I этап лечения — остановка кровотечения.

Метод остановки кровотечения в ювенильном возрасте определяется общим состоянием больной, величиной крово-потери и анемизацией. При удовлетворительном состоянии наиболее часто применяется гормональный гемостаз: эстроген-гестагенные препараты (логест, фемоден, жанин, ярина и др.) в гемостатическом режиме (в 1-й день 3-5 таблеток с последую­щим постепенным снижением дозы до 1 таблетки в день с об­щей продолжительностью приема в течение 21 дня). Девочкам, поступившим в стационар в тяжелом состоянии и обильным кровотечением, постгеморрагической анемией (содержание НЬ < 70 г/л и падение гематокрита до 20 %), понижением АД и тахикардией, следует провести выскабливание слизистой оболочки матки с гистероскопическим контролем и предвари­тельной профилактикой разрыва девственной плевы (местное введение 64 ЕД лидазы с 0,25 % раствором новокаина). Выскаб­ливание проводится с письменного согласия родителей, близ­ких родственников или опекунов.

Остановка маточных кровотечений у женщин репродуктив­ного и климактерического возраста проводится с помощью вы-

Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания 345

скабливания эндометрия с его последующим гистологическим исследованием.

Используют также утеротонические средства: холод на низ живота, окситоцин, настойка водяного перца, отвар крапивы. Антианемическая терапия: переливание крови и эритроцитар-ной массы, плазмы, применение препаратов железа (ферковен, ферроплекс, тардиферрон, ферум-лек). Инфузионная терапия для улучшения реологических свойств крови и нормализации водно-электролитного баланса: стабизол, рефортан, реополиг-люкин, желатиноль, солевые изотонические растворы, 5—10 % растворы глюкозы.

Гемостатики: 10 % раствор кальция глюконата по 10 мл в/в или в табл. по 0,5 г 3—4 раз/сут.; 5 % раствор эпсилон-ами-нокапроновой кислоты по 100 мл в/в или по 2—3 г в порошках 3 раз/сут.; 1 % раствор викасола по 3 мл в/м в течение 3-х дней; дицинон по 250 мг 3 раз/сут.

Витамины и энергетические средства: витамин В₁₂ по 200 мг в день в/м; витамин В₆по 1 табл. (5 мг) 2—3 раз/сут. или по 1 мл 5 % раствора в/м; фолиевая кислота по 1 табл. (1 мг) 2—3 раз/ сут.; 5 % раствор аскорбиновой кислоты по 5—10 мл 1 раз/сут. в/в или по 250 мг 2 раз/сут.; рутин по 1 табл. (2 мг) 3 раз/сут.; кокар-боксилаза по 50 мг в/в или в/м; АТФ по 2 мл в/м.

II этап — гормонотерапия, направленная на супрессию эндо­метрия.

«Чистые» гестагены (патогенетически обоснованная терапия ГПЭ). Лечение проводят в течение 3-6 мес. с 16-го по 25-й день менструального цикла, с 5-го по 25-й день МЦ или в непрерыв­ном режиме в зависимости от возраста женщины (таблица 7.1):

♦ норколут, примолют-нор, норлютен (норэтистерона аце­тат) — по 5 мг с 16 по 25-й день цикла;

♦ прогестерон — 10 мг (1 мл 1 % р-ра) в/м с 16-го по 25-й день цикла. Курсовая доза 240—480 мг;

♦ 17-ОПК— 125 мг (1 мл 12,5 % р-ра) в/м на 14-й и 25-й дни цикла. Курсовая доза 750—1500 мг;

♦ утрожестан — по 100 мг 2—3 раз/сут., с 16-го дня МЦ в течение 10—14 дней;

♦ дуфастон (дидрогестерон) — по 10 мг 1 раз/сут., с 16-го по 25-й день МЦ;

346 Практическая гинекология

♦ провера (медроксипрогестерона ацетат) — по 10 мг с 16-го по 25-й день цикла;

♦ депо-провера — 200 мг в/м на 14-й и 21-й дни цикла;

♦ депостат (гестонорона капроат) — 200 мг в/м 1 раз в не­делю.

Агонисты ГнРГ (для коррекции обменно-эндокринных на­рушений, нормализации состояния ЦНС и вегетативной не­рвной системы):

♦ гозерелин (золадекс) — 3,6 мг подкожно 1 раз в 28 дней;

♦ бусерелин — 3,75 мг 1 раз в 28 дней;

♦ бусерелин спрей назальный 900 мг в сутки ежедневно.
Показания к применению агонистов ГнРГ у женщин с ГПЭ:

простая атипичная ГПЭ в пери- и постменопаузе; рецидивиру­ющее течение простой атипичной ГПЭ в репродуктивном воз­расте после монотерапии гестагенами; атипичная комплексная ГПЭ в репродуктивном возрасте и перименопаузе; простая и комплексная атипичная ГПЭ в репродуктивном возрасте; ГПЭ в сочетании с лейомиомой матки или аденомиозом.

Агонисты ГнРГ в сочетании с гестагенами применяют на протяжении 3 месяцев, а при необходимости (при отсутствии атрофии эндометрия во время контрольного гистологическо­го исследования эндометрия после 3-месячной терапии) — до 6 месяцев. В случае подтверждения атрофии эндометрия через 3 месяца в дальнейшем проводится монотерапия гестагенами еще 3 месяца.

Монофазные эстроген-гестагенные препараты применяют по 1 табл. с 5 по 25-й день цикла у женщин репродуктивного возраста:

♦ ригевидон (0,15 мг левоноргестрела и 0,03 мг этинилэст-радиола);

♦ марвелон (дезогестрел — 0,15 мг, этинилэстрадиол — 0,03 мг);

♦ минизистон (0,125 мг левоноргестрела, 0,03 мгэтинилэс-традиола);

♦ фемоден (этинилэстрадиол — 0,03 мг, гестоден — 0,075 мг);

♦ логест (0,02 мг этинилэстрадиола и 0,075 мг гестодена);

♦ жанин (0,03 мг этинилэстрадиола и 2 мг диеногеста);

♦ ановлар (0,05 мг этинилэстрадиола и 1 мг норэтистерона);

Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания _________ 347

♦ нон-овлон (0,05 мг этинилэстрадиола и 1 мг норэтистеро-
на), в отличие от других монофазных КОК, применяют
с 16-го по 25-й день цикла.

Трехфазные контрацептивы применяют с 1-го по 28-й день цикла у женщин репродуктивного возраста:

♦ триквилар

(I фаза — 6 драже — 0,05 мг левоноргестрела, 0,03 мг этинилэстрадиола;

II фаза — 5 драже — 0,075 мг левоноргестрела и

0,04 мг этинилэстрадиола;

III фаза —10 драже — 0,125 мг левоноргестрела и

0,03 мг этинилэстрадиола);

♦ тристеп

(I фаза — 6 таблеток — 0,05 мг левоноргестрела,

0,03 мг этинилэстрадиола;

II фаза — 6 табл. — 0,05 мглевоноргестрела и

0,05 мг этинилэстрадиола;

III фаза —10 табл. — 0,125 мг левоноргестрела и

0,04 мг этинилэстрадиола);

♦ тризистон

(I фаза— 6 табл., содержащих в качестве гестагена

0,05 мг левоноргестрела, в качестве эстрогена 0,03 мг этинилэстрадиола;

II фаза — 6 табл. — 0,075 мг левоноргестрела и

0,04 мг этинилэстрадиола;

III фаза —9 табл. — 0,125 мг левоноргестрела и

0,03 мг этинилэстрадиола).

III этап лечения — оптимизация гормонального статуса с целью предупреждения развития гиперэстрогении (восстановление двух­фазного менструального цикла у женщин репродуктивного воз­раста или стойкой менопаузы в климактерическом периоде).

У молодых женщин:

1.Стимуляция овуляции кломифеном и хорионическим го-надотропином: кломифен — по 1 табл. (50 мг) с 5-го по 9-й день цикла. Под действием кломифена наблюдается одновременное созревание многих фолликулов. Для усиления эффекта назна­чают хорионический гонадотропин: 10000 ME профази на 14-й день или по 3000 ME хоригонина на 12,14,16 день цикла, или по 5000 ME прегнила на 13 и 15 день цикла При отсутствии эффек­та доза кломифена может быть увеличена в 2 раза (во II цикле) и в 3 раза (в III цикле) под контролем размеров яичников (УЗИ). При наступлении овуляции на фоне гипопрогестеронемии до­пустимо назначение гестагенов во II фазе цикла в течение 10 дней: прегнин — по 0,02 г сублингвально 2 раз/сут.; норэтистерон

348 Практическая гинекология

(норколут) — по 0,005 г 2 раз/сут.; оргаметрил (линестренол) — 0,005 г в сут.; прогестерон — 1 мл 2,5 % раствора в/м через день, 5 дней; 17-ОПК— 1 мл 12,5 % раствора в/м однократно; дидро-гестерон (дуфастон) — по 10—20 мг; утрожестан — по 200—300 мг в сутки в два приема (1 капсула утром через час после еды, 1-2 капсулы вечером). Курс лечения — 6 циклов.

Контроль гиперстимуляции яичников!

2.Стимуляция овуляции фенобарбиталом: фенобарбитал — по 200 мг в сутки, в течение 6 недель с последующим переходом на 50 мг в сутки.

3.Стимуляция овуляции с помощью ФСГ (гонал-Ф, мено-паузальный гонадотропин, метродин, урофоллитропин) и хо-рионического гонадотропина (хориогонин, профази, прегнил). Менопаузальный гонадотропин (метродин, урофоллитропин, гонал-Ф) назначают с первых дней от начала менструальной реакции по 75 ME в течение 7—12 дней (контроль УЗИ). При отсутствии эффекта дозу увеличивают— 150-225 ME. При дозревании фолликула (d — 22-25 мм) стимулируют овуляцию и образование желтого тела хорионическим гонадотропином: 10000 ME профази на 14-й день или по 3000 ME хориогонина на 12,14,16 день или по 5000 ME прегнила на 13 и 15 день.

4. Стимуляция овуляции с помощью ФСГ или ЛГ (пергонал, ху-мегон, пергогрин) и хорионического гонадотропина (хориогонин, прегнил, профази): пергонал, хумегон (по 75 ME ФСГ и 75 ME ЛГ) в/м по 1 мл от начала менструальной реакции в течение 7—12 дней. Пергогрин (по 75 ME ФСГ и 35 ME ЛГ) — такая же схема.

При дозревании фолликула (d — 22-25 мм) стимулируют овуляцию и образование желтого тела хорионическим гонадо­тропином: 10000 ME профази на 14-й день или по 3000 ME xo-ригонина на 12,14,16 день.

В климактерическом периоде возможно прекращение менс­труального цикла препаратами мужских половых гормонов:

♦ метилтестостерон по 10 — 15 мг/сутки в течение 3 ме­сяцев;

♦ тестостерона пропионат по 20 — 25 мг/сутки в течение 3 месяцев;

♦ сустанон-250 (омнадрен-250) по 1 мл 1 раз в месяц в тече­ние 3 месяцев.

Таблица 7.1