Хирургический метод лечения

Хирургический метод в онкологии является основным и преобладающим методом лечения. Как единственный способ лечения он может применяться при доброкачественных опухолях, а также при начальных и ранних формах злокачественных новообразований. Кроме того, он может быть использован как главный и ведущий компонент комбинированного и комплексного лечения при развитых и даже поздних стадиях злокачественных опухолей.

Во время операции хирург должен строго соблюдать принцип абластики, чтобы не допустить распространения опухолевых клеток по организму. С этой целью хирург старается избегать грубых механических воздействий в области пораженных тканей, по возможности избегать контакта рук хирурга и инструментов с опухолью. Для предупреждения попадания клеток опухоли в ток крови и лимфы выделение пораженного органа начинают с перевязки вен, а не артерий. Края отсекаемого органа, его части или края удаляемых тканей, основные дренирующие лимфатические сосуды тщательно перевязывают, прошивают механическим швами или обрабатывают посредством электрокоагуляционных, радиочастотных, криохирургических методов или воздействий лазерным лучом.

Орган или ткани, пораженные опухолью, иссекаются широко, учитывая распространенность новообразования и особенности его метастазирования.

В ходе операции необходима частая смена марлевых салфеток, тупферов, инструментов. Выделяемый препарат тщательно отделяется от остального операционного поля марлевыми салфетками и тампонами. Перед каждым новым этапом операции хирург меняет перчатки, руки обрабатывает антисептическими растворами и протирает их спиртом.

В конце хирургического вмешательства операционную рану обильно промывают антисептическим раствором, обсушивают и обрабатывают спиртом.

При доброкачественных опухолях хирургическое лечение показано при нарушении функции пораженного органа, наличии косметического дефекта, вызванного опухолью, угрозе перехода доброкачественного образования в злокачественную опухоль, предопухолевом характере очага поражения. Доброкачественное новообразование иссекают в пределах здоровых тканей, после чего обязательно проводят срочное гистологическое исследование.

В онкологии различают три вида хирургических вмешательств: диагностические, радикальные и паллиативные.

Диагностические операции показаны как заключительный этап диагностики, а также с целью получения материала для установления гистологического типа опухоли, ее морфологической структуры и степени дифференцировки клеточных элементов. Морфологический диагноз определяется посредством биопсии.

Успешно развивающаяся сегодня эндоскопическая хирургия постепенно будет снижать количество диагностических операций типа лапаротомий, торакотомий. Диагностические операции помогают решить вопрос о необходимости радикальной операции и целесообразности лекарственной и/или лучевой терапии при отказе от радикальной операции.

Радикальные операции подразумевают онкологически обоснованное удаление пораженного органа в пределах здоровых тканей вместе с зонами регионарного метастазирования. В онкологии, кроме стандартных радикальных операций, существуют понятия комбинированных и расширенных хирургических вмешательств.

К комбинированным хирургическим вмешательствам относятся такие операции, при которых удаляют как основной, пораженный новообразованием орган, так и (полностью или частично) соседние органы, на которые распространилась опухоль. Подобные операции показаны в тех случаях, когда опухоль распространилась на соседние органы, но при этом нет отдаленных метастазов.

При расширенных операциях в блок удаляемых тканей включается дополнительные лимфоколлекторы, границы резекции органа и иссечения лимфатических барьеров шире типичных схем. Нередко такие операции носят калечащий характер, поэтому в настоящее время идут разработки новых типов хирургических операций, среди которых большое значение придается органосох-раняющим и функционально-щадящим операциям, а также орга-носохраняющему и функционально-щадящему лечению больных.

Это стало возможным благодаря использованию передовых технологий в области химиолучевых и других противоопухолевых воздействий, а главное — развитию прогрессивных методов пластики. Метод микрохирургической аутотрансплантации позволяет провести немедленную пластическую реконструкцию органа непосредственно после удаления опухоли с восстановлением его функции.

Эти методы успешно применяются при лечении злокачественных опухолей головы и шеи, гортаноглотки, шейно-грудного отдела пищевода, конечностей, туловища и т. д.

Паллиативные операции не предполагают полную ликвидацию опухолевого процесса, и после таких операций опухолевые ткани остаются (что должно быть подтверждено гистологическим или цитологическим исследованием). Поскольку до сих пор остается высоким число онкологических больных, у которых заболевание выявлено в поздних стадиях, проблема паллиативных операций весьма актуальна.

Собственно паллиативные операции представлены двумя основными типами. Первый тип — это операции, устраняющие осложнения, вызванные опухолью (например, наложение обходных кишечных анастомозов, гастростомия, трахеостомия, колостомия и др.). Операции этого типа направлены на восстановление жизненно важных функций организма: дыхания, кровообращения, отведение содержимого тонкого и толстого кишечника, желчных путей. Как правило, эти операции выполняются в экстренном или неотложном порядке.

Второй тип паллиативных операций — паллиативное удаление опухоли, или паллиативная резекция. Паллиативная резекция показана при опухолях, чувствительных или относительно чувствительных к лучевым и/или лекарственным методам лечения. При этом удаляют основную массу опухоли, первичную опухоль и/или ее метастазы, а на оставшийся меньший массив опухоли направляют дополнительное противоопухолевое лечение с надеждой на больший успех.

Паллиативная резекция показана также при угрозе развития или уже развившихся жизненно опасных осложнениях (например, назревающая перфорация опухоли кишки, желудка, угроза развития профузного кровотечения из распадающейся опухоли полого органа и др.). Показания к применению паллиативных резекций у онкологических больных необходимо ставить с большой осторожностью и лишь при минимальном риске.

Вопросы для самоконтроля

1. От чего зависит выбор метода лечения в онкологии?

2. Что такое принцип абластики в хирургии онкологических заболеваний?

3. Какие виды хирургических вмешательств существуют в онкологии?

4. Какие операции называются радикальными?

5. Когда в онкологии применяются паллиативные хирургические вмешательства?

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

В настоящее время лучевая терапия применяется в том или ином варианте более чем у 70 % больных со злокачественными новообразованиями, подлежащих специальному лечению. При лучевой терапии используется ионизирующее излучение, эффект которого заключается в повреждающем действии на органы и ткани или даже их гибели при получении соответствующей дозы. Излучение создается с помощью специальных аппаратов или оно возникает в результате распада радиоактивных веществ

В организме человека все органы и ткани в той или иной степени чувствительны к ионизирующему излучению. Особенно чувствительны ткани с высоким темпом деления клеток (кроветворная ткань, половые железы, щитовидная железа, кишечник). Менее чувствительны к ионизирующему излучению костная, хрящевая, фиброзная, нервная ткани, мышцы и паренхима внутренних органов.

На радиочувствительность злокачественной опухоли влияет радиочувствительность ткани, из которой произошла опухоль, характер роста опухоли, ее размер и длительность существования. Более устойчивы к лучевому воздействию крупные, длительно существующие, высокодифференцированные, недостаточно оксигенированные. Опухоли, возникшие из ткани с высоким темпом деления клеток, имеющие экзофитный рост и хорошо оксигенированные наиболее чувствительны к ионизирующему излучению.

Лучевая терапия может быть использована:

- как самостоятельный или основной метод лечения;

- в комбинации с хирургическим вмешательством;

- в сочетании с химиогормонотерапией;

- в качестве мультимодальной терапии.

Лучевая терапия как основной или самостоятельный метод противоопухолевого лечения наиболее часто применяется при раке кожи, нижней губы, гортани, носоглотки, шейки матки, пищевода.

Радикальная (курабельная) лучевая терапия направлена на полное излечение больного от опухоли и регионарных метастазов.

Паллиативная лучевая терапия предпринимается, когда невозможна лучевая терапия по радикальной программе и направлена на уменьшение размеров опухоли и ее метастазов, стабилизацию опухолевого роста.

Симптоматическая лучевая терапия проводится по жизненным показаниям при опухолях таких локализаций, при которых она является единственно возможным методом лечения (синдром сдавления верхней полой вены, компрессионный синдром при быстро растущей опухоли головного мозга, острая асфиксия при быстро растущей опухоли трахеи, опухоли, вызывающие сдавление спинного мозга).

Противовоспалительная и функциональная лучевая терапия используется для ликвидации послеоперационных и раневых осложнений, воспалительных и дегенеративных заболеваний костно-суставного аппарата, сопровождающихся болевым синдромом при неэффективности традиционных методов лечения (антибиотикотерапии, гормонотерапии, физиотерапии и др.).

Лучевая терапия может комбинироваться с хирургическим лечением. Облучение перед операцией проводится с целью подавления жизнедеятельности опухолевых клеток, уменьшения размеров опухоли, воздействия на зоны возможного распространения опухоли и на клинически выявленные метастазы в регионарных лимфатических узлах и направлено на создание лучших условий для выполнения радикальной операции, снижение частоты развития местных рецидивов и отдаленных метастазов.

В послеоперационном периоде лучевая терапия проводится при неуверенности в достаточном радикализме оперативного вмешательства, нарушении абластики и наличии гистологически доказанных метастазов.

Интраоперационная лучевая терапия предусматривает однократное облучение операционного поля или неоперабельных опухолей во время лапаротомии электронным пучком.

Сочетание лучевой и химиотерапии применяется для взаимного усиления воздействия химиотерапии и ионизирующего излучения на первичную опухоль, а также создание условий для профилактики метастазов и лечения субклинических или же выявленных метастазов.

Мультимодальная терапия онкологических больных подразумевает оптимальное использование современных методов хирургического, лучевого и лекарственного лечения, а также сочетание их с радиомодифицирующими воздействиями.

Источник излучения подводят к больному участку несколькими способами:

- источник находится на расстоянии от тела пациента (дистанционное облучение);

- источник облучения соприкасается с поверхностью облучаемого тела (наружный контактный способ лучевой терапии — аппликационное облучение);

- источник помещается в естественную полость тела пациента (внутриполостное контактное облучение);

- источник вводится непосредственно в больной участок (внутритканевое облучение).

При дистанционном методе облучения чаще всего используют гамма-излучение, в крупных онкологических центрах и институтах используют тормозное излучение высокой энергии, быстрые электроны, пучки тяжелых частиц высокой энергии.

Противопоказаниями для лучевой терапии являются:

- лейкопения;

- анемия;

- тромбоцитопения;

- кахексия;

- активные формы туберкулеза;

- лихорадочные состояния;

- заболевания почек, ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем (при облучении грудной клетки);

- перфорация органа, пораженного опухолью.

6.2.1. Роль медицинской сестры в проведении лучевой терапии и уходе за пациентом, получающем лучевую терапию

Перед началом лечения лучевой терапевт должен изучить документы пациента (историю болезни, рентгеновские снимки, анализ и др.) и выбрать нужный метод.

Необходимо разъяснить пациенту особенности выбранного метода, информировать его о возможных побочных реакциях, риске и прогнозе. Пациент должен пройти специальную процедуру маркировки (разметку). Ему выполняют рентгеновские снимки предполагаемой области облучения, которые врач использует, чтобы определить направление излучения на патологический очаг, сохранив здоровые ткани.

На кожу в области воздействия облучения наносят краской (фуксином) метки, которые необходимо сохранять в течение всего периода проведения терапии.

В процедурной комнате врач и медсестра (технолог) помогают пациенту занять необходимое для проведения процедуры положение тела, которое было выбрано во время разметки. Время облучения составляет от 1 до 5 мин. Специальные блоки защищают участки тела, не подлежащие облучению. При погашенном свете с помощью световода уточняются метки. Пациент должен оставаться в неподвижном положении, чтобы получить необходимую дозу излучения точно в намеченную область.

Врач и медсестра управляют аппаратом в специальной комнате и с помощью монитора наблюдают за состоянием пациента.

Внутритканевая лучевая терапия проводится в отделении радиохирургического лечения. В опухоль последовательно вводятся полые иглы — интрастаты и штырьковые источники. Терапия проводится закрытыми радионуклидами калифорния (²⁵²Сf), который является источником быстрых нейтронов. Для внутреннего облучения используют также ⁶⁰Со, ¹³⁷Сs, ¹⁹²Iг. Внутреннее облучение с использованием радиоактивного йода (¹³¹I) применяется для лечения больных с метастазами рака щитовидной железы, ⁸⁹Sг (метастрон) используется при множественном метастатическом поражении костей.

Внутритканевая нейтронная терапия проводится преимущественно пациентам с первичными злокачественными опухолями полости рта, языка, губы, относящимся к группе радиорезистентных, а также пациентам с рецидивными и остаточными новообразованиями тех же локализаций после хирургического и лучевого лечения.

В период подготовки пациенту проводится тщательная санация полости рта, что способствует профилактике лучевых осложнений и уменьшению лучевых реакций. Медицинская сестра регулярно проводит беседы с пациентом о вреде курения и злоупотребления алкоголем, так как эти вредные привычки способствуют развитию постлучевых осложнений.

По окончании подготовки медсестра переводит пациента в специально оборудованную палату, где он будет находиться во время лечения. До начала лечения медсестра разъясняет пациенту правила его поведения в этой палате. В палате должны быть электроотсос, емкость с раствором фурацилина 1:5000, резиновый баллон, почкообразный лоток. Накануне пациента обучают самостоятельно пользоваться электроотсосом для сбора слюны из полости рта, промывать полость рта раствором фурацилина с помощью резинового баллона.

Введение игл – интрастатов производят под местной анестезией в радиоманипуляционной, оборудованной по типу операционной. Радиоманипуляционная оборудована передвижными боро – парафиновыми ширмами, защищающими от излучения. После введения радиоактивных препаратов в опухоль больной переходит в «активную» палату, которая оснащена стационарными боро – парафиновыми ширмами и примыкает к радиоманипуляционной.

В период лечения пациент не должен контактировать с другими пациентами, ему создаются необходимые условия для успешного завершения лучевой терапии. Пациент питается жидкой пищей (бульон, компоты, молоко, соки и т. д.) при помощи поильника с насадкой из резиновой трубки или через зонд.

По окончании облучения у пациента извлекают иглы – интрастаты с радиоактивным препаратом и переводят его в общую палату.

6.2.2. Побочные реакции лучевой терапии

Как и большинство методов лечения, лучевая терапия сопровождается риском для пациентов. Чаще всего побочные реакции развиваются через 2-3 недели после окончания лучевой терапии. В таких случаях врач дает рекомендации по их лекарственному лечению и по питанию, которое тоже может способствовать снижению побочных эффектов.

Изменения со стороны кожи могут проявляться в виде сухости, шелушения, зуда, покраснения кожи, появления пузырьков. Для предупреждения и лечения этих реакций используются различные мази (диэтон, солкосериловая, левомиколь, 10 % метилурациловая), растительные и животные масла, пантенол, 10-20 % димексид, любые детские масла, предназначенные для ухода за кожей. Препараты наносят на пораженный участок 2-3 раза в день до полного стихания процесса.

Если облучение проводилось в области головы и шеи, то отмечается выпадение волос, нарушение слуха, ощущение тяжести в голове, сухость во рту, першение в горле, боли постоянные или при приеме пищи, осиплость голоса, потеря аппетита.

В этих случаях необходима щадящая диета с исключением острой, соленой, кислой и грубой пищи. Пищевые продукты готовят на пару, варят, хорошо измельчают. Пациент должен питаться часто, но небольшими порциями, использовать растительное или сливочное масло. Необходимо больше потреблять жидкости в виде овощных и фруктовых соков, отвара шиповника, некислого клюквенного морса. Чтобы уменьшить чувство сухости и першения в горле, рекомендуются полоскания отварами трав — ромашки, календулы, мяты. Натощак и на ночь рекомендуется закапывать в нос смесь масла облепихи и подсолнечного масла в соотношении 1:2 по полной пипетке в каждый носовой ход. Чистить зубы необходимо мягкой зубной щеткой с использованием пенящихся и гелевых зубных паст.

Через 1-2 недели после проведения внутритканевой нейтронной терапии у пациента развивается местная лучевая реакция в виде пленочного эпителиита и появляются боли. Постовая медсестра обязана контролировать соблюдение пациентом чистоты полости рта. Рекомендуются промывания полости рта 1 % раствором перекиси водорода, фурацилина 1:5000, слабым раствором перманганата калия. При болях проводят местные масляные аппликации с анестезином, 3 % дикаиновой мазью, орошают полость рта 3 % раствором дикаина, внутримышечно вводят анальгетики.

При проведении лучевой терапии по поводу опухолей органов грудной полости возможны боли и затруднение при глотании, сухой кашель, одышка, болезненность мышц.

При облучении опухолей молочной железы отмечается болезненность мышц, припухлость и болезненность молочной железы, реакция кожи облучаемых областей, воспалительные явления со стороны горла, иногда кашель. Мероприятия, облегчающие эти явления, описаны выше.

При лучевой терапии больных с опухолями органов брюшной полости отмечается потеря аппетита, похудание, тошнота, рвота, понос, боли в животе.

При облучении тазовой области больные жалуются на тошноту, потерю аппетита, понос, нарушение мочеиспускания (часто непроизвольное) с чувством жжения, боли в прямой кишке, сухость влагалища и выделения.

Для уменьшения этих проявлений необходимо в течение первой недели облучения перевести пациента на диетическое питание (стол 4-5). Пища должна быть приготовлена на пару или сварена, а также протерта. Кратность приема пищи составляет 4—5 раз в день небольшими порциями. Рекомендуются вегетарианские супы на слабом мясном или рыбном бульоне, протертые каши, кисели, паровые блюда из нежирных сортов мяса в виде кнелей, суфле, фрикаделек, котлет, нежирная отварная рыба. Пшеничный хлеб из муки высшего сорта лучше употреблять в виде сухарей. Творог должен быть свежеприготовленным. Разрешаются отвары черники, черемухи, шиповника, спелых груш, гранатов, некислых яблок, крепкий чай, какао на воде, черный кофе. Многие из пациентов хорошо переносят яйца всмятку и паровые омлеты. Необходимо ограничить потребление сахара, а сливочное масло добавлять в готовые блюда.

При облучении костей конечностей, таза, позвоночника и других зон скелета появляется хрупкость (ломкость) костей, изменение показателей крови, болезненность мышц. Возможны реакции слизистых оболочек пищевода, кишечника, а также кожи (в зависимости от зоны облучения).

Пациент, получающий лучевую терапию, должен больше отдыхать, чтобы не чувствовать себя утомленным, и успешно перенести лечение. Сбалансированной диетой можно предотвратить потерю массы тела. Он должен носить свободную одежду, не оказывающую давления на область облучения. Нательное белье должно быть из мягких, натуральных тканей (льна или хлопка). Для мытья нужно пользоваться умеренно теплой водой. Нельзя подвергать область облучения солнечному воздействию.

После окончания курса лучевой терапии врач назначает время контрольных исследований и осмотров пациента для своевременного выявления и лечения побочных эффектов, связанных с облучением.

Вопросы для самоконтроля

1. Какие ткани в организме человека особенно чувствительны к ионизирующему излучению?

2. Какие виды лучевой терапии вы знаете?

3. С какой целью производится облучение перед операцией?

4. Когда облучение проводится в послеоперационном периоде?

5. Когда лучевая терапия противопоказана?

6. Какова роль медицинской сестры в подготовке и проведении лучевой терапии?

7. В чем состоит уход за пациентом при развитии побочных реакций лучевой терапии?