены. Содержание глюкозы в крови понижено, в моче она отсутствует.

Оказание помощи. При начальных явлениях гипогликемии рекомендуется пить сладкий чай, сладкие сок или 10 % раствор глюкозы столовыми ложками. В случае развития коматозного состояния внутривенно струйно надо ввести 40—60 мл 40 % раствора глюкозы. Если этого недостаточно, внутривенно капельно вводят 5 % раствор глюкозы до восстановления сознания. При глубокой коме рекомендуется внутривенно или внутримышечно вводить 150— 200 мг гидрокортизона. Полезно также подкожное введение адреналина (1 мл 0,1 % раствора) или эфедрина хлорида (1 мл 5 % раствора). При плохих венах глюкозу следует вводить капельно подкожно или в виде клизмы (500 мл 5 % раствора). Чтобы улучшить сердечную деятельность, вводят кофеин, камфору и др.

Необходимо помнить, что при введении глюкозы содержание ее в крови нормализуется быстрее, чем восстанавливается утраченное сознание.

Печеночная кома.

Клиника. Печеночная кома развивается относительно медленно или остро при гепатитах, осложненных дистрофией или циррозом печени. Характерны предвестники в виде анорексии, ощущения горечи во рту, потери вкуса, головной боли, вялости, усталости, расстройства сна (сонливость днем и бессонница ночью), зуда кожи, болей в животе, повышенной крово­точивости слизистых, вследствие чего могут быть носовые, желудочные и кишечные кровотечения. Появляется или нарастает желтизна кожи и склер.

При медленном развитии комы симптомы нарушения функции печени нарастают в течение 1—2 недель и больной впадает в коматозное состояние. Часто наблюдаются психомоторное возбуждение, галлюцинации, эпилепти-формные припадки или судорожные подергивания отдельных мышц или мы­шечных групп.

Лицо осунувшееся. Кожа сухая, бледная и желтушная. Нередко пете-хиальные геморрагии на слизистых. Язык обложен. Изо рта характерный печеночный («земляной») запах. Рвота с примесью крови. Дыхание глубокое, прерывистое, иногда аритмичное. Пульс частый, аритмичный. Артериальная гипотензия. Живот вздут, болезненный при пальпации в правом подреберье. Зрачки широкие. Реакция их на свет вялая. Выявляются оболочечные симптомы. Мышечный тонус понижен или повышен. Сухожильные и надкостничные рефлексы вначале оживлены, а затем исчезают. Развиваются тонико-клони-ческие судороги или эпилептиформные припадки.

В кропи лейкоцитоз, повышена СОЭ, билирубинемия, гипогликемия, гипохолистеринемия, гипопротромбинемия. Количество остаточного азота, аминокислот и молочной кислоты, наоборот, увеличивается. Микрогематурия, альбуминурия. В осадке мочи цилиндры, окрашенные в желтый цвет.

Оказание помощи. Внутривенно вводят глюкозу (40—60 мл 40 % раствора) с аскорбиновой кислотой (3—5 мл 5 % раствора). При гипопротеинемии вводят плазму (150—200 мл) или эритроцитарную массу соответствующей группы крови. В случае нарушения водно-солевого баланса вводят соли калия или натрия. Следует назначить витамин В| (2—5 мл 5 % раствора), В|2 по 250—500 мкг, никотиновую кислоту (5—10 мл 5 % раствора), викасол (1—2 мл 1 % раствора) внутримышечно, кортикостероидные препараты, сердечные средства, назначают гемосорбцию, плазмоферез.