Артрозы. Клиника, диагностика, лечения. (Дистрофические заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Принципы диагностики и лечения.)

Артроз ВНЧС - хроническое заболевание, характеризующееся дистрофическими изменениями его хрящевой, костной и соединительной ткани.

Артрозы являются следствием дистрофических процессов в тканях сочленения. Развиваются при нарушении равновесия между нагрузкой на сустав и физиологической выносливостью его тканей. У лиц пожилого и старческого возраста как проявление возрастных особенностей изменение хрящевых тканей может наступить без патологических процессов.

В зависимости от отсутствия или наличия предшествующей патологии суставов артрозы делятся на первичные и вторичные. К первичным относят артрозы, начинающиеся без заметной причины (в возрасте старше 40 лет) в неизмененном до тех пор суставном хряще. Они обычно поражают многие суставы одновременно, т. е. являются полиартикулярными. Вторичные артрозы развиваются в любом возрасте вследствие микро- и макротравмы, сосудистых нарушений, аномалии прикуса, статики сустава, эндокринных и обменных нарушений, асептического некроза кости, причем поражается лишь один или несколько суставов

Частой причиной артрозов ВНЧС являются изменения в жевательном аппарате. Отсутствие больших коренных зубов на нижней челюсти, различные формы патологического прикуса, при которых головка нижней челюсти при сомкнутых зубах смещается назад, а иногда одновременно и вниз. При этом суставная щель изменяется, что приводит к перераспределению нагрузки на суставные поверхности, нарушению синхронной функции обоих ВНЧС и дисфункции жевательных мышц. При этом ухудшается питание хряща, он теряет эластичность, на его поверхности образуются трещины. Дистрофия хряща постепенно прогрессирует и переходит на костные структуры сустава, рентгенологически проявляясь образованием кист у суставной головки нижней челюсти

Причинами заболевания также являются нервные, обменные, эндокринные нарушения, приводящие к нервно-дистрофическим, обменно-дистрофическим заболеваниям обмена веществ и эндокринопатическим артрозам ВНЧС.

Артрозы ВНЧС начинаются, как правило, незаметно для больного. Первым симптомом заболевания является хруст в суставе во всех фазах движения нижней челюсти. Затем могут появляться боли, чувство скованности, быстрого утомления и тугоподвижности. Боли тупые, умеренной интенсивности, непостоянные, усиливающиеся в холодную, сырую погоду, а также после длительной нагрузки к вечеру и при начальных движениях после состояния покоя (ночного сна) — «стартовые боли». В течение дня нижняя челюсть «разбалтывается». Тупая умеренная боль в суставе появляется в основном по утрам через несколько месяцев после возникновения первых признаков хруста. К этому времени уже определяется ограничение объема движения нижней челюсти вниз и в сторону больного сустава, наблюдается также тугоподвижность и быстрая утомляемость суставов. Однако при перерастяжении связочного аппарата и капсулы сустава имеет место увеличение экскурсий нижней челюсти.

При старческих артрозах вместо болей отмечается лишь ломота и чувство тяжести в костях и суставах.

Нередко при артрозах ВНЧС больные жалуются на явления парестезии кожи лица в околоушно-суставной области в результате поражения ушно-височного нерва; боли в ухе и глазу на стороне больного сустава, головную боль, парестезию слизистой оболочки полости рта, понижение слуха и ангиопатию, что также вызвано дегенеративными изменениями в шейном отделе позвоночника (остеохондроз)

Рентгенологически дистрофические процессы в ВНЧС рассматриваются как склерозирующий и деформирующий артрозы. При склерозирующих артрозах имеет место выраженный склероз кортикальных (костных) поверхностей и сужение суставной щели, которому предшествуют дистрофические изменения в хряще. При деформирующих артрозах на рентгенограммах отмечают уплощение суставной ямки, расширение и уплощение суставной головки и бугорка, укорочение шейки суставного отростка, экзофиты на суставных поверхностях. В тяжелых случаях головка суставного отростка нижней челюсти приобретает грибовидную, булавовидную, остроконечную форму или форму крючка с «изъеденной» передней поверхностью или экзофитом.

Томограмма ВНЧС при височно-нижнечелюстном артрозе

По клинико-рентгенологическим проявлениям в ВНЧС у взрослых в течение дегенеративно-дистрофических заболеваний выделено четыре стадии

I стадия — начальные проявления, характеризующиеся разболтанностью связочного аппарата сустава, с умеренным и неравномерным сужением высоты суставной щели, за счет дегенерации суставного хряща;

II стадия — выраженная клиническая симптоматика: кроме клинических симптомов, отмечается появление склероза и оссификация мыщелкового отростка и уменьшение функции ВНЧС;

III стадия (поздняя) — характеризуется полной дегенерацией хряща, увеличением костных разрастаний, массивным склерозом суставных поверхностей, укорочением мыщелкового отростка и уплощением суставной ямки и резким ограничением функции сустава;

IV стадия (запущенная), сопровождающаяся возникновением фиброзного анкилоза.

Диагностика артрозов ВНЧС нередко затруднена, так как дистрофический процесс не имеет строго характерных клинических признаков. диагностика заболеваний ВНЧС должна включать оценку амплитуды свободных движения нижней челюсти, характера открывания рта и окклюзионных контактов, пальпацию ВНЧС и жевательных мышц, определение окклюзионной высоты нижнего отдела лица, анализ окклюзионных контактов на диагностических моделях в индивидуально настроенном с помощью лицевой дуги артикулятора «Протар» (фирма «Kavo», Германия), томографию ВНЧС и ортопантамографию челюстей, функциональный метод определения центрального соотношения челюстей, основанный на графической регистрации движений нижней челюсти с использованием функциографа. При необходимости больных консультируют у ортодонта, хирурга-стоматолога, стоматоневролога, ревматолога и т. п.

Лечение артрозов ВНЧС заключается в рациональном зубном протезировании, избирательном пришлифовывании естественных зубов до протезирования, а также применении лечебно-диагностических аппаратов — капп, накусочных и нёбных пластинок, используемых для коррекции движений в ВНЧС и уменьшения развития дегенеративно-дистрофических изменений в нем.

Медикаментозная терапия артрозов проводится комплексно 2—3 раза в год. Из физиотерапевтических процедур назначают 10—12 сеансов электрофореза 2 % раствора новокаина или 10 % раствора йодида калия на область сустава; парафин, озокерит, грязетерапия, инфракрасное облучение. При болезненности назначают микроволновую терапию по 4—6 мин (10—12 сеансов). С целью воздействия на обменные процессы в пораженном суставе применяют электрофорез медицинской желчи, пчелиного яда, бутадионовой мази, диметилсульфоксида с анальгином или гидрокортизоном, нафталановые смазывания, электрофорез йода и лидазы.

Хороший лечебный эффект дает комбинированное лечение: вначале фонофорез гидрокортизона (10—12 сеансов), через 1—3 мес. электрофорез йода в сочетании с парафинотерапией, массаж жевательных мышц и лечебная гимнастика.

В последнее время применяют низкоэнергетическое лазерное излучение, которое ускоряет фазы воспаления, обладает болеутоляющим действием и стимулирует процессы регенерации. При артрозах ВНЧС больному облучают область ВНЧС и жевательных мышц расфокусированным пучком красного монохроматичного поляризованного когерентного света. Время проведения процедуры от 1 до 3 мин на сустав. Если у больного есть жалобы на боли или щелчки, отеки других суставов, то одновременно проводится облучение и этих суставов с учетом расположения синовиальной оболочки. Лечение проводят на лазерной физиотерапевтической установке УЛФ-01. Курс лечения состоит из 14 процедур.

У больных вторичными артрозами из-за обменных нарушений (подагра) нормализуют урикемию и липидемию и проводят профилактику образования уратных камней, подавление иммунного воспаления в почках и борьбу с инфекцией мочевых путей. Лечение комплексное с участием уролога, терапевта и иммунолога.

При деформирующих артрозах целесообразно возмещение дефектов суставного хряща.

Важным компонентом в плане комплексного лечения больных, у которых заболевания ВНЧС сочетаются с патологическим смещением нижней челюсти, является миогимнастика

Для стимуляции кровообращения в мышцах проводят массаж жевательных мышц. Больным назначают диетическое питание с целью нормализации пуринового обмена и ощелачивания мочи. Из рациона исключают острые закуски, копчености, алкогольные напитки, крепкий чай, шоколад; ограничивают потребление мяса, птицы, рыбных наваров, щавеля, грибов и др.

Больным рекомендуется молоко, куриные яйца, сыры, салаты, овощи, фрукты и орехи.

При деформирующих артрозах, осложненных привычным вывихом нижней челюсти, при невозможности ортопедического лечения (отсутствие зубов), показано хирургическое лечение, которое заключается в ограничении подвижности в ВНЧС за счет увеличения высоты суставного бугорка или сухожильной пластики.

При деформирующих артрозах, осложненных привычным вывихом нижней челюсти, при невозможности ортопедического лечения (отсутствие зубов) показано хирургическое лечение, которое заключается в ограничении подвижности в ВНЧС за счет увеличения высоты суставного бугорка или сухожильной пластики.

27. Общая клиническая характеристика абсцессов и флегмон околочелюстных и смежных с ними областей. Общие принципы комплексного лечения. Границы околоушно-жевательной области. Верхняя — нижний край скуловой кости и скуловой дуги, ниж­няя— нижний край тела нижней челюсти, передняя — передний край m. masseter, задняя — задний край ветви нижней челюсти. Различают поверхностные флегмоны и абсцессы этой области, расположенные между кожей и околоушно-жевательной фасцией (fascia parotideomasseterica) либо между околоушно-жева­тельной фасцией и наружной поверхностью m. masseter, и глубокие, находящиеся между т. masseter и наружной поверхностью ветви нижней челюсти. Основные источники и пути инфицирования. Очаги одонтогенной инфекции в пародонте зубов, раны, инфекционно-воспалительные поражения кожи околоушно-жевательной области, распространение инфекции по протяжению из щечной, позадичелюстной, подчелюстной областей, околоушной слюнной железы. Возможен также лимфогенный путь проникновения инфекции с первичным поражением расположенных в этой области лимфатических узлов и последующим распространением инфекционно-воспалительного процесса на окружающие ткани. Клиническая картина. При поверхностной локализации инфекционно-воспалительного процесса, особенно при поражении подкожной жировой клетчатки, наблюдается резкая асимметрия лица за счет припухлости тканей околоушно-жевательной области. При пальпации определяют инфильтрат, распространяющийся в смежные области (рис. 33). Кожа над «им напряжена, гиперемирована. Пальпация инфильтрата вызывает боль; часто удается выявить флюктуацию. При локализации инфекционно-воспалительного процесса между околоушно-жевательной фасцией и m. mosseter припухлость ткацей околоушно-жевательной области выражена в меньшей мере, имеет более четкие верхнюю и нижнюю границы (по линии прикреп­ления этой фасции к скуловой дуге и нижнему краю челюсти)». не столь характерна гиперемия кожных покровов. Вместе с тем в большей мере выражен болевой синдром в покое, при открывании рта и при сжатии челюстей. Может возникать умеренно выраженное сведение челюстей отчасти за счет рефлекторной болевой контрактуры жевательных мышц, отчасти за счет распространения инфекционно-воспалительного процесса на m. masseter. Однако особенно резко-выраженное сведение челюстей возникает при глубоких абсцессах и флегмонах, расположенных между m. masseter и наружной поверхностью ветви нижней челюсти. Больные жалуются на интенсивную боль в покое и боль при движении нижней челюсти. Из-за глубокой локализации инфекционно-воспалительного очага внешние проявления воспаления выражены не­ярко: припухлость тканей умеренная, кожа над ней подвижна, обычной окраски, флюктуация не определяется. Выраженность общих реакций варьирует в широких пределах и зависит как от агрессивности инфекционного начала, так и от общей иммунологической реактивности организма больного, уровня его сенсибилизации. Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекции— щечная, позадичелюстная, подчелюстная области,, подвисочная ямка, височная область. Оперативный доступ. При поверхностных абсцессах и флегмонах проводят разрез кожи в околоушно-жевательной-области параллельно ходу ветвей лицевого нерва таким образом, чтобы он проходил через центр инфильтрата (очага флюктуации) либо вдоль его нижнего края. Затем, раздвигая ткани-кровоостанавливающим зажимом, проникают к центру инфекционно-воспалительного очага. При обширных флегмонах указанной локализации для лучшего оттока гноя часто проводят два параллельных разреза: один в подскуловой области, второй— в подчелюстной. После этого, расслаивая подкожную жировую клетчатку или отслаивая околоушно-жевательную фасцию от m. masseter кровоостанавливающим зажимом, формируют туннель, проходящий через весь инфильтрат и соединяющий раны в подскуловой и подчелюстной областях. В туннель вводят дренаж. В случае локализации инфекционно-воспалительного процесса под околоушно-жевательной фасцией производят разрез, кожи и подкожной жировой клетчатки описанным выше способом, а затем, подведя под фасцию желобоватый зонд или кровоостанавливающий зажим, рассекают последнюю во всю».длину кожного разреза. Во избежание повреждения ветвей лицевого нерва глубжележащие ткани расслаивают тупо с помощью кровоостанавливающего зажима. При глубоких флегмонах и абсцессах, расположенных под m. masseter, проводят разрез кожи длиной 5—6 см, окаймляющий угол нижней челюсти и продолжающийся в подчелюстную область. Разрез ведут на 1,5—2 см ниже края челюсти, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. Рассекают подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию шеи, расслаивая ткани вдоль наружной поверхности подкожной мышцы (m. platysma), достигают угла нижней челюсти и пересекают сухожилие m. masseter. Отодвинув распатором мышцу от наружной поверхности ветви нижней челюсти, проникают к центру инфекционно-воспалительного очага. Прогноз. При несвоевременном оперативном вмешательстве в результате отслойки надкостницы экссудатом и нарушения источников экстраоссального кровоснабжения ветви челюсти может развиться вторичный деструктивный остеомиелит, что значительно увеличивает продолжительность заболевания. Абсцесс и флегмона позадичелюстнои области Границы позадичелюстной области. Верхняя— наружный слуховой проход, нижняя — нижний полюс околоушной слюнной железы, передняя — задний край ветви нижней челюсти, задняя — сосцевидный отросток височной кости и гру-дино-ключично-сосцевидная мышца (m. sternoclaidomastoideus), внутренняя — шиловидный отросток височной кости с прикрепляющимися к нему мышцами, наружная — околоушно-жева-тельная фасция. Основные источники и пути инфицирования. Раны и инфекционно-воспалительные поражения кожи позадичелюстной области, распространение инфекции по протяжении.из околоушно-жевательной, подчелюстной области, -крыловидно-челюстного пространства, околоушной слюнной железы. Возможен лимфогенный путь проникновения инфекции с первичным поражением расположенных в позадичелюстной области лимфатических узлов и последующим распространением инфекционно-воспалительного процесса на окружающие ткани. Клиническая картина. Больные жалуются на боль в позадичелюстной области, которая усиливается во время открывания рта. При осмотре выявляется асимметрия лица за •счет припухлости тканей этой области. Припухлость достигает особенно больших размеров при поражении подкожной жировой клетчатки. Кожа над ней напряжена, гиперемирована, обычно удается определить флюктуацию. В случае локализации ин­фекционного очага под околоушно-жевательной фасцией внеш-яие проявления воспалительного процесса выражены в меньшей мере, однако больные страдают от сильной боли. Появляется» умеренно выраженное сведение челюстей, механизм возникновения которого связан с развитием рефлекторной болевой кон­трактуры жевательных мышц. Наблюдаются общие реакции» организма в виде лихорадки, нейтрофильного лейкоцитоза, повышения СОЭ, выраженность которых зависит от агрессивности? инфекционного начала и реактивности организма больного. Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекции— подчелюстная и околоушно-жевательная области,, крыловидно-челюстное и окологлоточное пространства. Оперативный доступ. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и околоушной фасции проводят параллельно* заднему краю ветви нижней челюсти. Для того чтобы избежать, повреждения лицевого нерва, дальнейшее продвижение к ин-фекционно-воспалительному очагу осуществляют путем расслоения тканей с помощью кровоостанавливающего зажима. Абсцесс и флегмона крыловидно-челюстного пространства Границы крыловидно-челюстного пространства: Наружная — внутренняя поверхность ветви нижней че­люсти и нижний отдел височной мышцы, внутренняя, задняя^ и нижняя — наружная поверхность медиальной крыловидно» мышцы, верхняя — наружная крыловидная мышца, передняя — щечно-глоточный шов (raphe pterygomandibularis). Основные источники и пути инфицирования. Очаги инфекции в пародонте 8 | 8 зубов, инфицирование во время проводниковой анестезии нижнего луночкового нерва, распространение инфекционного процесса по протяжению с небной миндалины. Клиническая картина. Больные жалуются на затрудненное открывание рта, боль в горле, усиливающуюся при глотании. При внешнем осмотре в связи с глубокой локализацией инфекционного очага местных признаков воспаления выявить-почти не удается. Лишь при глубокой пальпации подчелюстной области под углом нижней челюсти можно обнаружить воспалительный инфильтрат. При обследовании полости рта в первую очередь обращает на себя внимание выраженное сведение челюстей вследствие контрактуры внутренней крыловидной мышцы. Боковые движения нижней челюсти в «здоровую» сторону также ограничены из-за контрактуры наружной крыловидноймышцы. Ткани в области крылочелюстной складки инфильтрированы, покрывающая их слизистая оболочка гиперемирована. Пальпация в этом месте вызывает боль. Из-за сильной боли при глотании и сведения челюстей резко нарушен или полностью невозможен прием пищи. Флегмоны крыловидно-челюстного пространства нередко протекают тяжело, сопровождаются выраженной интоксикацией, чему во многом способствует обезвоживание организма в связи с нарушением глотания. Температура тела при этом повышается до 39 °С и более, наблюдаются нейтрофильный лей­коцитоз, резкое увеличение СОЭ и т. д. Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекции— окологлоточное пространство, подчелюстная область, подвисочная ямка. Оперативный доступ. При абсцессах крыловидно-челюстного пространства проводят разрез слизистой оболочки по ч крылочелюстной складке. Затем, раздвигая подлежащие ткани ''кровоостанавливающим зажимом, проникают на внутреннюю (поверхность ветви нижней челюсти и продвигаются вдоль нее кзади. Если после внутриротового разреза не наблюдается стихания воспалительных явлений либо имеются признаки поражения смежных анатомических областей, необходимо произвести дренирование инфекционного очага в крыловидно-челюст-«ом пространстве наружным доступом. С этой целью делают разрез кожи длиной 5—6 см, окаймляющий угол нижней че-. люсти и продолжающийся в подчелюстную область. Во избежание повреждения краевой ветви лицевого нерва разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции и мышцы шеи (fascia colli superficialis et m. pratysma) производят, отступя 1,5—2 см от края нижней челюсти. Обнажив край челюсти, пересекают сухожилие m. pterygoideus medialis и с помощью распатора отслаивают указанную мышцу от внутренней поверхности ветви челюсти, т. е. вскрывают крыловидно-челюстное пространство, расположенный там инфекционно-воспали-тельный очаг. Прогноз при своевременном и рациональном лечении гобычно благоприятный. Однако следует помнить, что при несвоевременном оперативном вмешательстве возможно распространение инфекционного процесса в окологлоточное пространство, а затем и в средостение с развитием медиастинита. Возникновение подобного осложнения представляет реальную угрозу для жизни больного.