Нарушения и восстановления счета

В этом разделе кратко описаны две другие формы не­специфической акалькулии — сенсорная и акустико-мне­стическая. Если оптическая акалькулия идет в синдроме нарушения процесса оптического восприятия, то эти две формы нарушения счета идут в синдроме нарушения акус­тического восприятия и речи. Поэтому одну из них условно можно назвать «слуховой акалькулией», при которой нару­шаются только устная форма счета и счета на слух, а другая — «амнестическая акалькулия» — связана с нарушением слухо-речевой памяти и объема слухового восприятия.

Поражение (или недоразвитие у детей) верхней височ­ной извилины (22-е поле Wernicke), как известно, ведет к сенсорной афазии, в основе которой лежит нарушение фо­нематического слуха. Казалось бы, речь и фонематиче­ский слух не имеют прямого отношения к счету. И тем не менее поражение этого участка мозга также ведет к своеоб­разной акалькулии. Нарушения счета в этом случае идут в синдроме акустической агнозии вместе и на фоне наруше­ния фонематического слуха. Узнавание и называние циф­ры и числа становится затруднительным для больных с сенсорной акалькулией, а нередко и невозможным.

Нарушения фонематического слуха, устной экспрес­сивной и импрессивной речи у больных с сенсорной афа­зией ведут и к нарушению понимания слов, обозначающих цифры и числа, и их узнавания. Вместо звучащего числа «шесть» больные могут услышать слово «семь», вместо «шестнадцать» — «семнадцать», вместо «девять» — «де­сять» и т.д. Те же и другие трудности возникают и при на­зывании, и все это ведет к большим сложностям в счетных операциях, в их понимании и реализации. Эти дефекты не являются нарушением счета, они лишь затрудняют его, и преодолеть их можно, если перевести счет и счетные опе­рации во внутренние операции — без участия речи, а еще

 

лучше, если исключить и внутреннюю речь. Что касается детей, то у них эти дефекты височной области и несформированность речи ведут к грубым первичным нарушениям счета, счетных операций и формирования понятия числа. В этом случае необходимы другие методы обследования и восстановления счета.

Таким образом, сенсорная акалькулия имеет следую­щие характеристики:

клиническая картина — больные не понимают на слух значения цифры и числа, делают много попыток при вы­полнении устных арифметических операций, но все они безуспешны;

нейропсихологическая картина — сенсорная акалькулия идет в синдроме сенсорной афазии, аграфии, алексии {симптомы — нарушение понимания чисел на слух, назы­вания чисел - из-за дефектов речи; фактор — нарушение акустического восприятия и прежде всего — фонематиче­ского слуха);

психологическая картина — к нарушению счета в этом случае ведет нарушение речи, первично же счет, понятие числа и счетные операции не нарушены.

Эта форма нарушения счета также неспецифическая, вторичная и дефекты счета связаны с нарушениями речи и акустического восприятия и идут в синдроме акустико-мнестической афазии, главными механизмами (факто­рами) которой являются дефекты объема акустического восприятия и нарушение предметных образов-представле­ний. Эта форма акалькулии малоизучена и нуждается в да­льнейшем осмыслении. Дело в том, что при этой форме акалькулии нередко имели место симптомы неузнавания чисел, предъявленных при повышенном шуме или в боль­шом количестве одновременно для последовательного их узнавания и называния, т.е. возникали симптомы вторич­ной агнозии и как бы амнезии на наименование цифры или числа. При этих сенсибилизированных условиях воз­никали перцепторные трудности, дефекты восприятия, узнавания и называния чисел, из-за дефектов обра­зов-представлений и объема восприятия. При задании бы­стро написать ряд цифр или чисел больные также делали много ошибок, выполняли задание медленно и в высшей степени произвольно и осознанно, делали попытки назы­вать то, что они написали, как бы помогая себе речью.

Если при обучении этих больных создать комфортные для них условия — уменьшить объем задания, снизить

 

темп подачи материала и ответа, то большинство ошибок исчезало. Однако оставались ошибки в написании цифр, в которых иногда отсутствовали существенные признаки, отличающие их от других, похожих на них цифр (3 — 5,7 — 1, 4 — 1 и т.д.). Последующее опознание и называние этих цифр было затруднено. Особые трудности возникали, ког­да нужно было писать много и быстро, т.е. в более автома­тизированном и менее произвольном режиме. Эти дефек­ты укладываются в синдром нарушения перцепторных об­разов и образов-представлений предметов и символиче­ских фигур — букв и цифр. В патологии более затронут низший, непроизвольный уровень восприятия и опозна­ния числа. Структура счета, понятие числа, разрядное его строение в этом случае первично не нарушаются, но все процессы, связанные со счетом, затруднены.

Клиническая картина. Больные при задании назвать число или произвести арифметическую операцию все вы­полняют в высшей степени осознанно и замедленно, по­стоянно просят повторить числа или само задание, часто отказываются от выполнения задания, огорчаются.

Нейропсихологическая картина. Эта акалькулия вто­ричного происхождения и идет в синдроме весьма специ­фической акустико-мнестической афазии, для которой характерны — нарушение объема акустического восприя­тия, замещение симультанного восприятия сукцессивным, нарушение образов-представлений, что приводит к дефектам называния. Все эти симптомы проявляются и в акалькулии: уменьшен объем восприятия названного чис­ла, больные требуют повторения числа по частям, образы (восприятие и представление) чисел также дефектны — больные не могут вычленить существенные признаки по­хожих чисел и цифр.

Факторы — снижение объема акустического восприя­тия, нарушение зрительного образа цифры из-за дефектов речевой организации восприятия.

Как видно из описания, эти нарушения счета не явля­ются сложными и они не нуждаются в специальных методах восстановительного обучения. Восстановление счета идет параллельно с восстановлением речи. Поэтому рекоменду­ется использовать методы восстановления речи при сенсор­ной афазии, особенно те из них, которые направлены на преодоление дефектов фонематического слуха, в одном случае, а в другом — методы, восстанавливающие объем

 

акустического восприятия и слухо-речевую память. Мы ре­комендуем методы, которые разработаны и описаны нами¹.

Лобная акалькулия

В этом разделе проведен анализ лобной акалькулии, которую до сих пор некоторые авторы считают неспеци­фической. Наши собственные экспериментально-теоре­тические исследования последних лет показали, что эта форма акалькулии неоднозначна. Обусловлено это неско­лькими причинами, в том числе наличием разных вариан­тов лобных синдромов. Нам представляется, что в настоя­щее время эту форму акалькулии можно считать и специ­фической, и неспецифической — в зависимости от пора­жения тех или других зон лобной области мозга.

Нейропсихологический анализ нарушения счета при поражении лобных систем мозга

Лобная область коры головного мозга занимает у чело­века более трети всей массы коры. Наряду с нижней темен­ной областью лобные доли являются самым сложным и ис­торически самым новым образованием больших полуша­рий мозга. Эта область отличается от других и тем, что она имеет самое тонкое строение и самые многообразные и многочисленные системы связей с другими областями моз­га. Созревают они позднее остальных отделов мозга и пред­ставляют собой особые зоны, способ работы которых и функции также весьма отличаются от всех других зон мозга.

Лобная область состоит из трех больших отделов, раз­личаемых по своему строению, связям и функциям. В ней можно выделить премоторные отделы (6 и 8 поля Бродмана), которые являются вторичными полями двигательного анализатора, префронтальные конвекситальные отделы (9, 10, 11 и 45 поля) и медиобазальные, или орбитальные, отделы (11, 12, 32 и 45 поля), имеющие ближайшие связи с лимбической областью мозга. Важно отметить, что это разделение не случайно; каждая из этих областей имеет свое анатомическое строение и функции, отличные от дру­гих частей лобной области. Об этом свидетельствуют и по-

¹ Цветкова Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных. — М.: Изд-во МГУ, 1985: Цветкова Л.С. Афазия и восстановительное обуче­ние. — М.: Просвещение, 1988.

 

ражения этих областей мозга, которые ведут к различным функциональным изменениям.

Современная анатомия относит лобные области к тре­тичным областям мозга, которые характеризуются тем, что они формируются на самых поздних этапах онтогенеза, имеют сложное строение и, главное, обладают большим количеством систем связей, благодаря которым лобные доли могут регулировать общее состояние мозговой коры и протекание психической деятельности человека. Они принимают непосредственное участие в организации по­ведения человека, играют значительную роль в регуляции тонуса коры и «являются аппаратом, обеспечивающим формирование стойких намерений, определяющих созна­тельное поведение человека»¹. Основными функциями лобных долей являются программирование, регуляция и контроль протекания всех психических функций челове­ка. Исходя из строения и функций лобных долей, их важ­нейшей роли в осуществлении высших психических функ­ций, нетрудно представить, что их поражение приведет к нарушению всех высших форм организации сознательной деятельности, и прежде всего к нарушению ИД.

Поражение лобных долей мозга ведет к изменению психической деятельности человека, к нарушению пове­дения, которое в одних случаях проявляется в снижении активности, а в других — в тенденциях к импульсивным бесконтрольным актам. Эти нарушения сказываются и на протекании интеллектуальной деятельности.

Счет, как один из видов ИД, нарушается при пораже­нии лобных долей мозга. В литературе нередко встречается мнение, что при этих поражениях мозга возникает неспе­цифическое, вторичное нарушение счета. Наши экспери­ментальные данные дают основание считать «лобную акалькулию» значительно более сложным нарушением, при котором имеют место и первичные, и вторичные наруше­ния счета, и зависит это от тех факторов (механизмов), ко­торые лежат в основе каждого варианта лобного синдрома. Поэтому «лобная акалькулия» не может быть отнесена це­ликом к неспецифическим формам, которые были описа­ны нами выше. Здесь мы встречаемся со сложным «узлом» нарушения счета, протекающего как нарушение ИД.

В последние годы в отечественных психологических исследованиях мышления {А.В. Брушлинский, В.П. Зинчен-

Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. — М., 1973. — С. 196.

 

ко, A.M. Матюшкин и др.) был выделен в качестве функци­онально-генетической единицы процесса мышления про­дуктивный процесс, который характеризуется:«... а) по его результатам как субъективное открытие неизвестного...; б) по его начальному этапу, вызываемому познавательной мотивацией, возникающей в проблемной ситуации; в) по его центральному звену, выступающему как специфиче­ская форма поисковой познавательной активности субъ­екта»'.

Если рассматривать с этих позиций понимание разряд­ного строения числа, понятия числа как совокупность кардинации и ординации, а счислительные операции как ряд строго последовательных операций, каждая из кото­рых имеет свое место и роль в целостном арифметическом действии, то становится понятным, что этот вид ИД не мо­жет первично сохраниться у больных с лобным синдро­мом. Отдельные операции у этой группы больных могут оставаться сохранными, но нарушается структура деятель­ности в целом при решении любых задач, в том числе счислительных и других операций с числами.

Вся деятельность этих больных страдает отсутствием мотива, намерения, познавательной активности, целена­правленности и целеполагания в процессе выполнения за­дания (например, составить заданное число из отдельных цифр, прочитать число, состоящее из нескольких классов и разрядов, найти состав того или иного числа — из каких чисел можно составить одно и то же число и т.д.). Все ука­занные дефекты характерны прежде всего для поражения префронтальных конвекситальных зон лобной доли, которое приводит к первичному нарушению понятия числа, но по другим основаниям, в отличие от первичной теменной акалькулии. У больных с «лобным синдромом» понятие числа нарушается из-за дефектов понимания абстрактной и обобщенной сущности числа, нарушения понимания значения чисел, значения и смысла нуля в структуре числа и в счислительных операциях. Эти нарушения протекают на фоне первичной сохранности позиционно-разрядного принципа построения числа, основанного на интактности у этих больных пространственного восприятия.

¹ Матюшкин A.M. К проблеме порождения ситуативных познаватель­ных потребностей// Психологические исследования интеллектуаль­ной деятельности/ Под ред. O.K. Тихомирова. — М, 1979. — С. 30.

 

У больных этой группы остается сохранным узнавание и называние несложных чисел, сохраняются процессы ав­томатизированного счета (таблица умножения, сложение и вычитание в пределах одного десятка и др.). Число и опе­рации счета нарушаются у них как целенаправленная из­бирательная деятельность; эти нарушения проявляются в нестойкости задания, в дефектах активной ориентировоч­но-исследовательской деятельности, в создании програм­мы деятельности и действия, в упрощении программы действия (иногда в инертных стереотипах) и, наконец, в нарушении сличения эффекта с исходными данными, т.е. в нарушении контроля. Эти дефекты счета обнаруживают­ся прежде всего в решении арифметических примеров, со­стоящих из нескольких звеньев и требующих последовате­льности операций, удержания промежуточных результа­тов, сличения полученных результатов с исходными дан­ными. Нарушение этих компонентов ИД и приводит к на­рушению функции счета при полной сохранности зрите­льного, акустического и пространственного гнозиса, а также и речи.

Совсем другая картина нарушения счета обнаружива­ется при поражении базалъных и медио-базальных отделов лобных долей мозга, которое, как известно, приводит к зна­чительным изменениям эмоциональной сферы поведения больного, не очень влияя на протекание его интеллектуа­льных процессов. Дефекты ИД возникают на основе импу­льсивности и проявляются в нарушении ориентировочной основы действия за счет снижения внимания. Здесь не об­наруживается первичных нарушений ни счетных опера­ций и действий с числом, ни понятия числа. Ошибки воз­никают из-за нарушения динамики протекания нервных и психических процессов в сторону их ускорения, импуль­сивности, из-за дефектов тормозных процессов. У боль­ных этой группы сохраняется узнавание и называние не­сложных чисел, сохраняются процессы автоматизирован­ного счета (таблица умножения, сложение и вычитание в пределах одного десятка и др.).

При поражении заднелобных систем мозга нарушения счета идут обычно в синдроме выраженных речевых и дви­гательных персевераций, которые являются результатом нарушения динамики психических процессов, инертности их протекания. И, наконец, нарушения ИД и, в частности, нарушения счета могут возникать в синдроме поражения заднелобных отделов мозга (и прежде всего заднелобных

 

отделов ведущего полушария). Операции решения интел­лектуальных задач могут приобретать здесь дезавтоматизированный развернутый характер. Поражение этого уча­стка мозга ведет к повышению инертности возникших сте­реотипов, которые осложняют протекание мышления. В случаях массивных поражений этой области все эти явле­ния дезавтоматизации, инертности стереотипов, инактивности проявляются особенно отчетливо в речевой сфере, что в еще большей степени затрудняет ИД: больной дефор­мирует задание, персеверирует данные (числа, наименова­ние действия и т.д.). Эти дефекты счета, возникающие чаще всего вместе с эфферентной моторной афазией, не затрагивают структуру счета, однако персеверации, эхолалии затрудняют осуществление этой функции и иногда могут привести к грубым нарушениям в счислительных операциях.

Описанные «лобные» синдромы и обусловливают спе­цифические нарушения счета и счетных операций. Нару­шения счета у больных с разными вариантами лобного синдрома проявляются в разных формах, но для них всех характерно первичное нарушение понятия числа (структуры числа и его разрядного строения) и счетных арифметиче­ских операций, но по другим основаниям, в отличие от те­менной акалькулии. Особенно это касается поражения по­люсных отделов лобной зоны мозга. Больные этой группы формально могут составить заданное им число из сочета­ний других чисел, но при организации их деятельности из­вне они могут и разложить число на ряд комбинаций из других чисел (ср. 15=5 и 10; 10 и 5; 9 и 6; 6 и 9; 7 и 8 и т.д.), им доступно чтение многозначных чисел, но также при ор­ганизации их действий.

При формальной возможности выполнения этих опе­раций с числами у этой группы больных нарушается не то­лько организация и управление деятельностью, но и пони­мание смысла взаимодействия чисел, их внутреннего соста­ва, системности числа. И это первичное нарушение счета, но в его основе лежат другие механизмы, в отличие от те­менной акалькулии: 1) нарушение понимания смысла и зна­чения чисел; 2) нарушение самой деятельности: ориенти­ровочного звена, звена планирования и контроля; 3) нару­шение регулирующей функции речи. Счетные операции также первично не сохраняются у этих больных: они не по­нимают сути арифметических действий, системы матема­тических отношений между числами. У них нет затрудне-

 

ний в пространственных схемах счета, но нарушается по­нимание, осмысление этих операций. Нарушения счета здесь имеют неоднородный характер: в одних случаях в их основе лежат явления инертности стереотипов и персевера­ции, инактивность в протекании высших психических процессов; в других — нарушение внимания и импульсив­ность; в третьих — основным фактором дефектов счета мо­гут оказаться грубое нарушение мотивационной стороны де­ятельности, нестойкость цели и намерений. Общая картина нарушения счета у этой группы больных проявляется в следующем.

При выполнении заданий по составлению заданного числа из всевозможных сочетаний других чисел одни боль­ные (с поражением заднелобных отделов), как правило, называют ограниченное количество возможных комбина­ций чисел. Активная поисковая деятельность при этом за­мещается стереотипной: больные повторяют одни и те же сочетания чисел, а некоторые из них — самостоятельно, без стимуляции со стороны педагога — вообще не могут выполнить задание. Подсказывание способа получения числа из других чисел (использовать четыре арифметиче­ских действия) не приводит к нужному результату, и не­редко использование больным одного какого-либо дейст­вия (сложения или вычитания, умножения или деления) становится инертным стереотипом, преодолеть который больной самостоятельно не может. Больные с резко выра­женной импульсивностью, как правило, могут выполнить это задание лишь при участии педагога, ограничивающего импульсивность. Такие больные работают непланомерно, перескакивают с одной операции на другую, их комбина­ции чисел отличаются хаотичностью. У больных с наруше­нием целенаправленности в действиях, с нестойкостью на­мерений и дефектами в системе избирательности связей в выполнении этих заданий возникает много побочных, не­адекватных заданию числовых комбинаций.

При чтении многозначных чисел также появлялись своеобразные дефекты осознания и понимания разрядно­го строения числа. Возникающие при этом ошибки были разного рода. Они могли быть связаны либо с фрагментар­ностью понимания сложного числа, либо в связи с упро­щением сложной программы, либо с инертностью стерео­типов и речевой персеверацией и т.д. Особые трудности в чтении чисел обнаруживались при предъявлении числа, не расчлененного на классы (с помощью точек или пустого

 

пространства — ср.: 12051 или 12.051). Наиболее частой ошибкой у всех больных было опускание целого класса при чтении числа, особенно когда в этом классе были нули (153556000).

Счетные операции как сложная целенаправленная де­ятельность у этих больных нарушаются из-за дефектов в удержании задания, нарушения ориентировки в нем, на­рушения последовательности в операциях счета, дефектов в запоминании промежуточных звеньев в целостном акте счетной деятельности, отсутствия потребности в сличении полученных результатов с исходными данными и в непо­нимании сути математических взаимоотношений между числами (отсюда нередко непонимание значения арифме­тического знака). Счетные операции у этих больных могут оставаться относительно сохранными, особенно в случаях, когда они были достаточно упрочены в прошлом опыте бо­льного. Эта сохранность особенно отчетливо выявляется при выполнении тех арифметических действий, которые не распадаются на серию последовательных операций и могут быть выполнены по хорошо упроченной схеме. К та­ким действиям относятся вычитание и сложение без пере­хода через десяток и даже умножение и деление в пределах табличного счета. Действия же, выполнение которых рас­падается на ряд промежуточных звеньев, могут оказаться значительно нарушенными. Нарушение счетных действий здесь обнаруживается прежде всего в неудержании проме­жуточных звеньев, в невозможности возвращения к преж­ним, ранее выполненным промежуточным операциям, в замене активных нужных операций пассивным повторе­нием инертных фрагментов действия и т.д. Приведем со­ответствующие примеры.

У больного Ш. (и.б. № 43119,47 лет, со среднетехни­ческим образованием) была произведена операция по поводу удаления внутримозговой опухоли левой лобной доли. У больного отмечались нарушения в поведении, снижение критики к своему состоянию. В деятельности целенаправлен, имеются нарушения в системе избира­тельности связей. Понятие числа нарушено.

При выполнении задания, в котором от больного тре­буется разложить заданное число на всевозможные комби­нации чисел, больной дает ограниченный ряд комбина­ций, самостоятельно не переходит от одной комбинации чисел к другой, появляются бесконтрольно всплывающие

 

 

побочные связи чисел. Инструкцию больной помнит, од­нако она не регулирует его деятельность.

Выписка из протокола

Больному дано число «32000451».

Больной. Триста тысяч четыреста пятьдесят один.

Педагог. Разве?

Больной. А что, не так? Разве 320? Ну, да... Триста двадцать тысяч четыреста пятьдесят один.

Педагог. Правильно прочитали число?

Больной. Да.

Больной. (Читает число 200344) 200... 2 тысячи 344 рубля.

Педагог. Откуда вы взяли рубли?

Больной. Я так думаю.

Педагог. Внимательно снова читайте число.

Больной. 20 тысяч 344.

Фрагментарное восприятие трех нулей создало гипоте­зу о тысячах, от которой больной не может отвлечься и продолжает их инертно воспроизводить при чтении других чисел, не пытаясь при этом контролировать свои действия. Создание же определенных условий, укрепляющих ориен­тировку больного в условиях задания и снимающих инерт­ность стереотипов, ведет больного к пониманию состава числа и к правильному выполнению задания. Эти дефекты снимались при расчленении написанного числа на классы и при регуляции чтения числа со стороны педагога (35.053.176). С записью чисел в разрядной сетке больной также не справлялся, здесь появлялась тенденция уподоб­ления написания числа его произношению, т.е. его рече­вому оформлению (ср.: число 25 больной пишет в разряд­ной сетке как 20 и 5), что может говорить о первичном на­рушении процесса понимания и, в частности, понимания разрядного строения числа.

Счетные операции также оказались у больного нару­шенными. Исследование осознания больным математиче­ских отношений между числами показало, что больному принципиально доступно понимание этих отношений, но самостоятельно он оказывается не в состоянии выбрать нужный знак (действие) из нескольких возможных альтер­натив. Так, больному было предложено проставить нуж­ные арифметические знаки в следующих примерах: а) 10...2=20, б) 10...2=5, в) 10... 2=8, г) 10...2=12. Он не смог

 

самостоятельно выполнить ни одного из указанных зада­ний; после подсказки он правильно поставил знак во вто­ром примере, но затем перенес его и на третий пример; по­сле указания на ошибку он исправил ее, но опять не смог найти нужный знак в четвертом примере; после дополни­тельной стимуляции и объяснений он, наконец, правиль­но решил все 4 примера.

Простейшие счетные операции в пределах табличного счета больной выполняет правильно, может правильно ре­шать и сложные примеры, но для этого требуется создание определенных условий, укрепляющих ориентировку в условии задания, позволяющих укрепить промежуточное звено в счетных операциях и удержать цель всего задания.

В примерах типа «88: 8» «44: 4» неизбежно возникали стереотипные ошибки: «88: 8 = 10» и «44: 4 = 10» и т.д. Примеры на вычитание с переходом через десяток боль­ной решает следующим образом.

Дается пример: 35—17.

Больной. 35 пополам будет 17.

Педагог. Как вы получили 17?

Больной. Разделил пополам.

Педагог. А что вам нужно сделать?

Больной. От 35 отнять 17.

Педагог. Ну и отнимайте.

Больной. Я и говорю 17.

Педагог. Отнимайте число 17 по частям.

Больной. 35 отнять семнадцать будет половина.

Педагог. Решайте постепенно.

Больной. 30 отнять 10 будет 20, нет, 25, еще сколько отнять... 7, значит, 25... 13 остается.

Педагог. Сколько получится окончательно?

Больной. 13.

Пример 63—7 больной решает следующим образом: 63 отнять 3 будет 60, 60 отнять 4 будет 66. Еще один пример (42—8) больной решает так: 42 отнять 8 будет 46 и т.д.

Мы привели иллюстрацию нарушений счета, возника­ющих первично, с одной стороны, из-за нарушения внима­ния, грубых дефектов ориентировочно-исследователь­ской деятельности, отсутствия общей стратегии в действи­ях и контроля, из-за нарушения избирательности связей и замещения их бесконтрольно всплывающими побочными ассоциациями, т.е. симптомами, характерными для пора­жения префронтальных конвекситальных отделов лобных

 

 

систем. С другой стороны, мы отчетливо видим нарушение процесса понимания, нарушение осмысления своих действий: действия выполняются в отрыве от мысли и часто протека­ют как бессмысленные.

Несколько иная картина нарушения счета открывается нам при поражении базальных отделов лобных систем. В этом случае дефекты счета протекают значительно мягче и легче преодолеваются. Причиной возникновения дефек­тов в этом случае является нарушение ориентировки в за­дании, неудержание задания и т.д., возникающие в резуль­тате импульсивности, нестойкости внимания. Процесс счета в этом случае не нарушается с существенной сторо­ны. Приведем пример.

Больная Б. (и.б. № № 35070 и 37434, 44 года, образо­вание высшее), перенесла операцию по поводу удале­ния опухоли, которая прорастала всю кору нижних отде­лов левой лобной области. Опухоль уходила в передний рог бокового желудочка, распространяясь до полюса и своим задним концом уходила в передние отделы ви­сочной доли.

Больная, как правило, не испытывала серьезных за­труднений в решении двучленных арифметических при­меров любой сложности, считала она быстро и правильно. Лишь иногда у нее появлялись ошибки, в основе которых лежала либо импульсивность, либо инертность раз воз­никших стереотипов. Однако после указания на ошибоч­ность в действиях больная самостоятельно исправляла ошибки.

Выписка из протокола

Так, она быстро и правильно решила двучленный арифметический пример на сложение15+18 = 33. Одна­ко в следующем примере на вычитание (35—17) боль­ная инертно продолжала складывать, заменяя при этом вычитаемое 17 бывшим слагаемым 18.

Педагог. Быстро сосчитайте, сколько будет, если от 35 отнять 17.

Больная. От 35—17, будет... 43.

Педагог. Как это 43 вы получили?

Больная. Ой, нет, 53.

Педагог. Повторите пример.

Больная. 35+18.

3. Цветкова Л.С.

 

 

Импульсивность, характерная для деятельности этой больной, нередко приводила купрощению решения приме­ров, к уподоблению и т. д. Так, решая пример на вычитание (45—19), больная получает в ответе 34. Анализ решения данного примера свидетельствует об упрощении програм­мы действия.

Выписка из протокола

Педагог. Расскажите, как вы решаете пример.

Больная. Как... 45—19... будет 34.

Педагог. Почему?

Больная. Как почему?

Педагог. Что вы сначала делаете?

Больная. 45—10 будет 35, 35 отнять 9 равняет­ся... А-а! 24 будет.

Педагог. Почему?

Больная. Ну как же.

Педагог. Решайте по частям.

Больная. 35—5=30...30 отнять сколько там оста­лось...4... 34.

Педагог. Внимательнее.

Больная. Ну, конечно, 26.

Наиболее отчетливые дефекты динамики счетных опе­раций обнаруживались при решении примеров трех (и более)-членного состава. Решение этих примеров требует за­поминания ряда промежуточных звеньев и возврата к полу­ченному прежде результату. Чтобы правильно решать по­добные примеры, необходима сохранность устойчивости внимания и целенаправленность в действиях, активность и умение переключаться с одного звена действия на дру­гое. Эти процессы оказались у больной нарушенными, следствием чего и явились дефекты счетных операций.

Самую большую трудность для этой больной представ­ляло задание на серийное последовательное вычитание или сложение. Больной предлагалось последовательно от­считывать от 100 по 7.

Выписка из протокола

Больная. 93... от 93 отнять 7... 80... 80... ну, пусть бу­дет 87 (пауза).

Педагог. Вы считаете?

 

 

Больная. Считаю... значит, 94 отнять 7... и я должна получить... я не знаю, сколько должно получиться.

Больной предлагается помощь — на карточке пи­шется два минуса (1] — 2] —). Больной дополнительно объясняется, что число 7 нужно вычитать каждый раз по частям.

Педагог. Считайте сначала.

Больная. 100—7=93, 93 минус 7... будет 84.

Педагог. Смотрите на карточку.

Больная. Ну, я вычитаю... 3, 90, а потом минус 4 бу­дет 86... теперь 79... теперь 72... теперь... теперь 70 да еще...

Педагог. Смотрите на карточку.

Больная. Минус... сколько там...5... 75...

Педагог. Разве?

Больная. 65. И т.д.

Приведенные примеры свидетельствуют о том, что у этой больной действительно имеет место нарушение счета. Однако характер протекания самого процесса счета и ха­рактер ошибок, которые имеют место в счете у этой боль­ной, принципиально отличаются от характера нарушения счета у больных с поражением префронтальных и темен­ных зон мозга. Больные этой группы не испытывают труд­ностей ни в осознании числа, ни в оценке его разрядного строения, а также и в самом процессе отсчета. В этом слу­чае счет нарушается вторично из-за дефектов динамики процесса. На психологическом уровне этот дефект прояв­ляется в симптомах нарушения общего поведения и деяте­льности: в импульсивных неконтролируемых действиях, в нарушении программирования деятельности и ее целена­правленности и др. Однако эти симптомы вторичны, они не связаны с первичным нарушением ИД, как это мы ви­дели у больных с поражением префронтальных конвекситальных отделов лобных зон мозга. Здесь необходимо управление динамикой процесса, восстановление тормо­жения импульсивных действий, и этого будет достаточно для получения правильного протекания процесса счета. Элементарная помощь со стороны педагога, направ­лен иная на укрепление ориентировки больной в условии задания, а также перевод процесса на уровень осознания приводят к правильному выполнению счетных операций.

Поражение заднелобных отделов мозга ведет к наруше­нию динамики психических процессов, проявляющемуся в патологической инертности раз возникших стереотипов, в

 

 

дефектах переключения, в персеверациях. Резкая аспон-танность и признаки патологической инертности, особен­но явно выраженные в речи и мышлении, усугубляют нару­шения счета и делают их труднопреодолимыми. В этих слу­чаях требуется разработка специальных, адекватных приро­де нарушения методов восстановительного обучения боль­ных счету. Больные этой группы с трудом справляются с за­данием, в котором требуется составить данное число из дру­гих чисел; они, как правило, инертно воспроизводят два или три всплывших варианта комбинаций чисел.

Так, больная Т. (и.б. № 43391,40 лет, экономист, с уда­ленной из заднелобной области арахноидэндотелиомой) смогла выполнить задание, но количество приведенных ею комбинаций чисел оказалось небольшим, и она инерт­но воспроизводила одни и те же комбинации.

Выписка из протокола

Педагог. Составьте число 10 из других чисел, може­те использовать для этого любые арифметические дей­ствия.

Больная. 5 и 5; 3, 3, 3 и 1; 4,5 и 1; 4, 5 и 1...

Педагог. Что нужно сделать?

Больная. Составить число 10 из других чисел... Со­ставить число 10... Составить число 10... (Повторяя ин­струкцию, больная не приступала к действию).

Педагог. Составьте число 24. Найдите побольше ва­риантов чисел, из которых может состоять число 24, в зтом ваша цель.

Больная. Ваша цель... Ваша цель... 24, во-первых, 24... во-вторых, 24, умноженное на 24...

Педагог. Какая же цель? Какое число вам нужно со­ставить?

Больная. 24.

Педагог. Составляйте.

Больная. 24 — раз... 24 и 1 —два... Нет, не то... 24 и 4 ... нет, не то... (отказ).

При чтении многозначных чисел — персеверации, которые больная не может преодолеть самостоятельно. Число 48220401 больная читает как 48 тысяч, 220 тысяч, 401 тысяча.

Наряду с правильным решением примеров с перехо­дом через десяток (24+32=56; 62—20=42) больная заме­щала правильное решение персеверациями: 35—17=18; 45—29—28; 45—29=49 и т.д.

 

Особенно четко дефекты счета обнаруживаются при выполнении таких заданий, которые протекают в условиях максимальной подвижности вычислительных операций, например, в задании, где от больного требуется последова­тельное вычитание от 100 по 7 или прибавление по 7, начи­ная с 5. Трудности этой операции заключаются прежде всего в том, что счет подчиняется здесь внутренним услови­ям, которые представляют собой постоянно меняющееся ди­намическое поле.

Мы видим разницу в клинической, нейропсихологической и психологической картинах нарушения счета при поражении разных зон лобных систем. Естественно, что и методы восстановления счета при префронтальном, базальном и заднелобном синдромах будут разными. Также они будут отличаться и от методов восстановления при других формах акалькулии, поскольку во всех этих случаях разные механизмы (факторы) нарушения счета.

Кратко подведем итоги. Поражения лобных зон мозга ведут так же, как и поражения теменно-затылочных отде­лов, к нарушению счета и счислительных операций. В отли­чие от существующих представлений о вторичном наруше­нии счета при поражении лобных зон мозга, наше исследо­вание позволяет сделать вывод о том, что при поражении лобных систем мозга имеет место первичное нарушение счета — понятия числа и счетных операций. Особенно чет­ко этот дефект проявляется при поражении префронтальных конвекситальных отделов. В этом случае нарушается смыс­ловая составляющая счета, понимание структуры числа и зависимость величины числа от позиционного принципа. Все эти дефекты идут в синдроме нарушения личности, мо­тивации, с одной стороны, и распада структуры ИД — с дру­гой. При этом синдроме грубо нарушается ориентировоч­но-исследовательская, поисковая деятельность, замещае­мая привычными шаблонами, нарушается и планирование деятельности счета. Вся деятельность больных в этом случае нецеленаправлена, нерегулируема и неконтролируема. В этом синдроме и возникают дефекты понятия числа, его со­става, понимания взаимодействия чисел внутри одного числа и понимание сущности арифметических знаков и действий с ними. Кратко уточним клиническую и нейропсихологическую картину нарушения счета при разных ва­риантах «лобной» акалькулии.

В клинической картине нарушения дефекты счета про­являются в одних случаях в импульсивных действиях боль-

 

 

ных, в других — в замедленности и трудностях переключе­ния с одного вида действий на другой, в третьем варианте—в «полевом поведении», не имеющем ничего общего с заданием (например, задание — решить арифметический пример 9+5=; больной смотрит по сторонам и говорит: «А-а, это значит 9 стульев, но ведь здесь нет девяти... раз, два, три... только три»). Дети с недостаточностью функции лобных долей также отвлекаются от задания: начинают ри­совать или встают и ходят по комнате и т.д. Все поведение в ситуации выполнения задания неадекватно, к своим дей­ствиям больные относятся некритично.

Нейропсихологическая картина нарушения. Нарушения счета идут в синдроме нарушения деятельности, ее целена­правленности, регуляции, контроля, нарушения мотивов и потребностей в поведении при отсутствии организации де­ятельности и разрушения регулирующей роли речи. Фактор — нарушение избирательности и целенаправленности деяте­льности. Симптомы: а) отсутствие способностей к самосто­ятельным действиям с числами, без управления извне; б)непонимание взаимосвязи чисел внутри состава числа; в) сужение объема связей числа, т.е. снижение обобщения и нарушение понятия числа; г) нарушение счетных опера­ций; д) выпадение промежуточных звеньев в счетных опе­рациях; е) всплывание побочных связей; ж) персеверации. Сохраняются узнавание и называние цифр и несложных чисел, таблица умножения, сложение и вычитание в преде­лах первого десятка, автоматизированные операции.

Психологическая картина нарушения счета при пора­жении лобных зон мозга прежде всего характеризуется на­рушением произвольного уровня протекания этого про­цесса. Непроизвольный уровень счета, особенно счислительных операций, нередко сохраняется, что часто приво­дит к ошибочному выводу о сохранении способности к счету и счетным операциям у этих больных, в то время как на самом деле, как показывают наши экспериментальные данные, сохраняются только навыки; осознанные и ос­мысленные действия с числами грубо нарушаются.

Методы восстановительного обучения счету при поражении лобных систем мозга

В области проблем восстановления психической дея­тельности человека методы восстановления высших пси­хических функций, в том числе и счета, у больных с пора-

 

 

жением или дисфункцией лобных долей мозга наименее разработаны. Это в равной мере относится и к состоянию методик восстановления ВПФ у детей с недоразвитием (задержкой созревания и др.) лобных систем мозга. Осо­бенно это касается детской акалькулии. Эта область вос­становительного обучения нуждается в теоретико-экспе­риментальном изучении.

Здесь же мы опишем методы, разработанные нами пу­тем эксперимента и прошедшие широкую практику. Наши методы отвечают ряду требований и условий. Первым и важнейшим требованием к методам восстановительного обучения больных с лобным синдромом является их влия­ние на организацию общего поведения больных и поведе­ния в ситуации обучения. Второе требование относится к правильной постановке задач восстановительного обуче­ния. Третье требование предполагает использование мето­дов, адекватных структуре и механизму акалькулии, и чет­вертое апеллирует к содержанию методов, их психологи­ческой сущности.

Практика обучения этой группы больных показала, что наиболее эффективным направлением в этих случаях яв­ляется программирование деятельности больных, которое одновременно является и ведущим методом. Психологи­ческая сущность этого метода заключается в том, что про­грамма: а) разделяет целостное действие на составляющие его операции; б) выносит эту структуру действия вовне; в) делает действие произвольным и осознанным.

Первое условие восстановительного обучения апелли­рует к личности больного и его эмоционально-волевой сфере. Это значит, что все виды работы, решение любых задач и заданий должны начинаться с установления кон­такта с больным, с выяснения (и создания) интересов бо­льных, системы их отношений, с создания мотива деяте­льности и ее осмысления больным. Второе условие предпо­лагает умелое использование речи — собственной речи боль­ного и речи педагога. В одних случаях речь выступает в роли организатора и регулятора деятельности больного (а позже — и средством саморегуляции), в других случаях — речь фиксирует выполнение задания, связывает речь с действиями больных. Но в некоторых случаях, а именно при поражении заднелобных зон коры мозга правого и ле­вого полушарий, а также и медио-базальных отделов, речь может оказаться помехой, и работу нужно проводить с вы­ключенной речью.

 

В современной психологии мышление рассматривает­ся в тесной связи с действием, и наоборот. «На каждом шагу в жизни мы видим переход мысли в действие и дейст­вия — в мысль. Эти системы не изолированы друг от дру­га»¹. Действие, преломленное сквозь призму мысли, — это уже другое действие, осмысленное, осознанное. Это другой, высший уровень реализации действия. Именно этот уро­вень в структуре ИД и, в частности, в счете нарушен при поражении лобных систем. Как мы видели выше, этот фактор и лежит в основе лобной акалькулии, что следует учитывать в восстановительном обучении.

Задачи восстановительного обучения этой группы бо­льных:

1. Восстановление процессов понимания как составной части мышления.

2. Восстановление не формальных операций и действий с числами, а осознанных и осмысленных.

3. Восстановление связи мысль — действие (и действие —мысль).

4. Восстановление не изолированных действий и операций с числами, а системных, т.е. восстановление пони­мания целостности арифметического действия и связи операций между собой в структуре арифметического действия. Например, в действии 35—17: а) 17+3=20, б) 35—20=15 в) 15+3=18 — все операции, последователь­ное выполнение которых приводит к решению зада­ния, взаимосвязаны и представляют собой целостное образование или «систему операций».

5. Восстановление понимания смысла и значения числа.

До начала работы собственно над восстановлением счета следует работать над организацией поведения больного, используя для этого не числовой материал, а картиноч-ный, вербальный, а затем — только числовой.

Методы организации поведения и деятельности боль­ных многочисленны и разнообразны, мы опишем некото­рые из них. Метод классификации картинок (и слов): а) по заданным признакам, б) свободная классификация. Не­вербальный метод оппозиций (противоположностей): боль­ному дается картинка (дождь, ночь и т.д.), нужно найти картинку с противоположным значением. Вербальный ме­тод слов-антонимов: задача больного найти антонимы к

¹ Выготский Л.С. Избранные произведения. -- М: Изд-во АПН РСФСР. 1956.— С. 472.

 

заданному ряду слов (например, толстый —...; умный —...; дождливый —...; сидеть —... и т.д.).

Эти методы способствуют восстановлению концентра­ции и распределению внимания, пониманию взаимосвязи предметов, явлений (или слов) по определенным призна­кам, организации и осознанной деятельности и ее осмыс­лению.

Метод организации, распределения и концентрации вни­мания. Процедура метода:

1. Больным предлагается одна стопка карточек, на ко­торых написаны цифры от 1 до 10 и задание на классифи­кацию: а) положить налево четные цифры, направо — не­четные; б) положить налево 2 нечетные цифры и 2 четные.

2. Затем предлагается другая стопка карточек, на кото­рых написаны числа второго и третьего десятков (11, 12, 13 и т.д., 21, 22, 23 и т.д.) и дается ряд заданий на различные
виды классификации этих чисел Например, а) положить налево числа 2-го десятка, а направо — 3-го; б) поочередно класть одно число из 2-го десятка, следующее — из 3-го и
т.д.; в) найти и положить числа 11 и 21, сказать, чем отли­чаются эти числа, и т.д.

3. Таблица Шульте. Эта таблица позволяет проводить разнообразные упражнения больных с числами. Напри­мер, а) найти и последовательно показать числа от 1 до 25
(детям от 1 до 10 или 15) и, наоборот, — от 25 до 1; б) найти и показать четные числа; в) найти и показать нечетные числа; г) показать все числа, которые больше (меньше) 10,
и т.д. Эти и другие упражнения активизируют деятель­ность больных с числами, формируют интерес к работе с ними, восстанавливают произвольное внимание, его рас­пределение и т.д. С детьми этот метод (работа с таблицей Шульте) хорошо проводить с группой (2 — 3 ребенка) и да­вать разнообразные «игровые» задания: «Один ребенок показывает пальцем все нечетные числа, а другой сразу вслед за ним все четные» или «Один показывает красные числа, а другой — черные». После этого дается задание:
«Первый ребенок должен назвать числа, которые показы­вал второй, а второй ребенок — числа, которые показывал первый», и т.д.

Все эти и ряд других подобных методов и приемов спо­собствуют:

—организации поведения больного;

—восстановлению произвольного понимания;

—торможению импульсивных действий;

 

 

—активизации деятельности;

—программированию деятельности;

—восстановлению осознания собственных действий.

У детей эти методы работают также и на восстановле­ние знания чисел, их последовательного ряда. Все эти ме­тоды и упражнения применяются на / стадии обучения и направлены на актуализацию (на растормаживание) об­щих знаний о числе.

На II стадии можно переходить к решению специаль­ных задач восстановления счета и прежде всего — к восста­новлению понимания состава числа, взаимосвязи чисел между собой. В этом случае хорошо использовать метод программированного восстановительного обучения больных составу числа. В качестве материала можно снова исполь­зовать таблицу Шульте и числа, написанные на картонных карточках, а в качестве приемов — действия сложения и вычитания. Работа с больными ведется по программам, состоящим из серии последовательных операций, напи­санных на карточке и лежащих перед больными на столе. Процедура проведения занятия требует: а) постепенного, осознанного и последовательного чтения и вслед за чтени­ем выполнения каждой операции; б) возврата к выполнен­ным операциям, проверки выполнения; в) повторения.

После совместной отработки первой написанной про­граммы делается попытка перевести больного на работу с программой с помощью громкой устной речи, по памяти воспроизводя и выполняя операции, и в конце — на уров­не внутренней речи, т.е. «про себя». После этого переходят к следующей программе, которая решает уже другие зада­чи. Инструкция: я буду читать, а вы внимательно слушай­те, а затем выполняйте прочитанное мной задание, затем повторите задание и снова выполняйте. Ниже опишем не­сколько программ операций с числом.

Программа № 1

1. Покажите первые два числа в таблице (1 и 2).

2. Запишите их в тетради.

3. Сложите их (1+2) и сумму запишите.

4. Покажите следующие два числа (3 и 4).

5. Запишите их в тетради.

6. Сложите их и сумму запишите.

7. Продолжайте работу до цифры 10.

 

 

Программа № 2

1. Посмотрите на первую записанную сумму (3) и на таблицу чисел; скажите, из каких чисел получилась эта сум­ма.

2. Еще раз выполните это действие: сложите эти числа и запишите сумму.

3. Посмотрите на следующую сумму (7) и также скажите, из каких чисел получилось число 7.

4. Еще раз выполните это действие: сложите эти числа и запишите сумму. И т.д.

После многократного проведения работы по этим про­граммам, и убедившись в понимании и осознанности дей­ствий больными, можно переходить к следующей про­грамме.

Программа № 3

1. Напишите, из каких чисел вы получили число 3. Запишите. Выполните действие сложения.

2. Напишите, из каких еще чисел можно получить это число. А теперь сложите.

3. Напишите, из каких чисел вы получили число 7. Запишите, а теперь сложите. И т.д.

После отработки этих действий с таблицей Шульте хо­рошо провести ряд упражнений с числовыми карточками, на которых записаны те же цифры, с которыми больной уже работал. Задания: а) найти числа, из которых можно получить сумму 3 (7, 11, 15 и т.д.); б) из каких других чисел, если их сложить, можно получить ту же сумму? Найти эти числа, сложить, записать; проверить, все ли правильно; повторить; в) проделать другие (все возможные) операции с этими числами; проверить, правильно ли все выполнено.

Провести ту же работу над восстановлением понима­ния состава числа с помощью вычитания.

Программа № 4

1. Найдите последовательно все числа от 10 до 1.

2. Покажите числа 10 и 9, отнимите 9 от 10 и запишите ответ.

3. Теперь найдите следующие два числа (8 и 7), отнимите от одного числа другое и запишите результат.

4. Напишите, из каких чисел состоит число 10, 8 и т.д.

5. А теперь сложные задания: покажите числа 10 и 5.

6. Отнимите 5 от 10 и запишите.

 

7. Покажите, из каких чисел состоит число 10.

8. Покажите числа 9 и 3, запишите.

9. Отнимите 3 от 9 и запишите.

10.Покажите, из каких чисел состоит число 9. И т.д.

Необходимо варьировать операции с числами, но так, чтобы больной выполнял все операции произвольно, ак­тивно, осознанно. Таблица Шульте в этом случае выпол­няет ряд задач: а) является наглядной опорой действий с числами; б) снимает участие запоминания; в) фиксирует и концентрирует внимание; г) выносит вовне внутренний состав числа и связи чисел друг с другом.

После продолжительной работы с материализованны­ми наглядными опорами (таблица, карточки с числами и др.) нужно постепенно переходить к работе в плане устной речи и обязательно с теми числами, с которыми уже рабо­тали в предыдущих программах. После этого можно пере­ходить к действиям с другими числами (после первого де­сятка). Затем таблица Шульте заменяется цифровыми кар­точками, с помощью которых выполняются разные опера­ции с цифрами и числами с целью восстановления пони­мания того, что каждое число — целостно и состоит из ряда других чисел, связанных между собой, что является его внутренним составом.

В одной стопке карточек в поле зрения больного нахо­дятся цифры от 1 до 10, в другой — от 10 и далее. Больному дается задание — составить число 25, найти для этого нужные числа. Дается образец: 5=3 и 2; 4 и 1; 1, 1, 1, 1, 1. Задача найти состав других чисел. Необходимо много и долю работать вариантными приемами с числами по вос­становлению понимания числа, его состава и взаимодей­ствия чисел.

Эти методы работы являются подготовительными к восстановлению понятия разрядного строения числа, так как эта характеристика числа также нарушается. Больные испытывают большие трудности, если нужно произвести осознанно и произвольно ряд действий с числом, учиты­вая его разрядное строение. Больные могут иногда непро­извольно правильно написать число под диктовку, однако осознанно написать число в разрядной сетке, поместив каждое составляющее в соответствующий разряд, пред­ставляет для них трудности, также, как и чтение чисел, со­стоящих из нескольких классов и разрядов. Не умеют они и оценить количественную сторону числа, если в нем есть. нули и т.д. (примеры см. выше). В основе этих трудностей,

 

 

как мы уже писали, лежит не расстройство пространствен­ного восприятия, а нарушение понимания значения про­странственного состава числа, зависимость количествен­ной стороны числа от пространственного, разрядного его строения. Оперировать на непроизвольном уровне с по­добными числами (складывать, вычитать) больные могут, но не могут понять разрядного строения числа. Поэтому и в этом случае, как и при первичной теменной акалькулии (о которой мы будем писать ниже), необходимо работать над восстановлением понимания больными разрядного строения числа, преодолевая при этом не пространствен­ные дефекты, а нарушения поведения и процесса мышле­ния в звене понимания. Работа должна проводиться на произвольном и осознанном уровне в структуре деятель­ности. Ниже опишем некоторые методы.

Метод анализа разрядного строения числа. Работа начи­нается с чисел 2-го десятка. Перед больным должны ле­жать карточки с цифрами от 1 до 9 и карточки с числами второго десятка (11, 12, 13, 14 и т.д.) и программа. Про­грамма должна быть написана крупными буквами с выде­лением главных слов, указывающих на операцию, кото­рую нужно выполнить. С программой больной должен на­учиться работать самостоятельно, с коррегирующей и сти­мулирующей помощью педагога.

Программа № 1

I часть

1. Найдите любые две цифры.

2. Положите их отдельно.

3. Назовите каждую цифру.

4. Положите эти две цифры рядом.

5. Назовите, какое получилось число.

6. Проверьте, все ли правильно.

II часть

1. Разложите полученное число на составляющие числа (например, 12=10 и 2).

2. Разложите другие числа на составляющие (даются другие числа).

3. Покажите, что надо сделать, чтобы из двух чисел 10 и 2 получилось 12 (помощь для решения этого примера: 1()...2=12, какое здесь арифметическое действие?).

 

 

Разложите число 12(15, 17, 20) в соответствующие клеточки, в разряды — десятки и единицы. (Дается разряд­ная сетка, нарисованная на картоне).

5. Проверьте свою работу.

Программа № 2

1. Составьте из цифр, лежащих перед вами, следующие числа — 12, 35.

2. Сложите числа 10 и 2, 30 и 5, запишите.

3. Скажите, из каких двух чисел состоит число 12, запишите его.

4. Скажите, имеется ли число 10 в числе 12 (14, 15), и покажите.

5. Чем отличается число 10, отдельно написанное, и в числе 12.

6. Чем замещается 0 (2).

7. Скажите, что в числе 12 обозначает единица (десяток), а цифра 2 (единицы).

8. Скажите, в числе 10 есть единицы и сколько их?

Программа № 3

1. Запишите состав чисел 10, 12, 35, 11, 55 по образцу (10=1 десяток 0 единиц, 48=4 десятка 8 единиц).

2. Запишите их в таблицу {смотрите на образец).

Таблица 1

Десятки	Единицы

 

3. Запишите в эту таблицу числа 48, 56, 77 и т.д. (дается таблица или рисуется в тетради, но уже без образца).

4. Проверьте свои действия. Правильно вы сделали?

5. Запишите число 55 в таблицу. Скажите, какая пятерка больше — первая или вторая, почему?

6. Сделайте из 5 — пятьдесят. Напишите, а теперь запишите его в таблице, а теперь запишите в таблице 5, а теперь 55.

7. Объясните состав каждого числа. Из каких разрядов оно состоит? Что обозначает 0?

С этой программой больные взрослые и дети довольно быстро усваивают состав числа, начинают понимать его разрядность, значение разрядного строения числа в счет­ных операциях. Сначала работа идет совместно с педагогом:

а) педагог работает с таблицей, объясняет свои действия; больной повторяет все действия педагога (сопряженный способ работы); б) позже педагог задает число (например, 35) и пишет (или кладет карточку с написанной цифрой) одно число в разряде десятков, а больной пишет единицы.

После длительного сотрудничества с больным педагог переводит больного на самостоятельную деятельность, в которой он должен строго выполнять все операции про­граммы. Впоследствии программы усваиваются больным, сокращаются по составу операций, многие из которых вы­падают (т.е. совершаются уже «в уме» и автоматизируют­ся). Подобная работа ведется над всеми разрядами и клас­сами с постепенным к ним переходом.

Восстановительное обучение детей ведется по этим же программам (или их вариантам), но программу читает пе­дагог, последовательно давая задание (операцию) ребенку, поясняя ее. Всей этой работе хорошо придать игровой ха­рактер, и лучше работать не индивидуально с каждым ре­бенком, а с группой (2-3 человека). Полезно использовать такие методы, как метод соревнования, метод помощи од­ного ребенка другому, метод перекрестного контроля (ког­да каждый участник проверяет свою работу и работу дру­гих членов группы). Метод разрядной сетки используется для восстановления понимания роли нуля в числе, пони­мания его количественной сущности — нуль обозначает отсутствие чего-то (какого-то разряда). Длительная работа с разрядной сеткой, расположение нуля в разных разрядах с одной и той же цифрой и с разными цифрами способст­вует восстановлению понимания его места и роли в числе.

Для младших детей (старшие дошкольники и младшие школьники) хорошо использовать сначала другой метод — метод перевода конкретного количества предметов в абст­рактное число путем игры с предметами и числами, обо­значающими их. Для этого даются 2 спичечные коробки (позже 3 и т.д.); в 1-й из них постоянно лежат 10 спичек (или пуговиц и т.д.), а в другой количество спичек меняет­ся — то одна, то пять и т.д. На первую коробку наклеена цифра 1, а на другую кладутся каждый раз карточки с раз­ными цифрами. Сначала ребенок должен открыть короб­ку, посмотреть на ее содержимое, пересчитать спички, по­щупать их и закрыть коробку. После этого действия ребе­нок уже знает, что и сколько находится в этой коробке (10 спичек) и что мы обозначаем это количество числом 1. Это значит, что здесь 1=10. К этой коробке мы прибавляем

 

 

вторую коробку, на которой написано то 5, то 3 и т.д. еди­ницы, и ребенок должен называть числа, получающиеся от складывания коробок. Сначала работа идет сопряженно с педагогом, потом сопряженно-отраженно и в конце отра­женно и самостоятельно. После продолжительной работы по этому методу можно перейти к работе с разрядной таб­лицей, т.е. от материальной формы работы к материализо­ванной в виде схем. Эти методы формируют у ребенка по­нятие числа — его состав и разрядность, понимание зави­симости числа от его места в разрядной сетке (таблице).

Выше мы писали, что при поражении лобных долей мозга нарушаются и счислительные операции. Это касает­ся операций вычитания и сложения, умножения и деле­ния, особенно тех из них, в которых необходим переход че­рез десяток, чтобы найти сумму или разность чисел, а так­же и других арифметических действий, в которых имеются промежуточные звенья (операции), требующие их запоми­нания и учета их места и роли в серии (программе) опера­ций, выполнение которых необходимо для окончательно­го решения заданных арифметических действий. Наиболее четко эти различия выступают при исследовании счета в максимально подвижных условиях, когда постоянно меня­ется уменьшаемое, т.е. когда конечный результат предыду­щей операции (вычитания или сложения) всякий раз стано­вится уменьшаемым (100—7=93 —7=86 —7=79 и т.д.).

В этом случае для восстановления счислительных опера­ций необходимы методы, которые способствовали бы заме­щению нарушенных звеньев в структуре счета, а также вос­становлению понимания значения и роли промежуточных операций в целостном арифметическом действии и удержа­ния в оперативной памяти промежуточного результата.

С больными с префронтальным синдромом необходимо работать над восстановлением процесса понимания и ос­мысления осуществляемых ими действий. С этой целью сначала нужно растормозить и восстановить сферу смыслов и значений как вербальных, так и невербальных, чтобы на этой основе и через нее подойти к восстановлению пони­мания больными чисел и действий с ними. У больных с другими вариантами лобных синдромов этот вид работы способствует упорядочиванию и восстановлению динами­ки интеллектуальных процессов — в одних случаях тормо­зит импульсивные действия больных, а в других, наоборот, активизирует их, способствуя процессам переключения с одного действия (или элемента) на другое, преодолевая

 

при этом персеверации. Можно использовать ряд извест­ных и хорошо зарекомендовавших себя методов.

I группа методов. Метод классификации (разные его ва­рианты) — направленная и свободная классификация на вербальном и невербальном (картиночном) материале; метод поиска аналогий — «Четвертый лишний».

II группа методов. Эти методы относятся к восстановлению процесса планирования деятельности: метод переска­за сюжетных картинок и текстов, метод составления плана к пересказу, метод планирования сочинений (устных и пись­менных), метод серий сюжетных картинок (раскладыва­ние, рассказ, составление плана), метод сочинения расска­за по заданному и собственному плану и т.д.

Эти и ряд других методов, подробно описанные нами в других работах, предваряют начало восстановления счета, а затем используются параллельно с работой по восстанов­лению счета.

Плавным переходом от этой группы методов является метод решения арифметических задач. В этом методе, во-первых, условие задачи (ее содержание) является смыс­ловым фоном для работы с числами. Во-вторых, числа в задаче опредмечены. Это хорошо для восстановления по­нимания конкретных чисел и может служить переходом для восстановления деятельности с символом, с абстракт­ными числами. Этот метод нужно использовать с посте­пенным его усложнением, поскольку он позволяет восста­новить понятие числа и умение оперировать с абстрактны­ми числами через связь числа со смысловым контекстом и с конкретными предметами (явлениями, объектами). Этот метод, как и предыдущие, не рекомендуется использовать длительно. Возможно и нужно возвращаться к нему в труд­ных случаях, но долго работать над числом с его помощью не полезно, т.к. могут закрепиться знание и понимание конкретных связей числа, предметных чисел, что затруд­нит (или сделает невозможным) переход к восстановле­нию понятия числа и действий с ним.

Работа по методу решения арифметических задач начи­нается с задач в одно действие, позже — в 2, затем — в 3 действия. Например: «Хозяйка купила 3 кг яблок и 7 кг груш. Сколько всего кг фруктов купила хозяйка?», или

¹ Цветкова Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных. — М.: Изд-во МГУ, 1986; Цветкова Л.С. Мозги интеллект. — М.: Просвеще­ние, 1995.

 

 

«США запустили 1 спутник и Россия 2. Сколько всего спутников летает в космосе?» и т.д. Понятие «три кило­грамма» более упрочено в опыте больных с лобным