Изменения показателя СДВГ, измеренного по методике Ахенбаха

Фактор	F	Р	Сопутствующие шкалы
Отношение к школе	4,203	0,001	Расстройства поведения Оппозиционное поведение Злоупотребление курением, наркотиками (по K-SADS) Психопатия (по Фрику), Тревожность, агрессия (по Ахенбаху)
Количество детей	3,447	0,005	Расстройства поведения (по K-SADS), делинквентность (по Ахенбаху)

Отметим среди сопутствующих переменных в табл. 7.2 показатель психопатии (р =0,004), измеренный с помощью специальной методики П. Фрика [Frick, 1999].

Этот показатель личностно обусловленных поведенческих девиаций увеличивался во всех трех выборках в связи с углублением школьной дезадаптации (переменные отношение к школе, отношения со сверстниками), как и показатели делинквентности в связи с увеличением количества детей в семьях. Изменения СДВГ при этом были основными, а названные показатели поведенческих отклонений — сопутствующими изменениями, или ковариатами.

Однако, несмотря на приведенную схему обработки данных с помощью дисперсионного анализа, все же нельзя рассматривать эти результаты свидетельством тех или иных «воздействий». Как тестируемые показатели, так и реконструируемые с помощью бесед (предварительно диагностическое интервью) качественные переменные,

138

отражающие неблагополучие окружающей ребенка среды, — лишь условия, на фоне изменений которых мы наблюдали и изменения соответствующих показателей психологического и психопатологического генеза.

Переменные криминализация (опыт приводов в милицию и правонарушения подростков), смерть одного из родителей, образование и работа матери и отца также не влияли значимо на показатель синдрома гиперактивности и расстройств внимания.

Важно отметить, что указанные переменные, как это следует из табл. 7.1 и 7.2, значимо определяя вариабельность показателя СДВГ, в качестве сопутствующих изменений в психиатрическом статусе подростка имели разные шкалы. Оппозиционное поведение и поведенческие расстройства — шкалы по K-SADS — испытывали влияние, как и шкала СДВГ, со стороны факторов жестокого обращения по совокупной выборке и школьной дезадаптации (фактор отношение к школе) по психиатрической.

Обсуждение результатов

Полученные данные о том, что выраженность синдрома гиперактивности и дефицита внимания была значимо большей в группе подростков с психиатрическим диагнозом и что по данному фактору эта (3-я) группа значимо отличалась как от 1-й — нормы, так и от 2-й — риска, подтверждают необходимость рассмотрения этого синдрома в рамках течения различных психических заболеваний. Наши результаты не расходятся с полученными в ряде зарубежных исследований [Greene, Biederman, Faraone, Sienna, Garcia-Jetton, 1992], где подчеркивалась коморбидность синдрома СДВГ с разнообразными психическими расстройствами, куда включают оппозиционно-неповинующееся поведение, повышенную тревожность, аффективные расстройства.

По мнению указанных авторов, важен вопрос о том, действительно ли сопутствующие поведенческие и аффективные расстройства вторичны по отношению к рассматриваемому синдрому или, может быть, указанная коморбидность оказывается маскирующей для других психических расстройств. В то же время нельзя забывать тот факт, что СДВГ может существовать как отдельный подтип нарушений, связываемых с малыми мозговыми дисфункциями [Заваденко, 1999; Равич-Щербо и др., 1998]. Но, как следует из наших данных, фактор постановки психиатрического диагноза значимо определял выраженность СДВГ.

139

Ряд авторов делали попытки более подробно исследовать коморбидность СДВГ [Willcutt, Pennington, Chhabildas, Friedman, Alexander, 1999]. Согласно им, фактор дефицита внимания коррелировал более значимо с низким интеллектом и более высоким уровнем депрессии, а фактор гиперактивности был более тесно связан с оппозиционно-неповинующимся поведением и расстройствами поведения. Их результаты подтверждают правомерность выделения и изучения подтипов синдрома гиперактивности и дефицита внимания и доказывают необходимость рассматривать клиницистами коморбидные расстройства как часть всестороннего рассмотрения СДВГ. Представленные нами в табл. 7.1 и 7.2 шкалы расстройств, сопутствующих СДВГ, свидетельствуют о возможности выделения множественных внутренних связей с внутренними психопатологическими и внешними условиями развития ребенка.

Среди выявленных сопутствующих шкал по совокупным данным для всех трех групп следует выделить факторы депрессии, социофобии и сверхтревожности (по K-SADS) и тревожности (по Ахенбаху). Социальная дезадаптация, которая неминуемо сопровождает такие расстройства, как социофобия и сверхтревожность, рассматривается рядом исследователей в качестве прогностически значимого признака для отдаленных проявлений синдрома расстройств поведения. Согласно нашим данным, сопутствующие поведенческие девиации тесно связаны с такими эффектами влияния социальных условий, которые выражаются в школьной дезадаптации (эффекты влияний отношение к школе, отношение со сверстниками). Ряд других проанализированных нами условий социального неблагополучия жизни подростка не влияют на СДВГ и его корреляты в психиатрической выборке.

Фактор совершения правонарушения (криминализация) значимо обусловил индексы СДВГ, но только в случае использования методики Ахенбаха; т. е. как искажения поведенческой регуляции на непсихопатологическом уровне. То же можно сказать о вкладе фактора количество детей в семье в симптоматику СДВГ.

Таким образом, в самом СДВГ следует выделять те его составляющие, которые испытывают влияние со стороны нарушений внутренних условий, как симптоматики на психопатологическом уровне, связываемом с наличием психиатрического диагноза (они лучше фиксируются методикой K-SADS), и те, которые не связаны с психопатологической симптоматикой и лучше отражают эффекты воздействия «средового» неблагополучия (тогда более репрезентативны данные применения методики Ахенбаха). Однако в целом, какую бы методику для диагностики СДВГ мы ни использовали, оппозиционное поведение и поведенческие

140

расстройства, характеризуемые как делинквентность, сопровождали увеличение индексов СДВГ.

В то же время в 1/4 случаев поведенческие отклонения наблюдались у подростков и при отсутствии симптоматики СДВГ. Следовательно, каузальных связей между СДВГ и делинквентным поведением постулировать нельзя. Но можно говорить об облегчающем влиянии симптоматики СДВГ на развитие поведенческих расстройств.

Следует указать также один из опосредствующих процессов, явно связанных с этим влиянием, — «нарушенные родительские тактики», или изменение способов воспитания в семьях, где растет гиперактивный ребенок. С одной стороны, можно рассматривать, как это делают некоторые исследователи, зависимость гиперактивности и нарушений внимания от неправильных тактик, которыми пользуются родители (кричат на детей, чаще их наказывают, в меньшей степени сотрудничают с ними и т. д.). С другой стороны, такие негативные изменения в практике воспитания ребенка в определенной степени являются результатом того, что обычные тактики «не проходят». Направленность и формы поведения ребенка с СДВГ труднее корректировать; такие дети с трудом сосредоточиваются, быстро отвлекаются, не сразу воспринимают обращение к ним взрослого и т. д. По существу, здесь наблюдается так называемая круговая причинность.

При этом нарушение обычных схем воспитания приводит к тому, что ребенок чувствует себя более отверженным (по сравнению с тем, в семье которого не наблюдается указанной круговой причинности в нарушениях родительских тактик и его поведении). Связь такого отвержения с последующим развитием агрессии продемонстрировало эмпирическое исследование А. Бандуры и Р. Уолтерса, в котором сравнивались группы, включившие обычных подростков и 26 подростков с агрессивным и делинквентным поведением (по внешнему критерию) [Бандура, Уолтерс, 2000]. Однако в этом исследовании ничего не говорится о проявлении обсуждаемого синдрома с развитием агрессивных форм реагирования как результатом отвержения ребенка матерью или отцом.

В нашем обследовании подростков было установлено такое крайнее выражение нарушения родительских тактик, как «жестокое обращение с ребенком». Именно с ним был связан значимый рост показателей оппозиционного поведения и поведенческих расстройств, но не СДВГ.

Отметим также, что в психиатрической выборке подростков значимыми были эффекты раздельных факторов настоящий диагноз и первичный диагноз на переменные тревожности. Также наибольшие эффекты воздействия имели эти факторы на переменные расстройства

141

поведения и оппозиционно-неповинующееся поведение. То есть тревожность можно рассматривать в качестве маркера для более тяжелых поведенческих расстройств.

Возможно, что повышенная тревожность у подростков с СДВГ показывает, насколько аффектированы их неудачи в социальном функционировании. Лилиенфилд называл это «негативной эффективностью», понимая этот коморбидный тип тревожности как результат значимых и повторяющихся неуспехов, которые испытывают подростки с СДВГ (в первую очередь отвержение сверстников, конфликты со значимыми или авторитетными для подростка лицами) [Lilienfild, Waldman, 1990]. В нашем исследовании переменная отношения со сверстниками дала значимый эффект при рассмотрении фактора принадлежность к группе — в качестве ковариаты.

Итак, вопрос о коморбидности синдрома гиперактивности и дефицита внимания с оппозиционно-неповинующимся поведением и делинквентным поведением заслуживает специального рассмотрения в зависимости от подтипов синдрома, связанных как с психопатологическими, так и с непсихопатологическими сопутствующими психическими девиациями.

В конце обсуждения хочется рассмотреть те случаи, когда СДВГ был четко представлен у больных шизофренией. Относительно подобного «сочетания» у авторов существуют противоречивые мнения. Так, Л. Беллак [Bellak, 1994; Bellak, Black, 1999] говорит о зеркалоподобном характере взаимодействия шизофренического процесса и синдрома гиперактивности и дефицита внимания. Совместно с другими авторами [Bellak, Kay, Opler, 1987] он описал больных шизофренией из дисфункциональных семей: в отличие от большинства больных шизофренией, дети с СДВГ уже в младенчестве отличались сверхактивностью¹. В школьном возрасте они наводили ужас. В случае одного пациента родители, вообще очень законопослушные люди, заменили его свидетельство о рождении, чтобы сделать ребенка на год старше только для того, чтобы отправить его из дома.

142

Другие авторы, описывая подобных больных шизофренией с СДВГ [Schmidt, Freidson, 1990], называли это атипичным результатом манифестации СДВГ. Исследования коморбидности СДВГ с эндогенными заболеваниями (шизофренией) продемонстрировали, что в случае диагностирования синдрома в раннем детстве течение шизофрении имело более злокачественный характер, меньшую респонсивность к нейролептикам и худший исход [Elman, Sigler, et al., 1997].

В обследованной нами выборке подростков с психиатрическим диагнозом только один подросток с диагнозом «шизофрения» характеризовался синдромом гиперактивности и дефицита внимания. Этого отдельного случая явно недостаточно, чтобы делать какие-либо заключения. Мы привели более подробно литературные данные о связи СДВГ с диагнозом шизофрения для того, чтобы продемонстрировать, что имеется в виду под выделением подтипов, связующих синдром расстройств внимания и гиперактивности с психопатологическими особенностями развития.

Резюме

Синдром дефицита внимания и гиперактивности может быть связан с разными — психопатологическими и непсихопатологическими девиациями развития подростка.

Методики, ориентированные на разброс симптоматики в норме (check-list Ахенбаха) и в случае патопсихологической симптоматики у подростков (полустандартизованное интервью K-SADS), оказываются в разной степени чувствительны к демонстрации эффектов воздействия на СДВГ факторов социального неблагополучия и внутренних условий развития (фактор болезни).

Характеризуя часто единую психологическую реальность, отражающую связи СДВГ с поведенческими расстройствами, сам по себе синдром СДВГ не может рассматриваться как каузальный фактор этих расстройств.

Для более четких заключений необходимо дальнейшее изучение подтипов СДВГ, коморбидно связующих личностные и поведенческие проявления психических девиаций в подростковый период.

143

Общее заключение

В проведенном нами исследовании нашли подтверждение ряд гипотез о роли факторов социальной и семейной дезадаптации, с одной стороны, и психиатрической симптоматики — с другой, в нарушениях психологической регуляции поведения подростков, обусловливающих их тренд в сторону групп риска и совершения асоциальных поступков (включая противоправные действия).

Как показало проведенное нами обследование подростков трех групп, факторы семейного неблагополучия (состав семьи, отношения в семье) и нарушения семейной экологии (лишение родительских прав, проживание с другими взрослыми — неродителями) значимо определяли развитие поведенческих расстройств, или делинквептного поведения. Причем показатели поведенческих проблем у подростка по соответствующим шкалам значимо увеличивались независимо от того, измерены ли они путем полустандартизованного интервью (K-SADS), ориентированного на уточнение психопатологической симптоматики, или с помощью ориентированного на нормативные выборки опросного листа Ахенбаха. Эти же переменные внешних условий влияли и на большинство показателей отклонений от психического здоровья (по K-SADS).

Роль семейного неблагополучия в развитии поведенческих отклонений у подростков обсуждалась и ранее. Наше исследование позволило конкретизировать наиболее значимые причинно действующие условия в общем радикале нарушений «семейной экологии». Далее приведем в первую очередь те тенденции, которые не являются очевидными и не рассматриваются в специальной литературе.

Более сложные связи, чем это обычно представляется, мы обнаружили при рассмотрении показателей тревожности, различая их для групп с более и менее выраженным оппозиционным поведением. В группе нормы, все же представленной у нас подростками с выраженными психологическими проблемами, а именно с индексом оппозиционного, а не делинквентного поведения (шкала расстройства поведения), нарастал показатель генерализованной тревожности, сверхтревожности. Но именно в группе риска и еще более в группе подростков

144

с психиатрическим диагнозом (3/4 которых совершили ООД) возросла частота случаев сопутствия низкой тревожности и высокого уровня оппозиционно-протестного поведения, связываемого именно с пассивно-агрессивной направленностью действий.

Отдельного показателя агрессии методика K-SADS не дает. Но в связи с ее использованием он рассматривается как представленный в ряде шкал поведенческих расстройств — и синдрома «оппозиционное поведение», и синдрома «расстройства поведения». Закономерно, что последний показатель наиболее четко различал обследованные нами группы подростков, увеличиваясь при тренде в сторону группы риска и далее — к группе подростков с психиатрическим диагнозом, совершивших ООД.

Американские авторы [Burket, Myers, 1997], использовавшие аналогичную методику стандартизованного интервью — K-SADS — для психиатрических больных и применившие результаты факторного анализа, установили две оси Я, связываемые с разными основаниями личностных нарушений госпитализированных подростков. Такие показатели, как депрессия, тревожность, СДВГ, панические расстройства, посттравматический синдром, группировались вокруг первой оси существенных психопатологических изменений личности. На вторую ось спроецированы показатели пассивно-агрессивных личностных изменений и пограничной симптоматики. Наши результаты позволяют сделать некоторое добавление. Оппозиционное поведение в группах риска и психиатрической отличалось разными связями с показателями специфических страхов (здесь группы нормы и риска не различались), сверхтревожности (здесь не различались группы риска и психиатрическая) и боязни разлуки (здесь норма заняла промежуточное положение, а значимо более высокие индексы были именно в группе риска).

Дальнейшие исследования должны прояснить эти различия. Но уже из полученных данных следует, что нарастание синдрома поведенческих расстройств проходит вне этого модуса сложных связей; ему сопутствует нарастание патопсихологической симптоматики и активно-агрессивного контекста возрастных девиаций.

Отметим теперь полученные данные относительно таких девиаций, как злоупотребления курением, алкоголем и запрещенными веществами. Для подростков группы риска злоупотребление курением закономерно имело наибольший показатель и прямо связывалось с проявлениями активных форм поведенческих нарушений. Мы склонны, подобно ряду других авторов, рассматривать этот показатель не как

145

каузальный, а в качестве дополняющего общий радикал поведенческих отклонений, или делинквентности подростков, тем более если учитывать стиль общения в тех малых группах, к которым примыкают эти подростки.

Другое дело — злоупотребление запрещенными веществами, наркотиками. В провинциальном городке в закрытом спецучреждении, где была обследована 1/2 подростков группы риска, и внешний контроль строг, и при отсутствии денег (да и меньшей доступности наркотических веществ) подросткам наркотики менее доступны. В аналогичном спецучреждении г. Москвы, где обследовалась почти 1/4 группы риска, подростки в основном могли общаться с семьей; лишь немногие оставались в интернате на выходные. Но сам факт их обучения в этом учреждении означал высокий контроль со стороны семьи (туда помещают детей те родители, которые не бросили ребенка и пытаются не допустить переход школьной дезадаптации в асоциальную направленность поведения). Но имели ли опыт использования запрещенных веществ подростки в группах риска или же не хотели об этом говорить, остается под вопросом, но это отличает самый низкий показатель для этой группы.

Иначе дело обстоит с симптомом злоупотребления алкоголем. Российские подростки не стесняются признаваться, что употребляют спиртное. По данным специального доклада [Собкин, Кузнецова, 1998], школьники довольно высоко оценивают распространенность алкоголя в своей среде. Из поставленных на учет подростков 16,9% попали именно за распитие спиртного и появление в нетрезвом виде в общественных местах. Этот показатель прямо соответствовал различию между группами нормы и двумя другими — риска и психиатрической, сопровождая усиление синдрома поведенческих расстройств. Но эффект его взаимодействия с фактором принадлежности к группе был незначим (в отличие от двух вышеназванных шкал K-SADS), что, на наш взгляд, демонстрирует сходство вариабельности симптома в группах. Однако, как мы это показали в главе 4 при объяснении данных психиатрической выборки, такая связь присутствует с другими переменными в группе — алкоголизации в семье и фактом приводов в милицию в связи с асоциальным поведением (и соответственно совершением общественно опасных действий, из-за чего подростки и привлекались к уголовной ответственности).

По результатам нашего исследования, необходимо обратить особое внимание на нарастание депрессивных расстройств при переходе

146

от нормативной группы подростков к группам риска и далее — к психиатрической. Мы отметили промежуточный характер количественных индексов по этой шкале для подростков группы риска, не различаемых значимо по высоте с двумя другими — крайними по индексам — группами. В целом это можно рассматривать как подтверждение нарастания психопатологической симптоматики, что согласуется с мнением Поля Фрика о том, что показатель депрессии сопровождает, но не меняет манифестацию поведенческих расстройств. Отметим, что в наших выборках показатель депрессивных расстройств был выше, чем указываемый Фриком процент. Это свидетельствует, возможно, о более серьезных нарушениях психического здоровья подростков в российских условиях, а также о том, что «социальная экология» обеспечивает для наших выборок больший удельный вес случаев, когда возрастные девиации углубляются психопатологическими реакциями.

Приведенные нами данные о нарушениях социальной (и в первую очередь семейной) экологии в выборках подростков групп риска и психиатрических пациентов проливают свет на взаимосвязи показателей отношения в семье, отношения со сверстниками, криминализация, количество детей в семье и других с проявлениями показателей и синдрома гиперактивности и нарушений внимания — СДВГ и поведенческих девиаций (оппозиционное поведение, поведенческие расстройства, злоупотребление курением и наркотическими веществами).

Обращает на себя внимание также то, что в зависимости от ряда этих внешних факторов усиливалась психопатологическая симптоматика: это выражено по шкалам депрессии, социофобии, посттравматических стрессовых расстройств, панических расстройств, сверхтревожности, булимии. В связи с этим стоит отметить такую проблему. У достаточно большой части подростков из группы риска, проходившей обследование в стационарных условиях соответствующих специальных учреждений, даже при отсутствии у многих психиатрического диагноза все же достаточно выражена психопатологическая симптоматика, что зафиксировано в их медицинских картах. Поэтому связывать делинквентность их поведения только с нарушениями воспитания не представляется возможным.

Пытаясь пролить свет на роль факторов психиатрической симптоматики в развитии психологических и поведенческих проблем у подростков, мы провели специальную обработку данных, рассмотрев именно шкалы клинически ориентированного интервью в качестве

147

переменных внутренних условий. Ряд из них значимо влияли на психологические показатели нарастания психопатии (по методике Фрика), замкнутости, соматических проблем, тревожности, проблем социализации, проблем с мышлением, СДВГ, делинквентности, агрессии, внутренних и внешних проблем, общий показатель проблем (по методике Ахенбаха).

Наши данные позволяют прояснить многие обсуждаемые психологические гипотезы и поставить под сомнение ряд представлений о соотношении симптоматики, свидетельствующей о психиатрическом неблагополучии подростков, и особенностях возникающих у них психологических и поведенческих проблем. Некоторые полученные в нашем исследовании закономерности скорее ставят вопросы, чем дают ответы в контексте обсуждения факторов внутренних и внешних условий нарушений развития подростков.

Так, нами установлены факты, что тревожность и оппозиционное поведение как психопатологические симптомы (в шкалах полустандартизованного интервью) значимо влияли на показатель психопатии. В то же время показатели агрессии и тревожности, измеренные с помощью ориентированной на норму методики Ахенбаха, не изменялись под влиянием нарушений внешних условий развития (при нарастании социальной и семейной дезадаптации). Эти и ряд других эмпирических результатов нашего исследования еще не обсуждались в системах конкурирующих гипотез и, как нам кажется, заслуживают специального внимания специалистов, работающих с подростками как в области психиатрии и профилактики совершения ООД, так и в сферах социальных и психологических исследований.

В целом проведенное исследование показывает, что результаты апробации новых методических средств позволяют расширить поле обсуждаемых фактов, свидетельствующих о сложных взаимосвязях нарушений психологической регуляции поведения подростков и влиянии на разные его уровни и компонентов факторов социальной дезадаптации и психопатологических факторов.

Психокоррекционные и воспитательные программы не могут не учитывать того, насколько выраженным оказывается психологическое неблагополучие подростков в группе риска. Полученные нами данные могут рассматриваться и в этих аспектах — психокоррекционных и социальных воздействий на поведение трудных подростков, но при необходимом учете возможности влияния психопатологических факторов в развитии делинквентного поведения. Последнее предполагает

148

комплексную экспертизу для каждого индивидуального случая. Мы надеемся, что для лиц, работающих в области судебной психологии и связанных с оценкой общественно опасных действий подростков, наше исследование также выступило поставщиком ряда новых фактов и тенденций, которые должны быть осмыслены при квалификации девиантного поведения.

Полученные нами результаты позволяют характеризовать и особенности самих апробированных методик.

Мы показали, что методики, построенные в ориентировке на клинические критерии (выделение синдромов нарушений поведения и сопутствующих психопатологических симптомов) и нормативное распределение признаков, в равной степени хорошо дифференцируют обследованные группы подростков. При этом ориентированная на выявление психопатологической симптоматики методика «полуструктурированного интервью» дает существенные отличия не только подростков с психиатрическими диагнозом, но и подростков групп риска. Это позволило существенно прояснить взаимосвязи между переменными, отражающими влияние факторов социального и психологического неблагополучия подростков, а также отграничить роль собственно психиатрического диагноза в тренде поведенческих отклонений и сопутствующих им переменных (в частности, тревожности, алкоголизации, посттравматическнх расстройств).

Апробированный вариант полустандартизованного интервью K-SADS позволяет существенно дифференцировать картину клинически важных симптомов в общей картине психологического неблагополучия подростка.

Как показывают результаты критериального сравнения показателей методик, сами по себе шкалы оппозиционного и делинквентного поведения были бы явно недостаточны: профильное описание сопутствующих шкал позволяет учесть во многом неоднозначные связи между усилением поведенческих девиаций и попаданием подростка в группы риска или психиатрических пациентов.

149

Приложения

В приложении 1 представлены использованные нами до применения K-SADS (Д-ОЭРШ) материалы: предварительное вводное интервью (вводное неструктурированное интервью, или план беседы с подростком), «листы наблюдений» П. Фрика и Т. Ахенбаха (с ключом).

В приложении 2 приведены перевод руководства к использованию основного отборочного диагностического интервью, текст этого полуструктурированного интервью (K-SADS), детская глобальная оценочная шкала (Д-ГОШ).

В приложении 3 дан ряд дополнений, используемых в том случае, если в ходе основного отборочного интервью испытуемому были выставлены максимальные баллы по тому или иному симптому.

150

Приложение 1

Вводное интервью (Д-ОЭРШ)