Синдром поликистозных яичников 4 страница

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

человеческого ФСГ — пурегона [142]. Попытка же индуцирования овуляции при бесплодии у больных с ПКЯ с помощью комбиниро­ванных препаратов гонадотропных гормонов (содержащих ФСГ и ЛГ) приводит пока к неоднозначным результатам и требует дальней­шего подтверждения. При центральной форме СПКЯ субтотальная резекция яичников нецелесообразна, и предпочтение отдается на­значению гормональных препаратов.

Применение малых доз аГнРГ приводит у больных с СПКЯ к существенному возрастанию (по сравнению со здоровыми женщи­нами) концентрации ЛГ и ФСГ и снижению уровня кортизола, но не сопровождается изменениями уровня содержания Э₁ и Э₂ в пе­риферической крови. В этих условиях положительная корреляция между повышением уровня секреции ЛГ и андростендиона является дополнительным свидетельством яичникового происхождения ги-перандрогении. После назначения бусерелина в дозе 500 мкг/24 ч подкожно уровень тестостерона и Э₂ в плазме периферической кро­ви снижается после 2 нед. применения препарата, содержание ДЭА (гормона надпочечникового происхождения) не меняется, тогда как концентрация 17-ОП в крови снижается. Длительное ежемесячное введение аГнРГ способствует развитию в ПКЯ выраженных морфо­логических изменений (табл. 4.2).

Таблица 4.2 Влияние декапептила на клинические признаки заболевания при СПКЯ (по [138])

 

Параметр	До лечения	После лечения
Объем яичников, см3	19,50	11,22
Объем матки, см3	34,20	19,17
Строма яичников, мм	7,17	4,88
Капсула яичников, мм	2,58	1,93
Шкала оволосения Ферримана—Галлвея, баллы	11,05	6,61

Восстановление овуляции при СПКЯ отмечено также и при импульсном введении аГнРГ. Так, в одном из подобных исследо­ваний применение этого способа индукции овуляции в 119 из 157 лечебных циклов у 42 пациенток с СПКЯ способствовало насту­плению беременности у 25 женщин. Средняя длительность инфу-зии препарата в случае последующего наступления беременности

4.2. Синдром поликистозных яичников

составила 12,5 ± 0,62 дней, на каждую пульсацию вводились дозы 5 или 20 мкг с интервалом 90 мин. Более значимые результаты были достигнуты при сочетанном применении бусерелина (500 мкг/24 ч интраназально) и препарата ЧМГ. Подобное сочетанное назначение аГнРГ и ЧМГ 40 пациенткам в 121 лечебнах циклах способствовало наступлению беременности в 75 % наблюдений, тогда как у других 45 больных в 120 циклах использование препаратов только гонадо-тропных гормонов способствовало достижению успеха лишь в 38 % случаев..

Приведенные выше факты демонстрируют различные возмож­ности индуцирования овуляции у кломифен-резистентных больных с СПКЯ. Сопоставление приводимых разными исследователями данных позволяет высоко оценить эффективность использования аГнРГ в импульсном режиме при соблюдении 2-часовых интерва­лов между от дельными импульсами. В ходе мониторинга лечебного процесса в этих условиях нет необходимости в динамическом опре­делении уровня содержания гонадотропных и андрогенных гормо­нов в плазме периферической крови, так как значительно большую информацию дают определение содержания Э₂ и УЗ-контроль за ростом доминантного фолликула [144]. Наряду с этим существенное возрастание уровня ЛГ в плазме периферической крови в ответ на введение аГнРГ является свидетельством повышения чувствитель­ности гипофиза данного контингента больных к ГЛ.

У женщин с СПКЯ довольно часто возникает необходимость проведения мероприятий, направленных на уменьшение степени гирсутизма, которые нередко оказываются безуспешными. Ре­зультаты сравнения клинической эффективности двух различных антиандрогенных лечебных режимов — этинилэстрадиола и ЦА (диане-35) у 20 женщин в циклическом режиме и аналога аГнРГ гозерелина у 8 пациенток — выявили преимущества диане-35. При его применении к концу 6-го месяца отмечено уменьшение степе­ни гирсутизма (р < 0,05), снижение уровня андрогенов (р < 0,001) и снижение чувствительности к инсулину. При лечении же гозере-лином положительного влияния на гирсутизм отмечено не было, несмотря на существенное снижение уровня андрогенов в перифе­рической крови (р < 0,001) и повышение толерантности к инсулину независимо от массы тела [ 123]. Дальнейшие наблюдения показали, что при лечении гирсутизма у больных с СПКЯ при нормальной массе тела предпочтение следует отдавать диане-35, тогда как при

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

избыточной массе тела и ожирении альтернативным эффективным методом лечения может служить применение аГнРГ (бусерелина) и мерсилона. При лечении больных с гирсутизмом следует учитывать, что антиандрогенный эффект подобных воздействий проявляется не ранее 6 мес. после начала лечения.

Последние достижения в понимании патофизиологии СПКЯ способствовали введению в клиническую практику новых терапев­тических подходов. Так, в частности, формулирование концепции о том, что гиперинсулинемия способствует повышенному риску раз­вития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2-го типа послужило основанием для использования (с целью умень­шения ИР) медикаментозных препаратов с гипогликемической на­правленностью. Один из таких подобных препаратов бигуанидного ряда — метформин — оказался эффективным гипогликемическим агентом у больных с СПКЯ и гиперинсулинемией и используется у данного контингента женщин как в качестве моновоздействия, так и в комбинации с другими индукторами овуляции. К числу дру­гих эффектов препарата, отмеченных у 42 пациенток при лечении метформином на протяжении 6 мес, относятся снижение уровня тестостерона, особенно у лиц с высоким его содержанием, и одно­временное повышение уровня ТЭСГ. На этом фоне наблюдаются восстановление менструального ритма и, в ряде случаев, индуци­рование спонтанной овуляции и повышение чувствительности яич­ников к другим воздействиям. Что касается снижения массы тела, уменьшения степени гирсутизма и снижения липидемии, то убеди­тельных данных, с позиций доказательной медицины, получить не удалось.

Вместе с тем метформин далеко не всегда эффективен у кломи-фен-резистентных пациенток с СПКЯ. К подобному заключению привели результаты 3-месячного плацебоконтролируемого иссле­дования с назначением метформина в дозе 1500 мг/сут или плацебо с последующим назначением кломифена (50—100 мг/сут в течение 5 дней на протяжении 3 менструальных циклов).

Несмотря на приведенные выше данные, дебаты относительно целесообразности применения метформина для снижения как гипе-рандрогении и гиперинсулинемии при СПКЯ, так и частоты невы­нашивания при беременности, наступающей у данного контингента больных после успешного лечения по поводу бесплодия, продолжа­ются до настоящего времени. Вместе с тем в литературе появляются

4.2. Синдром поликистозных яичников

публикации, достаточно убедительно свидетельствующие о том, что использование гипогликемических препаратов параллельно с меро­приятиями, направленными на снижение массы тела и физически­ми упражнениями, способствует повышению чувствительности к инсулину и улучшению функции яичников у женщин с выраженной ИР. В этих условиях назначение метформина способствует сниже­нию уровня секреции инсулина и андрогенов.

Это положение было подтверждено при обобщении результа­тов 2 контролируемых и 2 неконтролируемых исследований [153], которое показало, что у женщин с СПКЯ, наряду со снижением резистентности к инсулину, лечение метформином приводит к сни­жению уровня содержания в периферической крови андрогенов, ЛГ, показателей фибринолитической активности крови, массы тела и способствует повышению фертильности как при нормальной, так и при избыточной массе тела. Однако в двух других исследованиях этот эффект метформина подтвержден не был: но в одном из них когорта пациенток различалась по этническому признаку, в дру­гом — по характеристике диетического режима.

Не меньший интерес вызывают результаты другого международ­ного многоцентрового контролируемого исследования, выполнен­ного в США, Венесуэле и Италии. Среди получавших метформин женщин к 35-му дню его применения у 34 % пациенток была кон­статирована овуляция, тогда как в группе плацебо — только у 4 %. Дополнительное назначение кломифена при отсутствии эффекта привело к тому, что к 53-му дню от начала лечебного воздействия овуляция отсутствовала только у 7 % леченных метформином жен­щин и у 88 % из группы плацебо.

Существенным дополнением к приведенным выше данным служит опубликованное в недавнем выпуске журнала «Lancet» вы­сказывание о том, что «положительное влияние метформина на гор­мональные и метаболические показатели у женщин с СПКЯ будет способствовать применению его не только при лечении распро­страненных гинекологических нарушений, но также и у женщин отягощенных сосудистыми заболеваниями» [194]. Таким образом, настоящий этап изучения СПКЯ и особенностей течения этого за­болевания на протяжении жизненного цикла женщины открыва­ет определенные перспективы для заблаговременного предупреж­дения заболевания их диабетом и ишемической болезнью сердца (ИБС) в отдаленные после выявления заболевания СПКЯ сроки.

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

В этом ракурсе важное значение приобретает вовлечение данного контингента больных в специальные образовательные программы, ориентированные на предупреждение диабета и сердечно-сосуди­стых заболеваний, которые должны также включать и долгосрочные рекомендации по изменению стиля жизни, усилению физической активности, диетическому режиму с акцентом на гиполипидемиче-ские воздействия, консультации с врачами-диетологами, имеющи­ми опыт в лечении диабета, и пр. Применение же инсулинсенси-тизирующих препаратов в качестве начального этапа лечения при СПКЯ может быть рекомендовано главным образом тем женщинам, у которых изменение образа жизни и гормональное лечение оказа­лись неэффективными. Независимо от ранее проведенного лечения у женщин с СПКЯ в течение последующей жизни рекомендуются 1 раз в 5 лет проведение орального теста с нагрузкой глюкозой и каждые 2-3 года определение липидного спектра крови.

Несмотря на настоятельную необходимость использования кон­сервативных методов лечебного воздействия у больных с СПКЯ, что осуществляется, как уже указывалось, одновременно в диагности­ческих целях для определения патогенеза заболевания и для после­дующего восстановительного лечения, оперативное вмешательство остается у большинства больных основным методом лечения.

Совершенствование хирургического лечения больных с СПКЯ осуществляется путем модернизации способов хирургического воз­действия, при котором вместо бывшего ранее традиционным лапа-ротомного доступа все чаще используются методы эндоскопической хирургии с непосредственным воздействием на ткань яичников раз­личных хирургических технологий (электропунктура, термокаутер, лазер). В процессе совершенствования хирургического лечения больных с яичниковой гиперандрогенией исследователи пришли к единодушному заключению о необходимости производства не про­стой, а расширенной клиновидной резекции яичников, в том числе с частичной демедулляцией, т.е. удалением в доступных пределах и мозгового слоя яичников.

С другой стороны, успехи клинической фармакотерапии стиму­лируют все более широкое использование попыток индуцирования овуляции у больных с СПКЯ с помощью медикаментозных средств. Следует отметить, что между этими двумя направлениями нет зна­чительных противоречий, ибо постепенное расширение представле­ний о патофизиологии системных изменений при этом заболевании

4.2. Синдром поликистозных яичников

и возможность достаточно четкого выделения отдельных клинико-патогенетических его вариантов дают достаточно оснований для вы­бора хирургического метода воздействия для больных с яичниковой гиперандрогенией, неоперативных методов для лечения больных с надпочечниковой и центральной формами заболевания, а также для сочетанного применения хирургического и медикаментозного мето­дов при более сложном патогенезе и резистентных по отношению к тому или иному воздействию формах.

Наш опыт подтверждает целесообразность последовательного применения консервативного и хирургического методов лечения, а также дополнительного воздействия консервативными средствами при неуспехе оперативного вмешательства. Вместе с тем углубление представлений о патобиологии заболевания и сопутствующих раз­витию СПКЯ метаболических нарушений дает основание для рас­ширения спектра терапевтических воздействий не только для вос­становления репродуктивной функции, которое, как правило, имеет временный характер, но также и для профилактики и существенного улучшения качества жизни этих женщин в последующие годы.

Частота восстановления репродуктивной функции после рас­ширенной клиновидной резекции ПКЯ, осуществленной с ис­пользованием отдельными исследователями различных и иногда довольно широких критериев отбора пациенток для оперативного вмешательства, по данным литературы за период с 1970 по 1985 г., колебалась от 24 до 88%. Столь широкий диапазон приводимых данных обусловлен гетерогенностью больных по патогенезу заболе­вания, использованием различных методических деталей в процессе оперативного вмешательства, а также послеоперационной стратеги­ей и продолжительностью наблюдения.

Наши собственные наблюдения касаются однородной по пато­генетическим признакам когорты из 115 больных с СПКЯ, вклю­ченных в исследование на основании использования жестких кри­териев яичниковой гиперандрогении, в возрасте 26,6 ± 0,35 лет, подвергшихся расширенной клиновидной резекции яичников, при продолжительности наблюдения после операции от 3 до 13 лет (в среднем 6 лет). При анализе отдаленных результатов восстанов­ление менструальной функции было отмечено у 90,9% больных, беременность наступила у 67,5 % женщин. При недостаточной эф­фективности оперативного вмешательства проведение у части боль­ных дополнительно адъювантного лечения позволило добиться вос-

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

становления детородной функции в целом у 77,1 % оперированных женщин [72].

В этом исследовании изучение ежедневной динамики содержа­ния гонадотропных гормонов в сыворотке крови у 6 женщин в 1-м цикле после операции выявило появление у 4 из 6 обследованных пациенток закономерной циклической секреции ЛГ и ФСГ с четким овуляторным пиком. Из них у 3 больных произошла овуляция с раз­витием полноценного желтого тела, в 2 наблюдениях имела место лютеинизация неразорвавшегося фолликула, а у одной больной цикл был ановуляторным. При повторном обследовании 3 из 6 женщин спустя год после операции у 2 была отмечена недостаточность люте-иновой фазы, у 3-й обследованной при регулярном ритме менстру­аций цикл оказался ановуляторным, хотя в 1-м цикле после рас­ширенной клиновидной резекции яичников была зарегистрирована овуляция. Приведенные результаты, несмотря на их относительную малочисленность, дают реальное представление о ходе восстанов­ления функции отдельных звеньев репродуктивной системы после расширенной клиновидной резекции ПКЯ. Очевидно, этот процесс продолжается у ряда больных в течение достаточно длительного вре­мени и окончательная оценка эффекта операции возможна не ранее чем через 12—18 мес. с момента оперативного вмешательства.

Ретроспективный анализ морфологической структуры резеци­рованной ткани яичников 57 больных и сопоставление полученных данных с ближайшими и отдаленными результатами операции по­зволили выделить три варианта заболевания.

Заболевание у 22 больных мы расценили как типичную форму СПКЯ. Клинические проявления появились вскоре после менархе, нарушения менструального цикла протекали по типу олиго- или аменореи, имелось первичное бесплодие. У 10 больных первые мен­струации были в 12—14 лет, у 8 — в> 15 лет, у 4 — в < 11 лет. У 8 из 11 женщин был евнухоидный тип морфограммы, у 2 — нормограмма с широкой грудной клеткой и лишь у одной — идеальный женский морфотип. Попытки гормонального лечения больных этой группы оказались безуспешными. В ткани яичников, наряду с характер­ными для ПКЯ изменениями, преобладали процессы склероза и дистрофии, примордиальные фолликулы располагались отдельно или гнездами и находились преимущественно на ранних стадиях развития. Во всех гистологических препаратах в большом количе­стве обнаруживались гиалиновые тела. По данным электронной

4.2. Синдром поликистозных яичников

микроскопии резецированной ткани яичников, у больных данной группы отмечен выраженный склероз с резкой коллагенсинтезиру-юшей трансформацией элементов внутренней оболочки фолликула. Отдаленные результаты оперативного лечения известны у 16 из 22 больных. Менструальный цикл восстановился у 15 пациенток, ре­продуктивная функция — у 9 из 15 живших регулярной половой жизнью женщин. После корригирующей терапии клостилбегитом беременность наступила еще у 2 больных.

У других 14 больных заболевание также проявилось в ближай­шие годы после менархе. Кроме олиго- и аменореи отдельные па­циентки страдали ациклическими или скудными менструальнопо-добными кровотечениями. Больные этой группы жаловались как на первичное, так и вторичное бесплодие. Гормональное лечение оказывало лишь временный эффект. В резецированной ткани яични­ков примордиальные фолликулы обнаруживались на более поздних, чем в предыдущей серии исследований, стадиях развития, включая обнаружение большого зрелого фолликула, который был выявлен в яичнике больной, получившей перед операцией клостилбегит. Явле­ния склероза в яичниках данной группы больных были выражены в меньшей степени, чем у больных 1-й группы. В препаратах яичников 10 больных были найдены желтые или белые тела, свидетельствовав­шие о произошедшей в прошлом овуляции. В отдаленные сроки на­блюдения менструальный цикл нормализовался у 11 из 12 больных, детородная функция — у 7 из 10; после коррекции комбинирован­ными эстроген-гестагенными препаратами беременность наступила еще у одной больной. Особенности течения заболевания и морфоло­гического строения яичников у данной группы больных свидетель­ствовали о менее глубоких нарушениях в репродуктивной системе и расценивались как начальные стадии формирования СПКЯ.

У 21 больной первые клинические проявления заболевания вы­явились в более старшем возрасте, чем у представительниц двух пер­вых групп, и были связаны с различными стрессовыми ситуациями (начало половой жизни, самопроизвольные и медицинские абор­ты, оперативные вмешательства) или возникли после хронических инфекционных заболеваний. Нарушения менструальной функции протекали по типу олигоаменореи. Первичным бесплодием стра­дали 15 больных, вторичным — 4. Гормональное лечение больных этой группы давало и регулирующий, и стимулирующий эффект, но последний был краткосрочным. В 1/₃ наблюдений клинические про-

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

явления заболевания и формирование СПКЯ произошли на фоне выраженных с периода менархе гипоталамо-гипофизарных наруше­ний; у большего числа больных период становления менструальной функции протекал без осложнений. У 50 % обследованных антропо­метрические кривые имели евнухоидный тип, у каждой 4-й пациент­ки была разновидность нормограммы с широкой грудной клеткой или идеальный женский морфотип. Морфологическая структура яичников больных этой группы выделялась наличием желтых и бе­лых тел, которые были обнаружены в препаратах 11 больных, 8 из которых принимали гормональные препараты незадолго до опе­рации. При электронной микроскопии ткани яичников обратила на себя внимание меньшая выраженность явлений фиброза. От­даленные результаты изучены у 20 женщин. Менструальный цикл восстановился у 19 из 20 пациенток, детородная функция — у 8 из 19; после лечения клостилбегитом беременность наступила еще у одной женщины. В патогенезе заболевания данного контингента пациенток ведущую роль, по-видимому, играла дисфункция гипо-таламо-гипофизарной системы.

Результаты приведенных выше наблюдений отчетливо демон­стрируют гетерогенность клинико-патогенетических проявлений даже при типичной форме СПКЯ на фоне яичниковой гиперандро-гении, различающихся в том числе и по глубине и тяжести патоло­гического процесса.

В литературе появилось много сообщений о хирургическом ле­чении больных с ПКЯ лапароскопическим доступом, в том числе с использованием различных модификаций электрокаутеризации и лазерного воздействия. При диатермокоагуляции гонад в виде про­дольных и поперечных насечек коркового слоя проводится коагу­ляция атрезированных фолликулов путем множественной точечной электрокаутеризации коркового слоя яичников на глубину до 4 мм. После подобных вмешательств регулярные менструации устанав­ливаются в 57—86% случаев, беременность наступает у 41-69% женщин. Благоприятные результаты достигаются и после исполь­зуемой во время лапароскопии термокаутеризации ПКЯ, что дает возможность последовательно, в 6—10 точках с каждой стороны, воздействовать и на мозговой слой яичников. Отсутствие спаеч­ного процесса было подтверждено в последующем при контроль­ной лапароскопии на 8-й день после операции. У части больных с рецидивирующей ановуляцией, не реагировавших до операции на

4.2. Синдром поликистозных яичников

гормональные воздействия, в дальнейшем был отмечен положитель­ный эффект от повторного медикаментозного лечения. В течение 1-го года после подобных комбинированных вмешательств насту­пление беременности было отмечено у 82,1% больных. Данные о возрастании чувствительности резистентных до операции ПКЯ к эндо- и экзогенным стимулам после лапароскопической электро-каутеризации подтверждены целым рядом исследований.

При оценке отдаленных последствий различных видов хирурги­ческих вмешательств, выполненных лапароскопическим доступом, представилась возможность получить представление о сравнитель­ной частоте восстановления репродуктивной функции у 180 жен­щин (средний возраст — 29 ± 2,1 лет), оперированных при СПКЯ по поводу бесплодия. Из общего числа больных олигоменорея имела место у 85 % больных, дисфункциональные маточные кровотече­ния — у 7%, вторичная аменорея — у 8 %; гирсутизмом страдали 57 %, нарушениями жирового обмена — 53 % женщин; повышение уровня содержания тестостерона в плазме периферической кро­ви отмечено в 60 % наблюдений. Облигатными критериями для включения в исследование служили УЗ-верификация ПКЯ и ин­декс ЛГ/ФСГ > 2,5. Показатели восстановления репродуктивной функции в отдельных группах обследованных колебались в неболь­ших пределах. Так, после клиновидной резекции яичников беремен­ность наступила у 47 (52,2 %) из 90 пациенток, после каутеризации яичников монополярным коагулятором — у 27 (45,0 %) из 60, по­сле каутеризации яичников аргоновым лазером — в 14 (46,6 %) из 30 наблюдений. Период лактации после родов продолжался всего 1,2 ± 0,3 мес, а через 8—12 мес. после операции, так же как и после родов при успешном лечении бесплодия, отмечено возобновление клинических проявлений заболевания [52]. Таким образом, было получено еще одно подтверждение известного факта о временном эффекте любого вида терапевтического вмешательства при СПКЯ.

В другом исследовании, касавшемся более моногенной группы из 113 женщин с СПКЯ, отмечены более значимые результаты. По­сле лапароскопии и коррекции ПКЯ методом монополярной элек­трокоагуляции менструальный цикл восстановился у 95,4 % паци­енток и беременность наступила у 63,8 % живших половой жизнью женщин. В последние годы появились также публикации о лечении больных с ПКЯ лапароскопической лазерной вапоризацией, кото­рой подвергаются в яичниках все видимые кисты. При этом общее

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

количество вапоризированных мест на один яичник составляет от 25 до 40. Согласно приводимым авторами одного из подобных ис­следований данным, после операции у 60 из 85 больных восстанови­лась овуляция и за 6 мес. наблюдения после операции беременность наступила у 56 % женщин.

Резюмируя данные об эффективности различных методов хи­рургического воздействия, можно сделать общее заключение, что у больных с типичными клиническими проявлениями СПКЯ, так же как и у значительной части больных с другими клинико-патогене-тическими вариантами заболевания, резистентных к лечению кло-мифеном, оперативное вмешательство (расширенная клиновидная резекция, частичная демедулляция, лапароскопическая термокау-теризация или лазерная вапоризация) служит методом выбора. Под влиянием удаления гиперплазированной тека-ткани независимо от избранной методики снимается блокада гипофизарно-гипоталами-ческой системы и у резистентных к гормональным воздействиям больных восстанавливается чувствительность к экзогенным гормо­нам, что, в свою очередь, способствует повышению эффективности комбинированного лечебного воздействия.

Восстановление специфических функций репродуктивной сис­темы после клиновидной резекции ПКЯ сопровождается восстанов­лением пульсирующего ритма секреции ГЛ. Изучение этого фено­мена было проведено у части женщин с СПКЯ до и спустя 7—8 дней после операции, тогда как у других — после 30-дневного лечения спиронолактоном и определения содержания в плазме крови ЛГ и половых гормонов каждые 15 мин в течение 2—4 ч. После операции снижение уровня тестостерона и андростендиона было отмечено уже в течение первых 3—4-х дней с последующим спонтанным вос­становлением овуляции, снижением уровня Э, к 7—8-му дню по­слеоперационного периода. Особого внимания после клиновидной резекции яичников заслуживает существенное снижение уровня ЛГ с одновременным уменьшением частоты и амплитуды импульсных его выбросов у части обследованных. На фоне лечения спиронолак­тоном в параллельном исследовании овуляция была зарегистриро­вана у 2 больных спустя 45 и 58 дней, чему предшествовало появ­ление к 30-му дню лечебного воздействия аналогичных описанным выше изменений характера импульсной секреции гонадотропинов и снижения уровня тестостерона. Таким образом, механизм терапев­тического эффекта, развивающегося после клиновидной резекции

4,2. Синдром поликистозных яичников

яичников, идентичен влиянию аГнРГ на гипоталамические структу­ры ЦНС и обусловлен снятием тормозящего влияния андрогенов на гипоталамические центры вследствие удаления тканей, являющихся источником избыточной продукции этих гормонов.

Отдаленные последствия лапароскопических вмешательств у 116 больных с СПКЯ были подвергнуты анализу соответственно срокам наблюдения после операции: менее 1 года, 1-3 года и 4-9 лет [96]. На протяжении этого периода времени частота восстановления регулярных менструаций возросла с 8,3 до 67 %, спонтанное насту­пление беременности в течение 1-го года наблюдения произошло у 49 и 38 % обследованных в пределах 2-го и 3-го года после операции. Уменьшение гирсутизма отмечено в каждом третьем наблюдении.

При ретроспективном изучении с помощью лапароскопии воз­можных причин нарушений репродуктивной функции у 78 жен­щин, подвергавшихся ранее оперативным вмешательствам на ПКЯ, основными являются спаечный процесс, обусловливающий трубноперитонеальное бесплодие, и прогрессирование нейроэндо-кринных нарушений [3]. Подобные наблюдения свидетельствуют о целесообразности мониторинга больных в пределах 1-го года после операции и повторной лапароскопии при отсутствии эффекта от восстановительных мероприятий в течение ближайших 12—24 мес. после окончания лечебного воздействия.

Детальный анализ причин отсутствия восстановления репро­дуктивной функции после оперативных вмешательств у женщин с СПКЯ и бесплодием способствует дальнейшему уточнению па­тогенетического варианта заболевания. По данным наблюдения за 138 больными с СПКЯ, оперированными на фоне яичниковой гиперандрогении, и 137 с СПКЯ, развившимся на фоне эндокрин-но-обменной формы гипоталамического синдрома, были выявлены следующие патологические состояния репродуктивной системы: ановуляция (34,5 % наблюдений), перитубарные и периовариальные спайки (34,2%), гиперпролактинемия (11%), эндометриоз (18,3%) и, реже, кисты яичников (1 %). Последующее использование ши­рокого спектра лечебно-восстановительных мероприятий соответ­ственно выявленной патологии позволило у части пациенток до­биться положительных результатов [91].

На фоне широкого внедрения вспомогательных репродуктивных технологий в клиническую практику при нарушениях репродуктив­ной функции пациентки с СПКЯ стали постепенно вовлекаться

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

в программы ЭКО и ПЭ (экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов). Опыт одной из групп исследователей [42] был основан на стимуляции суперовуляции в 114 циклах при кломифен-резистентной форме заболевания и 197 циклах у женщин с другими формами бесплодия. В обеих сериях исследования были получены аналогичные результаты: при СПКЯ беременность наступила в 31 % наблюдений, при неизмененных яичниках — в 29,6 %. В исследова­нии были установлены преимущества использования препаратов так называемого чистого ФСГ в сочетании с предварительной десенси-тизацией гипофиза аГнРГ. При этом в ходе наступивших в последу­ющем беременностей была отмечена высокая частота многоплодия (в 22 из 36 наблюдений) и спонтанных прерываний беременности в I и II триместрах (44 % случаев). В ретроспективном исследовании, проведенном этими же авторами по принципу случай-контроль, были сопоставлены исходы беременности у 33 женщин с ПКЯ и у 66 группы контроля. На протяжении I и II триместров различий в уровне АД и содержании глюкозы в крови выявлено не было, но вместе с тем в течение III триместра и в процессе родового акта от­мечался значительно более высокий уровень АД у женщин с СПКЯ в сравнении с контрольной группой.