Профилактические прививки разрешаются через 1 - 2 месяца после выздоровления в зависимости от возраста ребенка, клинической формы заболевания.

 

Бронхиальная астма

(МКБ-10: J45 Астма)

Бронхиальная астма (БА) у детей — заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, с участием целого ряда клеток, в том числе эозинофилов, нейтрофилов, тучных клеток, лимфоцитов. Это сопровождается гиперреактивностью дыхательных путей, приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения или спонтанно) обратима (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». -4-е изд, 2013).

Бронхиальная астма принадлежит к числу распространен­ных аллергических болезней в детском возрасте. Наибольшее распространение заболевание имеет в районах с повышенной влажностью воздуха, крупных городах, а наи­меньшее — в высокогорье, районах Крайнего Севера. В раннем дошкольном возрастемаль­чики страдают БА чаще, чем девочки, а в пубертатном периоде у детей обоих полов частота заболевания одинакова. У 80% больных детей первый приступ заболевания развивается в дошколь­ном возрасте.

В этиологии заболевания тесно связаны внутренние и внешние факторы, среди которых аллергены и респираторные инфекцииявляются частойпричиной, ответственными за начало и обострение болезни.

 

Таблица 66

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ
Внутренние	Внешние	Вызывающие обострение
− Генетическая предрасположенность (гены, ответственные за атопию и за гиперреактивность дыхательных путей). − Пол. − Ожирение.	− Аллергены: · домашняя пыль/клещи домашней пыли · аллергены животных, птиц · аллергены тараканов · грибы (плесневые и дрожжевые) · пыльца растений · грибы · пищевые · лекарства · перо/пух − Инфекции (преимущественно вирусные). − Курение (активное, пассивное). − Промышленные химические вещества. − Диета. − Социально-экономический статус семьи. − Факторы антенатального и перинатального периодов.	− Аллергены. − Воздушные поллютанты (внутренние и внешние). − Ирританты (аэрозоли, краски). − Вирусные инфекции. − Физическая нагрузка. − Изменения погоды. − Пищевые добавки. − Стресс и эмоциональные нагрузки. − Курение (активное, пассивное). − Пол.
Источник: Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 4-е изд, 2013

 

 

Таблица 67

КЛАССИФИКАЦИЯ БА У ДЕТЕЙ ПО ТЕЧЕНИЮЗАБОЛЕВАНИЯ (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 4-е изд, 2013)
По периоду	− Обострение (приступ бронхиальной астмы или затяжное течение приступного периода). − Ремиссия (полная или неполная).
По варианту течения	− Интермиттирующий (редкие, эпизодические эпизодами затрудненного дыхания, исчезающие спонтанно или при применении бронхолитиков). − Персистирующий (частые и/или затяжные эпизоды затрудненного дыхания, требующие систематического назначения бронхолитиков и, как правило, противовоспалительной терапии).
Источник: Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 4-е изд, 2013

 

 

Таблица 68

КЛАССИФИКАЦИЯ БА У ДЕТЕЙ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 4-е изд, 2013)
Критерии тяжести*	Легкая	Среднетяжелая	Тяжелая
Выраженность симптомов затрудненного дыхания/ приступов	Эпизодические	Более 1 раза в неделю	Несколько раз в неделю или ежедневно
Клиническая характеристика симптомов/ приступов	Кратковременные, исчезают спонтанно или после однократного приема бромхолитика короткого действия	Приступы средней тяжести протекают с отчетливыми нарушениями ФВД. Требуют частого приема бронходитиков, по показаниям и глюкокортикостероидов	Тяжелые, частые, затяжные симптомы с ДН, требуют ежедневною приема бронходитиков и, как правило, глюкокортикостероидов
Ночные симптомы	Отсутствуют или редки	Регулярно	Каждую ночь, по несколько раз
Переносимость физической нагрузки и нарушения сна	Не нарушена или нарушена незначительно	Ограничена переносимость физических нагрузок	Значительно снижена переносимость физических нагрузок, нарушен сон
Показатель ОФВ1 и ПСВ (от должного) у детей старше 6 лет	80% и более	60-80%	Менее 60%**
Суточные колебания ПСВ	Не более 20%	20-30%	Более 30%
Характеристика периодов ремиссии	Симптомы отсутствуют, показатели ФВД в норме	Неполная клинико- функциональная ремиссия в отсутствие базисной терапии	Отсутствие клинико- функциональной ремиссии в отсутствие базисной терапии
*До начала базисной терапии. **Не всегда совпадает с тяжестью заболевания

 

 

Рисунок 15

 

Задачи диспансерного наблюдения:

1. Отсутствие или смягчение клинических проявлений заболевания и предотвращение прогрессирования заболевания и достижение контроля БА.

2. Снижение частоты и выраженности обострений.

3. Предотвращение развития неотложных состояний.

4. Улучшение показателей функции внешнего дыхания.

5. Восстановление адекватной возрасту физической активности.

6. Отмена или снижение потребности в бронхолитиках.

Рисунок 16

Кратность наблюдения специалистами.

1. Педиатр – в соответствии с индивидуальным планом наблюдения согласованным с аллергологом и/или пульмонологом:

− с легкой БА 1 раз в 12 мес.,

− среднетяжелая и тяжелая БА - не реже 1 раза в 6 мес.

2. Аллерголог и/или пульмонолог:

− легкая БА— 1 раз в 6 мес.,

− среднетяжелая и тяжелаяБА — 1 раза в 3-6мес.

3. Фтизиатр по показаниям

4. ЛОР – 2 раза в год.

5. Стоматолог – 2 раза в год.

 

Объем обследования.

1. Общий анализ крови – 1 – 2 раза в год.

2. Общий анализ мочи – 1 раз в год.

3. Исследованием функции внешнего дыхания (ФВД) – 1 раз 6 -12 мес.

4. Анализ показателей пикфлоуметрии.

5. Рентгенография органов грудной клетки и придаточных пазух носа – по показаниям.

6. Иммунологическое исследование.

 

Объем лечебно-реабилитационных мероприятий.

1. Элиминационные мероприятия по удалению причинно-значимых факторов.

2. Медикаментозная терапия – проведение противовоспалительной базисной терапии.

− Базисная терапия предусматривает:

· длительное и регулярное применение противовоспалительных препаратов для лечения БА;

· индивидуальный (с учетом тяжести заболевания) выбор терапии;

· ступенчатый (в зависимости от степени тяжести заболевания) подход к терапии;

· ингаляционный (по возможности) способ введения лекарств.

− Основу базисной терапии составляет:

· ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС);

· антагонисты лейкотриеновых рецепторов (А.ПТР);

· β2-агонисты длительно действующие в комбинации с ингаляционными глюкокортикостероидами (β2-атонист ДД);

· кромоны (кромоглициевая кислота, недокромил натрия);

· теофиллины;

· моноклональные антитела к IgЕ;

· системные глюкокортикостероиды;

· аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ).

− Оценка результатов начальной базисной терапии проводится у детей со среднетяжелой и тяжелой формой БА через 1 месяц, затем при положительном эффекте лечения - через 3-6 месяцев (при отсутствии эффекта необходима госпитализация).

3. Немедикаментозные методы:

- диетотерапия основана на принципах элиминации, динамичности и сбалансированности. При всех формах заболевания следует исключить из рациона аллергенные продукты, специфичных для данного больного, ограничить употребление в пищу продуктов, содержащих гистамин (консервы, копчености, помидоры, шпинат) или способствующие его высвобождению.

- дыхательная гимнастика (пение,звуковая гимнастика, абдоминальное дыхание, дыхательные тренажеры, метод интервальной гипоксической тренировки и др.);

- массаж (классический, вибромассаж, точечный);

- иглорефлексотерапия;

- ЛФК;

- аэрозольная терапия;

- аппаратная физиотерапия (амплипульстерапия, индуктотермия, дециметроволновая терапия,УВЧ- терапия, лазеротерапияэлектрофорез лекарственных средств);

- фитотерапия (солодка голая, алтей лекарственный, девясил высокий, зверобойпродырявленный, календула лекарственная, подорожник большой)

- лечебные души;

- спелеотерапия;

- психотерапия,

4. Санаторно-курортное лечение (климатотерапия, спелеотерапия, галотерапия, бальнеотерапия, пелоидотерапия). Применяется воздействие климата лесов, гор, тропиков и субтропиков, морского климата (Ессентуки, Кисловодск, Приэльбрусье, курорты на юго-востоке Крыма).

5. Ведение дневника самонаблюдения.

6. Образовательные программы (астма-школа).

На первом году наблюдения необходимо проводить до 4 курсов реабилитационной терапии, далее 2 – 3 курса в год.

 

Таблица 69

ОСОБЕННОСТИ ВАКЦИНАЦИИ ДЕТЕЙ С БА

− вакцинация противопоказана в приступном периоде во время обострения БА независимо от степени тяжести;

− проводится в период ремиссии (в том числе и медикаментозной) длительностью не менее 4-8 нед. и всегда на фоне базисной терапии основного заболевания;

− в сложных случаях вакцинацию проводят в специализированном стационаре или в центрах (кабинете) иммунопрофилактики;

− при частой респираторной патологии дыхательных путей, способствующей неконтролируемому течению БА, персонально принимается решение о целесообразности иммунизации против пневмококковой инфекции, а у детей раннего возраста групп риска - против гемофильной инфекции;

− при проведении специфической аллерговакцинации (АСИТ), могут быть дети иммунизация проводится только по строгим эпидемиологическим показаниям бескпеточной коклюшной вакциной или АДС, АДС-М, противополиомиелитной инактивированной вакциной через 2-4 нед. после введения очередной дозы аллергена с последующим продолжением АСИТ через 4-5 нед. после вакцинации.

Хронический пиелонефрит

(МКБ-10:N11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит)

Хронический пиелонефрит (ПН) – это неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы почек с вовлечением канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов, и характеризующийся затяжным и/или рецидивирующим течением.

Распространенность ПН в различных регионах РФ 18–20 случаев на 1000 населения. В структуре заболеваний органов мочевой системы ПН занимает первое место, составляя 47-68% нефрологической патологии. Наибольший рост заболеваемости приходится на ранний возраст. По-видимому, это свя­зано не только с большой частотой врожденной патологии мочевой системы, но и с пониженной иммунологической реактивностью у детей этого возраста. У детей первого года жизни заболевание встречается одинаково часто как у дево­чек, так и у мальчиков, а в более старшем возрасте девоч­ки болеют ПН значительно чаще.

 

Таблица 70

КлассификациИ пиелонефрита у детей
М.Я. Студеникин с соавт., 1982г
Форма	Течение	Активность	Функция почек
1. Первичный.   2. Вторичный: а. обструктивный; б. при дисэмбриогенезе почек; в. при дисметаболических нефропатиях	1. Острое	1. Активная ста­дия. 2. Период обрат­ного развития симптомов. 3. Клинико-лабораторная ре­миссия.	1. Без нарушения функции почек 2. Снарушением функции почек. 3. Острая почечная недостаточность 4. Хроническая почечная недостаточность.
2.Хрониче­ское: - рецидивирующее - латентное	1. Период обост­рения 2. Период частич­ной ремиссии 3. Период полной клинико-лабораторной ре­ миссии.
М. С. Игнатова и Н. А. Коровина, 2007г.
Форма	Течение	Фаза и степень активности	Функция почек
Первичный Вторичный: - обструктивный; - дисметаболический; - обструктивный и дисметаболический	Острое Хроническое	Разгар – III Стихание – II – I Ремиссия – 0	Сохранена Нарушена ОПН ХПН

 

Целесообразно выделять 3 группы диспансерного учета.

1. Группа – дети с активной стадией пиелонефрита в функционально – компенсированной фазе.

2. Группа – дети с частичной клинико-лабораторной ремиссией пиелонефрита в функционально – компенсированной фазе.

3. Группа – дети с полной клинико-лабораторной ремиссией и с риском возникновения этой патологии.

 

Задачи диспансерного наблюдения.

1. Раннее выявление детей с почечной патологией и наблюдение детей с риском развития заболеваний мочевой системы.

2. Контроль за состоянием ребенка с почечной патологией в соответствии с индивидуальным планом наблюдения.

3. Долечивание и продолжение поддерживающей терапии, начатой в условиях стационара.

4. Противорецидивные мероприятия, выявление и санация очагов хронической патологии.

5. Отбор детей с болезнями мочевой системы для лечения в местном санатории, на курортах, оздоровительных лагерях.

6. Организация восстановительного лечения и повышение общей реактивности организма.

 

Хр. пиелонефрит без нарушения функции почек, с неполной клинико-лабораторной ремиссией (1-й год наблюдения).

Кратность наблюдения специалистами.

1. Педиатр – в первые 3 месяца (после выписки) 1 раз в месяц, затем 1 раз в 3 месяца.

2. Лор – 1 раз в 6 мес.

3. Стоматолог – 1 раз в 6 мес.

4. Нефролог – на фоне лечения 1 раз в мес.

5. Уролог – по показаниям.

6. Гинеколог (для девочек) – 1раз в 6 мес.

7. Фтизиатр – 1 раз в год.

8. Окулист – по показаниям.

 

Объем обследования.

1. Общий анализ крови – 1 раз в квартал.Во время ОРЗ и через 14 дней.

2. Общий анализ мочи 1 раз в10-20-30 дней и по Нечипоренко 1 раз в 2 – 3 мес.

3. Посев мочи на BK 1 раз в год.

4. Бактериологическое исследование мочи на чувствительность к антибиотикам 1-2 раза в год.

5. Биохимические исследования (общий белок, белковые фракции, креатинин, мочевина, фибриноген, С-реактивный белок (СРБ)) – 2 раз в год, по показаниям – чаще.

6. Проба по Зимницкому – 2 раза в год.

7. УЗИ почек – по показаниям 1 раз в 3–6 месяцев.

8. Экскреторная урография, цистография по показаниям.

9. Измерение артериального давления.

 

Объем реабилитации.

1. Режим – щадящий с исключением физической нагрузки.

2. Посещение школы, детского сада – разрешено при отсутствии экстраренальных симптомов.

3. Диета – стол №5. Повышенный питьевой режим - выше возрастной нормы на 50%. Если у ребенка - артериальная гипертензия, почечная недостаточность острого периода, обструкция - ограничение соли до 3 г/сут, питьевой режим - по потребности до купирования симптоматики.

4. Режим регулярных мочеиспусканий (через 2–3 часа — в зависимости от возраста).

5. Медикаментозная терапия:

- Основные показания для противорецидивного лечения: аномалии органов мочевой системы, пузырно-мочеточниковый рсфлюкс и частые рецидивы хронического вторичного пиелонефрита. Длительные непрерывные схемы леченияназначаются детям с часто или непрерывно рецидивирующим ПН (вторичный обструктивный ПН, иммунодефициты).

Варианты противорецидивной терапии:

· фуродонин 1-2 мг/кг 1 раз в сутки на ночь непрерывно в течение 3-12 мес;

· фурагинили фурамаг 5 мг/кг/сут в течение 2-3 недели, если анализы мочи и крови в норме - переходят на 1/2-1/3 суточной дозы один раз в сутки на ночь в течение 3-6 мес;

· в течение 3-6-12 мес первые 10 дней каждого месяца: налидиксовая кислота, пипемидиевая кислота, нитрофурантоин, фуразидин, нитроксолин;

· фурагин или фурамаг - 1/2 или 1/3 дозы использовать в течение 1 -2 лет как профилактическое средство при обструктивном ПН.

· прерывистая или зигзагообразная схема (уроантисепткии фитотерапия):1-й мес: 20 дней уросептики 10 дней фитотерапия; 2-й мес: 15 дней уросептики 15 дней фитотерапия; 3-й мес: 10 дней уросептики 20 дней фитотерапия. Далее повторяется.

- Бактериофаги - по 10 дней в течение 3 мес.

- Иммуномодулирующая терапия: Уро-Ваксом, ликопид, рекомбинантный интерферон альфа-2b и др.

- Биопрепараты при дисбактериозе кишечника по показаниям.

- Гепатопротекторы и мембраностабилизирующие средства по показаниям.

8. Фитотерапия. Сбор трав (Летифов Г. М., 1996):

- листья груши – 3ч.

- ромашка – 2ч.

- листья ортосифона –3ч.

- листья василька – 2ч.

- семена фенхеля - 1ч.

1 столовую ложку сбора залить 0,5 л воды и довести до кипения. Настоять 30 – 40 минут в термосе, отцедить. Принимают дети до 5 лет – ¼ стакана, дети от5 до 10 лет –1/3 ст., старше 10 по ½ ст. через час после еды 3 раза в день.

9. Физиотерапия.

- СМТ – при гипотонии мочевыводящей системы.

- Теплолечение (грязевые, парафиновые аппликации) на область почек – 2 раза в год.

- Электрофорез с 1% раствором фурадонина на область почек.

- Лечебные ванны (хвойные) – 1-2 раза в год.

10. Минеральная вода – Славяновская, Смирновская, Нафтуся 20 – 30 дней.

11. Санация очагов хронической инфекции – 2 раза в год.

12. Лечение в местном санатории.

13. Физкультурная группа – специальная. При обструктивном пиелонефрите занятия физкультурой противопоказаны.

 

Хр. пиелонефрит без нарушения функции почек, с полной клинико-лабораторной ремиссией.

Кратность наблюдения специалистами.

1. Педиатр – 1 раз в 3 мес. в течение 2 – 3 лет, затем 1 раз в 6 мес.

2. Лор – 1 раз в 6 мес.

3. Стоматолог – 1 раз в 6 мес.

4. Нефролог – 1 раз в 6 мес.

5. Уролог – по показаниям.

6. Фтизиатр – 1 раз в год.

7. Окулист – 1 раз в 6 мес.

 

Объем обследования.

1. Общий анализ крови – 1 раз в 6 мес.

2. Общий анализ мочи и по Нечипоренко 1 раз в 2 – 3 мес.

3. Биохимические исследования – 1 раз в год, по показаниям – чаще.

4. Проба по Зимницкому – 1 раз в 6 мес.

5. УЗИ – по показаниям.

 

Объем реабилитации.

Курсы реабилитационной терапии – 2 –3 раза в год длительностью по 4 – 6 недель.

1. Режим – общий с ограничением физической нагрузки.

2. Посещение школы, детского сада – разрешено.

3. Диета – стол №15 с включением арбузов, дыни, земляники. Во время курсов реабилитационной терапии стол №5.

4. Медикаментозная терапия.

- Антиоксидантная терапия.

- Иммуномодулирующая терапия.

- Биопрепараты при дисбактериозе кишечника по показаниям.

- Гепатопротекторы и мембраностабилизирующие средства по показаниям.

8. Фитотерапия. Сбор трав (Летифов Г. М.,1996г):

- алтей – 1ч.

- подорожник – 3ч.

- спорыш – 2ч.

- лист брусники – 2ч.

- хвощ полевой (трава) – 2ч.

- шалфей – 3ч.

- корень солодки – 1ч.

1 столовую ложку сбора залить 0,5 л воды и довести до кипения. Настоять 30 – 40 минут в термосе, отцедить. Принимают дети до 5 лет – ¼ ст., дети от5 до 10 лет –1/3 ст., старше 10 по ½ ст. через час после еды.

9. Физиотерапия:

- СМТ – при гипотонии мочевыводящей системы.

- Теплолечение (грязевые, парафиновые аппликации на область мочевого пузыря) – 2 раза в год.

- Лечебные ванны (хвойные) – 1-2 раза в год.

10. Минеральная вода – Славяновская, Смирновская, Нафтуся 20 – 30 дней.

11. Массаж – 2 раза в год.

12. Санация очагов хронической инфекции – 1- 2 раза в год.

13. Санаторно-курортное лечение.

14. Группа для занятий по физкультуре – подготовительная.

Критерии снятия с учета.

С учета не снимают. Лечение прекращают через 5 лет полной клинико-лабораторной ремиссии.