Механизмы и процессы, связанные с достижением положительных эффектов применения арт-терапии в работе с психиатрическими пациентами

Планируя проведение арт-терапии с психиатрическими пациентами, оценивая особенности данной группы больных и условия предстоящей работы, необходимо было руководствоваться определенной системой теоретических представлений и сведениями о сравнительной эффективности разных форм арт-терапии. Это позволяло обосновать наиболее оптимальный выбор техник и прогнозировать результаты их применения.

Так, в частности, предполагалось, что с учетом особенностей данного контингента больных, а также институционального и культурного контекста наиболее эффективной может быть работа в условиях тематической арт-терапевтической группы. Эта форма групповой арт-терапии позволяет:

· экономить материальные и кадровые ресурсы;

· проводить краткосрочную и среднесрочную арт-терапию, что в наибольшей степени соответствует условиям дневного стационара;

· более гибко и четко обозначать задачи и темы, а также лучше структурировать ход работы;

· задействовать разные факторы лечебно-коррекционного воздействия для обеспечения наибольшей эффективности арт-терапии;

· включать в группу пациентов с различными видами психических расстройств, индивидуальными личностными особенностями, потребностями, эмоционально-волевыми, познавательными и коммуникативными возможностями, разным социальным и культурным опытом и т. д.

Немаловажным было и то, что данная форма групповой арт-терапии, отличаясь сравнительно высокой структурированностью работы и директивностыо психотерапевта, в большей степени отвечает характерной для отечественных государственных психиатрических учреждений институциональной культуре и ожиданиям самих пациентов.

Кроме того, две другие формы групповой арт-терапии имели бы в данных условиях ряд существенных недостатков. Так, студийный подход требует иного оснащения, которое в существующих условиях вряд ли могло быть обеспечено. Студийный поход также ограничивает круг участвующих, требует гораздо более продолжительной работы и не позволяет задействовать ряд существенных для достижения положительных эффектов арт-терапии факторов.

Динамический подход предполагает более узкие показания, а потому его применение существенно ограничивало бы число участвующих в групповой арт-терапии пациентов. Помимо этого, данный вид групповой арт-терапии приходит в определенное противоречие с институциональной культурой психиатрического

учреждения и ожиданиями большинства пациентов, что может быть чревато возникновением дополнительных сложностей.

Исходя из оценки особенностей тематических арт-терапевтических групп, ожидалось, что в ходе занятий будут проявляться разные лечебно-коррекционные факторы. Поскольку планировалась работа со смешанными группами, предполагалось использовать гибкий подход, позволяющий дифференцировать психотерапевтические вмешательства в группе непосредственно в ходе самой работы, ориентируясь на своеобразие реакций разных больных. Так, например, предполагалось, что для разных пациентов на разных этапах арт-терапевтического процесса психотерапевт будет выступать в различной роли (Луззатто, 2000). Для больных, обладающих сравнительно развитой способностью к осознанию своих чувств и потребностей, понимающих содержание рисунков, он мог бы выступать в роли партнера, вовлекая больных в разные виды вербальной обратной связи и способствуя активизации у них «внутреннего диалога», направленного на лучшее осознание ими своего внутреннего мира и системы отношений.

Для других пациентов, проявляющих значительный интерес к самостоятельной художественной работе, но обладающих ограниченной способностью и желанием вербализовать свои переживания, психотерапевт мог выступать преимущественно в роли «молчаливого свидетеля», оказывая им эмоциональную и техническую поддержку, давая их работам эстетическую оценку.

Для третьей категории пациентов, испытывающих в связи с арт-терапевтической работой определенные затруднения, неспособных к созданию законченных художественных образов и не придающих им какого-либо субъективного значения, психотерапевт мог бы выполнять функции фасилитатора, структурируя деятельность участников группы и помогая им развить способность к более продуктивной работе.

Несмотря на относительную структурированность арт-терапевтической работы при использовании тематического подхода и наличие определенных общих правил поведения пациентов, ее демократичная атмосфера и высокая терпимость к индивидуальным особенностям членов группы позволяют психотерапевту действовать гибко и в случае необходимости использовать в отношении разных пациентов различные роли и виды интервенций.

С учетом смешанного характера групп можно было также предполагать, что достигаемые в процессе арт-терапии положительные результаты будут определяться не только особенностями самого метода и условиями его применения, но и индивидуальными особенностями пациентов. Так, в одних случаях более вероятным могло быть достижение лишь немедленных или временных эффектов лечения симптоматического уровня. В других случаях возможным становилось достижение более продолжительных результатов арт-терапии, связанных с устойчивой психосоциальной компенсацией. Таким образом, при формулировании задач использования арт-терапии в работе с психиатрическими пациентами учитывались возможности и тех и других пациентов.

Очень важным с точки зрения планирования арт-терапевтической работы и прогнозирования ее результатов было признание необходимости дифференциро-

ванного характера вмешательств на разных этапах работы. При этом принималось во внимание наличие в арт-терапевтическом процессе ряда взаимосвязанных этапов, характеризующихся разным типом реакций пациентов, их взаимоотношений друг с другом и с психотерапевтом (см. предыдущие части книги).

Кроме того, существенной представлялась постановка задач на каждом этапе работы, поскольку «четкая формулировка задач и применение специфических стратегий позволяет достичь хороших результатов, чего не позволяют добиться менее структурированные вмешательства» (Каллиас, 2001).

И, наконец, предполагалось, что устойчивость положительных результатов работы во многом зависит от того, какое внимание будет уделено развитию у членов группы инициативы и самостоятельности, а также личностно-значимых потребностей и навыков, позволяющих достичь генерализации психотерапевтических изменений и устанавливать контакты за пределами арт-терапевтической группы. Как отмечает Каллиас (2001), «опыт свидетельствует о гораздо большей эффективности вмешательств, направленных на развитие собственных умений и навыков клиентов... по сравнению с такими вмешательствами, когда клиент ставится в полную зависимость от психотерапевта». С учетом этого на завершающем этапе работы использовались специальные вмешательства, направленные на генерализацию и поддержание достигнутых изменений в состоянии и системе отношений пациентов.

Наблюдение за ходом групповой арт-терапевтической работы позволяет констатировать действие разнообразных факторов и механизмов психотерапевтических изменений, включая прежде всего такие глобальные факторы, как фактор художественной экспрессии, фактор психотерапевтических отношений (внутри-групповых, коммуникативных процессов и отношений), фактор интерпретации и вербальной обратной связи. В то же время обращает на себя внимание своеобразие проявления основных факторов и процессов психотерапевтических изменений при работе с психиатрическими пациентами. Ниже описываются некоторые особенности проявления различных психотерапевтических факторов, отмеченных в работе с психиатрическими пациентами. Каждая из них иллюстрируется примерами из клинической практики.