Синдром поликистозных яичников 9 страница

Таким образом, у большинства больных с выраженной клини­ческой картиной заболевания к моменту возникновения показаний к хирургическому лечению имеют место глубокие нарушения воле­мических параметров кровообращения, которые у ряда пациенток приобретают стойкий, почти необратимый характер. Наиболее зна-

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

Рис. 4.10. Кривые кожной температуры и периодограммы при со­храненном (а) и нарушенном (б) суточном ритме ее колебаний у двух больных с миомой матки. На периодограмме показаны количества пе­риодов различной продолжительности (%):

/ — правая половина тела; // — левая половина тела; 7 — подключичная об­ласть; 2 — молочная железа; 3-5 — эпи-, мезо-, гипогастральная области; 6 — бедро; 7 — голень; 8 — стопа; 9 — плечо; 10 — предплечье; 11 — кисть

чительны волемические нарушения у больных с длительным суще­ствованием опухоли (свыше 10 лет с момента ее выявления) и при медленном увеличении ее размера. К сожалению, в повседневной

4.4. Лейомиома матки

Рис. 4.10. Окончание

практике феномену умеренно повышенной и длительной (хрони­ческой) менструальной кровопотери не всегда уделяется должное внимание. Патологическая кровопотеря при ЛМ может быть об-

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

условлена также и локальными нарушениями фибринолитической системы.

Таким образом, у больных ЛМ, особенно при длительном те­чении заболевания, формируется определенный стереотип гомео-стаза с нарушениями макро- и, особенно, микроциркуляции. В ли­тературе приводятся данные относительно увеличения у данного контингента больных систолического и минутного объема сердца (до 166% нормы), снижения фактического удельного перифериче­ского сопротивления сосудов (приблизительно на 1/₃ в сравнении с данными обследования здоровых женщин), особенно при подсли-зистой локализации узлов опухоли, что приводит в свою очередь к повышению среднего динамического и систолического давления и свидетельствует о развитии нарушений центральной регуляции гемодинамики.

Длительное существование опухоли с медленным ростом со­провождается выраженными метаболическими нарушениями, раз­личного рода неврологическими расстройствами с признаками на­рушений функции преимущественно гипоталамо-гипофизарных структур (ожирение, нейродистрофические и терморегуляторные расстройства, гиперосмия, булимия, жажда и др.). У многих боль­ных эти симптомы возникают до появления первых клинических проявлений заболевания, но обычно становятся более выражен­ными в период интенсивного роста опухоли. Как уже указывалось, преморбидный фон данного контингента женщин нередко отя­гощен хроническими воспалительными заболеваниями внутрен­них половых органов, в анамнезе имеются указания на повторные индуцированные аборты, операции по поводу гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, различные акушерские ослож­нения. При более детальном изучении неврологического статуса иногда выявляется рассеянная микроочаговая симптоматика, ука­зывающая на легкую степень вовлечения в патологический процесс специфических и неспецифических образований ствола головного мозга. Примерно у ²/₃ больных сочетаются нейроэндокринные, об­менные, нейротрофические и вегетососудистые нарушения. С по­мощью краниографических исследований как неотъемлемого эле­мента обследования больных с нейроэндокринными нарушениями у большинства больных обнаруживается гиперостоз, уменьшен раз­мер турецкого седла (чаще вертикальный, чем сагиттальный). При изучении антропометрических показателей, формирование которых

4.4. Лейомиома матки

зависит от уровня экспрессии половых гормонов в периоде полового созревания, у каждой 2-й больной выявляются те или иные откло­нения в типе телосложения в виде признаков гипоталамического и гипофизарного инфантилизма, что у части больных сочетается с признаками генитального инфантилизма.

При электроэнцефалографическом исследовании выявляются генерализованные изменения электрической активности головного мозга, что свидетельствует о подкорковом генезе нарушений. В со­ответствии с результатами обследования ЭЭГ в нашей клинике, сре­ди когорты из 172 больных ЛМ нормальная ЭЭГ была обнаружена только у каждой 4-й (24 %) обследованной, плоская и десинхронная активность — в 21 % случаев, полиритмичная ЭЭГ — в 25 %, раз­личные варианты билатерально-синхронных вспышек аномальной активности — в 30 % наблюдений. По возрастным характеристикам обследованные больные распределялись по различным типам ЭЭГ относительно равномерно. С помощью функциональных проб более чем у 50 % обследованных выявлено увеличение резистентности к звуковым и световым раздражителям в виде снижения или отсут­ствия ориентировочных реакций. Описанные отклонения электри­ческой активности головного мозга от нормы могут быть связаны с изменениями гипоталамо-мезенцефальных структур, имеющи­ми место у большинства больных ЛМ. Наряду с этим обнаружены также и нарушения со стороны хронобиологических параметров отдельных функций и систем. С помощью Модифицированного многопрофильного опросника (MMPI) более чем у ²/₃ больных ЛМ выявляются патологические изменения личности, среди которых преобладают изменения по невротическому типу, а усредненный профиль отличается от нормы по шкалам ипохондрии и истерии, депрессии и психастении [18].

Использование факторного анализа при оценке психологиче­ских особенностей личности показало, что больные ЛМ занима­ют особое место среди остальных гинекологических больных [39]. В системе выделенных автором шести шкал наибольшее внимание привлекают данные, полученные при использовании 4-й («демон­стрируемой асоциальное™») и 5-й («фактор общих жалоб», в част­ности на плохое физическое самочувствие) факторных шкал. Пси­хологическое исследование особенностей мотивационной сферы и эмоционального состояния выявило у большинства обследован­ных выраженное стремление отрицать по отношению к себе любые

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

факты нарушения даже самых незначительных социальных норм и высокий уровень притязаний. Кроме того, больные ЛМ характери­зовались более высокой, чем в контроле, мотивацией достижения успеха и склонностью подчеркивать направленность своей деятель­ности на общественно значимый результат. Возникающий в связи с дисгармоничностью личности интрапсихический конфликт, по мнению автора, может служить одним из основных источников хро­нического эмоционального стресса и развития пограничных пси­хопатологических состояний — аффективных и ипохондрических расстройств и сверхценных представлений (рис. 4.11).

Рис. 4.11. Распределение различных групп гинекологических больных соответственно психосоматическому статусу (по [39])

Благодаря необходимости ориентации в состоянии мочевы-водящих путей в связи с предстоящим оперативным вмешатель­ством у больных нередко выявляются анатомо-функциональные отклонения, степень выраженности которых, так же как и других системных нарушений, связана с локализацией узлов, темпом ро­ста опухоли и длительностью заболевания. У большинства больных развивающиеся в верхних отделах мочевыводящих путей изме­нения протекают бессимптомно и выявляются лишь с помощью специальных методов исследования (экскреторная урография в сочетании с сонографией, ретроградная уретеропиелография, ска­нирование почек и т.д.). В наибольшей степени указанные изме-

4.4. Лейомиома матки

нения выражены при межсвязочной и шеечной локализации узлов опухоли, а также при ущемлении их в полости малого таза. Из числа последних наиболее характерны ретенционные изменения в почках и чашечно-лоханочных системах по типу пиелоэктазий и гидронефроза. Значительное разнообразие изменений со стороны мочевыводящих путей у больных ЛМ требует соответствующего обследования больных по мере роста и развития опухоли, особенно перед предстоящей операцией. Результаты отдаленных наблюде­ний показывают, что у большинства больных удаление опухоли способствует быстрой нормализации состояния органов мочевы-делительной системы. Вместе с тем у части женщин ретенционные изменения в верхних отделах мочевых путей могут носить более стойкий характер и обнаруживаются спустя длительный промежу­ток времени после удаления опухоли.

Рассмотрение основных изменений, развивающихся в организ­ме женщины и сопутствующих росту и развитию ЛМ, дает представ­ление о патофизиологии системных изменений при этом страдании и их зависимости от величины опухоли и темпа ее развития. Между тем развитие и клинико-патогенетические особенности заболева­ния в значительной степени зависят также и от времени развития заболевания по отношению к основным фазам репродуктивного периода и особенностям преморбидного фона. Детальное изучение анамнестических данных и клинического течения заболевания по­зволяет выделить среди больных с ЛМ два основных клинико-па-тогенетических варианта заболевания. У большинства женщин ЛМ выявляется в позднем репродуктивном и пременопаузальном воз­расте на фоне ненарушенной ранее репродуктивной функции. По­явлению опухоли в этой ситуации предшествуют преимущественно местные изменения в половых органах, обусловленные частыми абортами, неосложненными родами, хроническими воспалительны­ми заболеваниями придатков матки. Эта форма заболевания услов­но названа нами «вторичной» (по отношению к первоначальному ненарушенному состоянию репродуктивной системы). Примерно у V₃ больных развитие ЛМ происходит на фоне первичных нарушений в репродуктивной системе в более молодом возрасте, нередко на фоне генитального инфантилизма и в сочетании с другими нейро-эндокринными нарушениями. Рассмотренные выше различия в раз­витии заболевания сочетаются и с наследственной отягощенностью Репродуктивного анамнеза данного контингента больных, которая

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

имеет место у значительного числа (67 %) женщин с так называемым «первичным патогенетическим вариантом» и отсутствует почти у 50 % обследованных с поздним развитием опухоли.

Клиника. Основными симптомами заболевания ЛМ являются маточные кровотечения, боль, ощущение тяжести и давления внизу живота. По мере роста опухоли к указанным симптомам могут при­соединяться проявления развития как вторичных дегенеративных и/или воспалительных процессов в ткани опухоли, так и общих системных изменений. Однако далеко не у всех женщин наличие опухоли сопровождается четко определенными клиническими сим­птомами. Почти у каждой 3-й больной ЛМ выявляется лишь при очередном гинекологическом обследовании или оказывается слу­чайной находкой при лапароскопии, чревосечении и даже в про­цессе гистологического исследования удаленной при гистерэктомии матки или аутопсии.

Клиника заболевания во многом зависит от расположения, ве­личины и направленности роста узлов опухоли. При формировании подбрюшинных узлов опухоли (чаще — на широком основании, реже — на ножке, через которую проходят питающие опухоль со­суды) ни сократительная функция миометрия, ни характер менстру­ального кровотечения обычно не меняются. Возникновение боли у ряда больных с подбрюшинной формой опухоли может быть обу­словлено сопутствующим воспалительным процессом в придатках матки или остаточными проявлениями воспаления тазовой брюши­ны, но чаще связано со сдавлением соседних органов, растяжением за счет роста опухоли серозного покрова матки, натяжением или частичным перекрутом ножки опухоли. В отдельных случаях при появлении осложнений (некроз, перекрут ножки узла, сращение последнего с тазовой брюшиной) развивается клиническая картина острого живота.

Самым частым из перечисленных осложнений является перекрут ножки узла, который сопровождается появлением резкой схватко­образной боли внизу живота и пояснице с последующими призна­ками раздражения брюшины (рвота, повышение температуры тела, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, нарушение функций мочевого пузыря и прямой кишки). Ноющая боль внизу живота при длительной ходь­бе или физической нагрузке, а также при перемене положения тела и в ночное время может быть признаком растяжения брюшины и, следовательно, роста опухоли. При подбрюшинной локализации

4.4. Лейомиома матки

JIM иногда возникают нарушения мочеиспускания (учащенное, за­трудненное, болезненное и т.д.). Узлы опухоли, исходящие из перед­ней стенки матки (даже небольшой величины), могут оказывать давление на область шейки мочевого пузыря и треугольника Льето и способствовать появлению дизурических расстройств. Прижатие шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала к симфизу иногда может вызывать ischuria paradoxa, когда при переполнении мочевого пузыря его опорожнение затруднено даже при энергичном натуживании. Рост опухоли может способствовать значительному перерастяжению стенок мочевого пузыря при развитии узлов опу­холи в области нижнего сегмента и перешейка матки. При этом пузырно-маточная складка брюшины располагается иногда очень высоко, почти на уровне пупка, что следует учитывать во время опе­ративного вмешательства.

При подбрюшинной локализации узлов опухоли на задней стенке матки над областью внутреннего зева рост узла происходит иногда ретроцервикально, что может приводить к заполнению опу­холью всей полости малого таза со сдавлением прямой кишки, сме­щением тела матки вверх и кпереди, прижатием ее к симфизу и смещению уретры (с задержкой мочи и перерастяжением мочевого пузыря). Подобное расположение узлов механически затрудняет акт дефекации, приводит к возникновению хронического запора с последующим застоем кровообращения в венозных сосудах малого таза и развитию геморроя, варикозных изменений и, даже, тромбо­зу вен малого таза. При ущемлении узлов опухоли в области малого таза больных беспокоят тенезмы. Узлы опухоли могут также сдавли­вать крестцовые нервы и вызывать болевые ощущения в пояснице с иррадиацией в нижние конечности.

При росте узлов из боковых стенок матки (частота этого вида ЛМ около 5 %) в направлении богатой сосудами, нервами и лимфа­тическими узлами области параметриев (где проходят и мочеточ­ники) нередко расслаиваются листки широкой маточной связки и опухоль приобретает межсвязочное расположение. В этих условиях сдавление и перегиб мочеточников иногда затрудняют отток мочи из почки и в отдельных случаях приводят к смещению мочеточни­ков с их расширением до области почечных лоханок, а в тяжелых случаях — к развитию гидроуретера и гидронефроза.

Развитие подбрюшинных узлов приводит к деформации конту­ров матки. При наличии множественных узлов матка приобретает

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

неправильную форму, резко меняется топография круглых связок и маточных труб, в отдельных казуистических случаях происходит по­ворот матки вокруг ее продольной оси. При подобной локализации узлов опухоли перекрут матки может развиваться постепенно. Ха­рактерные симптомы подобного осложнения могут и отсутствовать, и тогда перекрут обнаруживается только в процессе оперативного вмешательства.

Межмышечными или интрамуральными ЛМ называют узлы опухоли, расположенные непосредственно в толще мышечного слоя стенки матки. При этом увеличиваются объем полости матки и площадь поверхности эндометрия над узлами опухоли, наруша­ются регионарное кровообращение, время начала менструального кровотечения, особенно при развитии множественных узлов опу­холи значительного размера, существенно возрастают величина и продолжительность менструальной кровопотери при сохранении циклической трансформации эндометрия. Для этой формы забо­левания характерны болезненные менструации. Опухоль достигает иногда значительного размера, матка приобретает шаровидную или асимметричную форму и в отдельных случаях приближается к ве­личине ее при доношенной беременности. Слабая васкуляризация подобных форм опухоли с преимущественным развитием сосудов в капсуле узла и возможность сдавления их растущей опухолью способствуют возникновению циркуляторных нарушений с вари­козными расширениями и тромбозами сосудов, отеком, геморра­гическими инфарктами опухоли. Из числа вторичных изменений при этой форме опухоли чаще наблюдается отек узла, нередко с по­следующим гиалиновым перерождением стенок сосудов и полным их запустеванием. При длительном нарушении микроциркуляции и развитии отека в ткани опухоли развивается асептический некроз. При частичном или полном некрозе в узле развивается отек, при пальпации отмечается резкая болезненность, повышается темпе­ратура тела. Подобного рода осложнения чаще возникают во время беременности или после родов.

В практической деятельности особого внимания гинеколога требуют больные с подслизистым ростом опухоли. Распознавание этой формы заболевания сопряжено с известными трудностями, и ошибочные диагнозы иногда приводят к длительному проведению неадекватных терапевтических мероприятий. Подслизистые узлы опухоли деформируют полость матки, они связаны со стенкой матки

4.4. Лейомиома матки

широким основанием или, разрастаясь и как бы отшнуровываясь, сохраняют с ней связь на тонкой мышечной ножке (стебельчатая лейомиома). В дальнейшем, по мере роста узла, а также неизбежных сокращений окружающих его частей миометрия, ножка истончает­ся, удлиняется, узел постепенно смещается в нижние отделы матки, а позднее может произойти его рождение. Подслизистая локализа­ция ЛМ встречается у каждой 4—5-й больной с этим заболеванием. Клиника этой формы ЛМ у подавляющего большинства больных ха­рактеризуется кровотечениями по типу мено- и метроррагии. К ти­пичным клиническим проявлениям подслизистых ЛМ относится также нарастающая по мере развития заболевания схваткообразная боль внизу живота и пояснице; при некрозе опухоли появляются жидкие, иногда буроватого цвета бели со зловонным запахом. Про­цесс роста узла опухоли и постепенное его рождение сопровожда­ются в периоды менструаций схваткообразной болью, происходит раскрытие маточного зева, и при влагалищном обследовании неред­ко удается пальцем достичь нижнего полюса опухоли. После окон­чания менструации зев вновь закрывается, что нередко затрудняет своевременное установление диагноза. В дальнейшем под влиянием интенсивных маточных сокращений опухоль рождается все большей своей частью, шейка матки сглаживается и укорачивается, проис­ходит раскрытие наружного ее зева аналогично тому, как это про­исходит во время родового акта. Рождающийся миоматозный узел с явлениями некроза может быть ошибочно принят за саркому или неполный аборт. При небольшой величине узла размер матки не отличается от нормального. Рождение подслизистого узла очень редко приводит к такому грозному осложнению, как выворот матки. Последний развивается либо постепенно на фоне роста опухоли и схваткообразных сокращений мускулатуры матки, либо возникает внезапно при остром повышении внутрибрюшного давления.

Особую форму представляют шеечные ЛМ, которые чаще раз­виваются из надвлагалищной части шейки матки и располагаются в полости малого таза частично межсвязочно. Значительно реже узлы опухоли исходят из влагалищной части шейки матки и приоб­ретают строение истинных фибром. Частота обнаружения шеечных ЛМ составляет 2—5 % общего числа больных с этим заболеванием. Развитие их относительно рано сопровождается появлением отдель­ных клинических симптомов даже при относительно небольших размерах узлов опухоли. Наиболее характерные симптомы — боль,

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

нарушения детородной функции и симптомы сдавления смежных органов. По мере роста узла постепенно развивается деформация шейки матки и может происходить смещение мочевого пузыря. Изолированное развитие узлов опухоли влагалищной части шейки матки встречается редко. В отличие от узлов другой локализации, их величина не уменьшается в размерах и после менопаузы.

Описанные выше клинические проявления заболевания при ЛМ характерны преимущественно для больных со значительным размером опухоли. В современных условиях, благодаря развитию более совершенных методов диагностики и большему вниманию врачей и пациентов к состоянию репродуктивного здоровья, опухо­ли значительных размеров встречаются редко, так же как и сопут­ствующие их развитию осложнения. Между тем уточнение формы и темпа роста опухоли очень важно для своевременного определения путей лечебного воздействия, в связи с чем детальному изучению клиники начальных проявлений заболевания необходимо уделять самое серьезное внимание.

Наиболее частым симптомом ЛМ, как указывалось, является маточное кровотечение, проявляющееся или в виде повышенной менструальной кровопотери (гиперполименореи) или (реже) аци­клических кровотечений. Нормальная менструальная кровопотеря составляет 60—80 мл, увеличение ее свыше 80 мл приводит к раз­витию железодефицитной анемии, столь часто обнаруживаемой у носительниц ЛМ и иногда даже предшествующей выявлению опухо­ли. Причины кровотечений при ЛМ довольно разнообразны. Одно из ведущих мест в их генезе занимают изменения сократительной способности мышечной оболочки матки, нередко возникающие уже на ранних этапах развития опухоли или при последующем увели­чении ее размера. Поскольку эти изменения зависят от локализа­ции узлов по отношению к наружному и внутреннему слоям матки, менструальная кровопотеря может изменяться в процессе развития заболевания как в сторону увеличения (при тенденции к центрипе-тальному росту), так и в сторону постепенной нормализации (при эксцентричном направлении роста и смещении узлов кнаружи от полости матки). Кровотечения могут быть обусловлены и чисто ме­ханическими факторами, поскольку по мере развития опухоли воз­растает площадь эндометрия. По данным литературы, при опухолях значительных размеров средняя площадь внутренней поверхности матки возрастает в 10—15 раз и достигает 225 см³.

4.4. Лейомиома матки

Беспорядочные кровянистые выделения из половых путей мо­гут также быть обусловлены изъязвлениями эндометрия в области локализации подслизистого узла и/или в связи с хроническим эндо­метритом. К другим возможным причинам кровотечения относится нарушение кровообращения в толще мышечной оболочки матки вследствие расширения венозных сплетений эндо- и миометрия в сочетании с усилением артериального кровоснабжения в процессе аккомодации сосудистой сети к увеличению матки и/или наруше­ние процесса отслойки функционального слоя миометрия во вре­мя менструальноподобных кровотечений. Симптом кровотечения у больных ЛМ занимает особое место в клинике неотложной гинеко­логии, причем острота картины заболевания не всегда определяется величиной опухоли. Так, у части больных наличие даже больших подбрюшинных узлов опухоли матки не ведет к нарушениям мен­струации, тогда как у других тяжелые клинические проявления воз­никают уже при выявлении опухоли небольшого размера.

Болевые ощущения сопутствуют развитию ЛМ у каждой 3-й больной и могут быть обусловлены различными причинами. При межмышечной локализации узлов небольших размеров наблюда­ется альгодисменорея; схваткообразная боль характерна для под-слизистых лейомиом, а также для перекрута ножки подбрюшинных узлов. Постоянная ноющая боль наблюдается при выраженном ро­сте узлов, возникновении кровоизлияний в ткани опухоли, некрозе и дегенерации, ущемлении узлов опухоли в малом тазу, межсвязоч­ном развитии опухоли, а также при сопутствующих воспалитель­ных заболеваниях гениталий. Боль относится к числу непостоянных симптомов. Более постоянный характер болевые ощущения имеют место при некрозе подслизистых и межмышечных узлов значитель­ных размеров. Симптомы сдавления соседних органов также чаще появляются при опухоли большой величины.

Особенности клинических проявлений заболевания при ЛМ связаны также с возрастными функциональными изменениями репродуктивной системы женщины. При отчетливой тенденции к обратному развитию опухоли после угасания функции яичников течение климактерического периода у данного контингента жен­щин приобретает ряд особенностей. К ним следует отнести склон­ность к более длительному сохранению стабильного овуляторного менструального цикла у части женщин, особенно у пациенток с быстрым ростом опухоли в переходном возрасте, и более позднему

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

наступлению менопаузы. С другой стороны, почти у 50 % больных к 45-летнему возрасту нарушается ритм менструаций и с возрас­том прогрессивно возрастает частота климактерических нарушений менструальной функции.

Углубленное изучение патофизиологии системных нарушений в организме больных ЛМ и рассмотрение клинических проявлений заболевания дают представление о многообразных системных изме­нениях в организме женщины в процессе развития опухоли. Опреде­ленная часть выявляемых у данного контингента гинекологических больных патологических состояний относится к преморбидному фону и является проявлением сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, тогда как основные симптомы об­условлены непосредственным развитием опухоли и наиболее ярко выражены при быстром ее росте. Наряду с этим не менее важное значение для клинической практики имеют накопленные в процессе многочисленных наблюдений факты, свидетельствующие о том, что, казалось бы, при весьма благоприятном и малосимптомном течении заболевания и медленном росте небольших по размеру опухолей у больных может формироваться довольно сложный симптомоком-плекс вторичных метаболических нарушений, степень тяжести ко­торых пропорциональна длительности заболевания. Описанные за­кономерности расширяют возможности дифференцированного под­хода к вопросам профилактики, ранней комплексной диагностики и выбора рационального метода лечебного воздействия [17, 21].

Диагноз и дифференциальная диагностика. Тщательно собран­ный гинекологический и общий анамнез, а также данные специаль­ного исследования при достаточной квалификации врача позволяют установить диагноз ЛМ без особых затруднений. Несмотря на это, диагностические ошибки и, особенно, неточности в диагнозе встре­чаются еще нередко как из-за недооценки отдельных клинических проявлений заболевания, так и вследствие недостаточно полного обследования больных без применения дополнительных методов исследования. Оценке качества жизни и состояния здоровья в про­цессе обследования и наблюдения данного контингента больных, наряду с учетом данных общего и специального обследования, мо­жет помочь использование алгоритмов ведения больных с ЛМ [87], а также целенаправленно адаптированных опросников, с помощью которых удается составить представление о выраженности и степени тяжести отдельных симптомов заболевания.

4.4. Лейомиома матки

Наименьшие затруднения вызывает установление диагноза при подбрюшинном расположении узлов опухоли на широком основа­нии и при наличии множественных межмышечных узлов. В подоб­ных случаях при бимануальном обследовании удается пальпировать увеличенную за счет узлов опухоли матку плотной консистенции с неровной поверхностью. После соответствующей подготовки больной к осмотру и опорожнения мочевого пузыря и кишечника удается также получить представление о форме роста опухоли, ее локализации и размере и, в целом ряде случаев, о межсвязочном расположении узлов. Сопоставление размеров опухоли в процессе контроля за ее ростом (с помощью как обычного гинекологического обследования, так и вспомогательных методов) целесообразно про­водить в идентичных условиях, в одни и те же сроки менструального цикла. При этом следует учитывать, что размер опухоли может оста­ваться стабильным в течение нескольких лет наблюдения.

Принято считать, что развитие ЛМ сопровождается медленным ростом, если в течение каждого календарного года степень увеличе­ния ее размера не превышает 2—3 нед. беременности. Быстрый рост матки констатируют при увеличении ее размера за год до величины матки при сроке > 4 нед. беременности. При оценке общего разме­ра матки с узлами ЛМ можно воспользоваться соответствующими ультразвуковыми критериями [66]. Использование дополнительных методов исследования особенно значимо при некоторых вариан­тах анатомического расположения узлов (подслизистые, межсвя­зочные, подбрюшинные узлы значительных размеров на длинной ножке, симулирующие опухоли экстрагенитальной локализации), сомнении в наличии беременности, подозрении на наличие лейо-миосаркомы матки, а также невозможности исключить заболевания других органов малого таза и брюшной полости (опухоль яични­ков, хронические воспалительные заболевания придатков матки, эктопическая беременность, опухоль кишечника). В динамике на­блюдения за больными ЛМ немаловажное значение имеет попытка определения особенностей опухолевого роста и предположений о выделении простой или пролиферирующей ее формы. Клиническое течение заболевания при пролиферирующей ЛМ характеризуется выраженной склонностью к быстрому росту, ациклическим маточ­ным кровотечениям и выраженной анемии.

В процессе установления диагноза при ЛМ особое значение приобретают онкологическая настороженность и необходимость

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

дифференцировки выявляемой опухоли от лейомиосаркомы и ее патоморфогенетических вариантов, которые хотя и относятся к редкой патологии, но характеризуются чрезвычайно агрессивным течением. Клинические проявления и данные рутинного обследова­ния не всегда помогают установить правильный диагноз до момен­та оперативного вмешательства и последующего гистологического исследования удаленной опухоли. Вместе с тем такие симптомы, как быстрый рост опухоли, маточные кровотечения по типу мено-метроррагий и межменструальных кровотечений, постоянная боль внизу живота, требуют проведения соответствующего дифференци­ального диагноза и срочного гистологического исследования удаля­емого препарата.