Психотерапевтическая подготовка пациента с тревожным состоянием незначительной степени

Необходимо добросовестно выяснить, что привело пациента именно к Вам, что более всего беспокоит его: боль во время вмешательства, недостаточное качество предоставленных стоматологических услуг и заверить, что этого не нужно бояться, потому что Вы применяете эффективные анестетики, современные пломбировочные материалы и т.п.

В психотерапевтическую подготовку входит и внушение. Пациенту нужно "вселить" мысль о том, что вмешательство будет проведено совершенно безболезненно и качественно. Внушение лучше проводить самостоятельно или на фоне легкой премедикации препаратами брома, валерьяны и др., в отдельной комнате, но в присутствии медсестры в течение 20-45 мин (не более). Получив согласие пациента, его приглашают в стоматологический кабинет. Иногда бывает, что пациент сначала соглашается проводить вмешательство, но при виде стоматологического кресла, инструментария в него появляется панический страх (особенно, когда неопрятно, не убрано, в плевательнице лежат тампоны с кровью). В таком случае нужно проводить действенную премедикацию, отвечающую степени тревоги пациента.

Примечание: возможны различные варианты психотерапевтической подготовки:

1. Пациент (ребенок) отказывается от стоматологического вмешательства (анестезии). Другой пациент, которого уже полечили (удален зуб), советует не бояться, что вмешательство безболезненное.

2.Пациент (взрослый) в затруднительном положении относительно выбора стоматолога. Вы показываете ему список своих постоянных пациентов, даете их номера телефонов. Если среди них есть знакомые первичного пациента, он может посоветоваться с ними. Рекомендация знакомого часто склоняет первичного пациента к мысли выбрать своим 4-3552

стоматологом именно Вас. Психотерапевтическая подготовка часто дает положительные результаты.

Пример: Пациентка М, 48 лет, обратилась в целях санации полости рта и протезирования. Оказалось, что она панически боится посещения стоматологического кабинета и не была у стоматолога уже более 10 лет. Чувство страха появилось после атипичного удаления зуба. Обезболивание было неэффективное, а после удаления у нее возник альвеолйт. Психологическая подготовка пациентки заняла полчаса. Пациентку убедили, что удаление зубов будет полностью безболезненным и пройдет без осложнений. В первое посещение ей было проведено неосложненное (легкое) удаление, после чего пациентка доверилась врачу. Без премедикации в течение трех посещений под местным обезболиванием ей было удалено 12 зубов, через 1 мес проведено съемное протезирование. Пациентка была очень довольна качеством предоставленной ей стоматологической помощи и рекомендовала своим знакомым обращаться только к этому стоматологу.

Рис. 19.Проведение инъекционного обезболивания в положении пациента полулежа (Н.Еуегз, G. Нае₈е_ге<ат, 1990)

Врачу, принимая первичных пациентов, которые боятся стоматологических вмешательств, рекомендуем: слабое чувство доверия, возникшее у пациента после психотерапевтической подготовки, нужно закрепить. Для этого в первую посещаемость проводят легкое вмешательство - лечение или неосложненное удаление зуба - под 100% обезболиванием. Подбирайте легкое, кратковременное вмешательство, чтобы не утомлять пациента. То есть: Вы выбираете легкое вмешательство, техникой которого Вы идеально владеете, и пациент остается довольный человеческим отношением и высокой квалификацией врача. В следу-

СБОР АНАМНЕЗА И ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К АНЕСТЕЗИИ

Рис. 20. Положение пациента в стоматологическом кресле (схема): А - сидя. Б - полулежа (стоматологическое кресло типа УС-30); В - лежа (стоматологическое кресло типа СЫпШеШ)

ющее посещение к Вам приходит совсем другой человек, который не боится стоматологических вмешательств, доверяет врачу, и с таким пациентом уже можно спокойно работать.

Комфорт для пациента

Стоматолог должен планировать свою работу таким образом, чтобы во время вмешательства пациенту было комфортно. Большое значение имеет положение пациента в кресле. Возможны три позиции: сидя, полулежа, лежа (рис. 19, 20).

1.Положение сидя - неудобно для пациента, потому что мышцы спины и шеи напряжены, отсутствует чувство комфорта. При положении сидя могут возникнуть осложнения: при обмороке пациент "сползает" со стоматологического кресла на пол, при этом возможны травмы (подобные случаи имели место).

2.Положение полулежа - удобное для пациента, рекомендуется для проведения инъекционного обезболивания, удаления зубов, кратковременных амбулаторных операций.

3. Положение лежа - комфортное для пациента, реко
мендуется при длительных вмешательствах - 30-60 мин и
более, лечении группы зубов, при сложных амбулаторных
операциях и т.п.

Примечание: врач также должен работать в комфортных условиях: хорошее освещение места манипуляции (соответствующего зуба), правильное положение рук и туловища, что исключает боль мышц спины и шеи после работы.

ОСНОВЫ ИННЕРВАЦИИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Чувствительную иннервацию органы полости рта получают от тройничного нерва.

ТРОЙНИЧНЫЙ НЕРВ (п. Щгттт) смешанный, имеет двигательные, чувствительные и парасимпатические нервные волокна (рис. 21).

От тройничного узла (&т§1- в*»!** отходят три ветви: глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной нервы.

1.Глазной нерв (п. орШМет) чувствительный, в иннервации челюстей участия не принимает.

2.Верхнечелюстной нерв (п. тахШат) чувствительный, выходит из полости черепа через круглое отверстие (/. ттпйит) в крылонёбную ямку (аш _Р1егу₅о_Ра1а1та), где от- | дает ряд ветвей. Из крылонёбной ямки он переходит в глазницу и получает название нижнеорбитальный нерв (п. тГгаогЫМЮ Из глазницы он выходит через подглазничный канал и подглазничное отверстие (/. т/гаогЫ1а1е), р аз ветв ля, ясь на конечные ветви.

В крылонёбной ямке от верхнечелюстного нерва отходят 4-8 задних верхних альвеолярных ветвей (гат! аЫеоЫз циНоЮраНеНою), которые проходят через задние альвеолярные отверстия к бугру верхней челюсти. От нижнеорбитального нерва сначала отходит средняя верхняя альвеоляр- I ная ветвь (ттШаЫоЫт шрепогез тейшз), а в переднем от- I

деле подглазничного канала отходят передние верхние альвеолярные ветви (гатш аЫеоЫз шрепоге, Шепот). Задние средние и передние альвеолярные ветви проходят в толще стенок верхней челюсти, анастомозируя между собой и образуя верхнее зубное сплетение (р1ехш йепШШ шрепог).

Сплетение расположено в альвеолярном отростке верхней

1_1

Рис. 21. Тройничный нерв. I - глазничный нерв. 2 - верхнечелюстной нерв: 2.1- крылонёбный узел; 2.2- подглазничный узел; 2.3 -средние и передние альвеолярные нервы; 2.4 - задние верхние альвеолярные нервы; 2.5 - верхнее зубное сплетение. 5 - нижнечелюстной нерв:.?. / - ушно-височный нерв; 3.2 - ментальный нерв; 3.3 -подбородочный нерв; 14-язычный нерв; 15-щечный нерв; 3.6 -нижнее зубное сплетение

челюсти по всей его длине над верхушками корней зубов. От сплетения отходят ветви к зубам (гат! йепШШ) и к слизистой оболочке десен с вестибулярной стороны (гат1®пфаЩ. Веточки от заднего отдела зубного сплетения разветвляются в области моляров, среднего отдела - в области премоляров, от переднего - в области резцов и клыков (рис. 21).

В крылонёбной ямке от верхнечелюстного нерва и кры-лонёбного узла ^ап^.р1егу§ора1аПпит)отхо дя т нёбные нервы, среди них большой нёбный нерв (п. раШпиа та)ог), который выходит через большое нёбное отверстие на нёбо и иннерви-рует слизистую оболочку нёба к клыку (рис. 22).

Рис. 22. Иннервация нёба.

/ - резцовое отверстие, изкоторого выходит носо-нёбный нерв; 2 -большое нёбное отверстие, из которого выходит большой нёбный нерв

Задние верхние носовые ветви входят в полость носа из крылонёбной ямки, их медиальная ветвь - носонёбный нерв (п. патраШпш)- через резцовый канал, где анастомозиру-ет с нервом противоположной стороны, выходит на твердое нёбо и иннервирует слизистую оболочку в переднем отделе между верхними клыками.

3. Третья ветвь тройничного нерва - нижнечелюстной нерв (рис. 23) (п. тапйШат) - смешанный, имеет чувствительные и подвижные волокна. Выходит из полости черепа через овальное отверстие и в подвисочной ямке разделяется на ряд веток, двигательные волокна идут к жевательным мышцам, чувствительные, в частности: щечный нерв (п. ЬиссаИв) распространяется по поверхности щечной мышцы к углу рта, иннервирует кожу и слизистую оболочку щеки, слизистую оболочку, десны нижней челюсти с вестибулярной стороны между вторым премоляром и вторым моляром; ушно-височный

ОСНОВЫ ИННЕРВАЦИИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Рис. 23. Иннервация нижней челюсти: / - нижний альвеолярный нерв; 2 - ухо-височный нерв; 3 -ментальный нерв; 4 - язычный нерв; 5 - щечный нерв

нерв (п. аигкиШетрогаШ) иннервирует соответствующий участок; язычный нерв (п. йвиЙУ входит в полость рта, идет над поднижнече-люстной слюнной железой, огибает спереди и снизу выводной проток поднижнече-люстной слюнной железы и вплетается в боковую поверхность языка. Ветви язычного нерва иннервируют дно полости рта, передние две трети языка, слизистую оболочку нижней челюсти, десны с язычной стороны; нижний альвеолярный нерв (п. аЫокт т/епог) смешанный. Это самая большая ветвь нижнечелюстного нерва, она направляется вниз, проходит между внутренней поверхностью ветви челюсти и внутренней крыловидной мышцей, через нижнечелюстное отверстие &. тапсНЬике) входит в нижнечелюстной канал, в котором нижний альвеолярный нерв отдает ветви, которые анастомозируют между собой, образовывают нижнее зубное сплетение (р1ехш НепШИа т/епог), от которого отходят нижние зубные и десенные ветви (гат1йеп1акве1&щШев т/епог) к зубам, слизистой оболочке альвеолярного отростка, деснами с вестибулярной стороны.

НЕИНЪЕКЦИОННОЕ

(ПОВЕРХНОСТНОЕ)

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Физический метод (анестезия охлаждением)

Обезболивание охлаждением - анестезия путем нанесения жидкости с низкой температурой кипения на ткани (кожу, слизистую оболочку), что приводит к быстрому охлаждению и даже замерзанию этих тканей, при этом нервные окончания теряют свою чувствительность, наступает анестезия охлажденного участка. К местным анестетикам, которые оказывают замораживающее действие, относятся:

1. ХЛОРЭТИЛ (Aethylii МогШт) - прозрачная бесцветная жидкость, кипит при температуре 12-13 °С, превращаясь в прозрачный газ. Форма выпуска - ампулы 30-60 мл с запаянным стеклянным капилляром или специальными гер-метическими затворами. Относится к веществам для ингаляционного наркоза.

Показания к местному обезболиванию хлорэтилом

1.Для удаления подвижных зубов (особенно молочных).

2.Для вскрытия поверхностных гнойников (подслизис-тых и подкожных).

3.Для предупреждения распространения гематомы (при травме мягких тканей лица, при травмировании сосуда иглой во время проводниковой анестезии).

Техника местного обезболивания хлорэтилом При применении хлорэтила для обезболивания в полости рта операционное поле нужно высушить и обложить ват-ными валиками для предупреждения смешивания препарата со слюной. При обезболивании кожи лица операционное поле также обкладывают ватой и смазывают вазелином.

Обезболивание тканей хлорэтилом проводят струей препарата или прижимают к ним вату, смоченную хлорэтилом.

Распыляют хлорэтил на расстоянии 30 см от операционного поля. Охлажденная ткань белеет, покрывается инеем и становится твердой.

Вмешательство должно проводиться немедленно, потому что обезболивающий эффект быстро заканчивается.

Передозирование хлорэтила опасно в связи с общим токсическим действием при вдыхании паров препарата и местным побочным действием - образованием ожогов (обморожением) мягких тканей, особенно кожи лица, что вызывает косметические недостатки.

ФАРМАЭТИЛ(РкагтаеЛу1)-з ам оражив аю ще- ан естези- рующийпрепарат французской фирмы "ЗерйАий".

По своим замораживающим свойствам превосходит хлорэтил, потому что температура его кипения ниже. Соответ-ственно и обезболивающее действие фармаэтила лучше, чем хлорэтила. Главное преимущество препарата состоит в том, что он абсолютно не вызывает ожоги. Распыляют фармаэтил из флакона на расстоянии 2-4 см от операционного поля. Состав: дихлортетрафлуоретана - 99,95%, мятного масла -0,06%.

Недостатки препарата: кратковременность замораживающего и обезболивающего действия, опасность попадания в дыхательные пути как пациента, так и врача. При заморажи-вании здоровых зубов, особенно при передозировании препарата, отмечается болевая реакция пульпы.

Химический метод (аппликационная анестезия)

Аппликационное обезболивание - анестезия путем смазывания, нанесения анестетика на поверхность тканей, при этом обезболивают терминальные нервные окончания. Аппликационное обезболивание используют при вмешательстве на слизистой оболочке полости рта, твердых тканях и пульпе зуба. Несмотря на недостаточную эффективность апликаци-онноеобезболивание применяют при проведении небольших по объему манипуляций, не требующих инъекционного обезболивания.

Показания к аппликационному обезболиванию слизистой оболочки:

1. Обезболивание места укола перед инъекционной анестезией, особенно у нервных пациентов и детей.

Удаление подвижных молочных зубов у детей при смене прикуса.

3. Удаление очень подвижных зубов у взрослых с паро-
донтитом IV степени. Аппликационная анестезия, независи
мо от обезболивающего вещества, не дает достаточного обез
боливания при удалении даже сильно подвижных постоян-
ных зубов.

4.Удаление незначительных наростов тканей на слизис-той оболочке полости рта (гингивэктомия, удаление "капюшона" нижнего зуба мудрости, криодеструкция участка лей-кемии и гиперкератоза, биопсия и т.д.).

5.Обезболивание при препарировании зубов под коронки и при примерке коронок.

6.Обезболиваниедесен при шинировании переломов челюстей.

7.Обезболивание десен при лечении пародонтита и радикальном удалении поддесневого зубного камня.

8.Обезболивание слизистой оболочки полости рта при лечении острого и хронического афтозного стоматита и других гингивостоматитов.