Парадоксальных интервенций

В литературе практически не упоминаются какие бы то ни было противопоказания к применению парадоксальных техник. Эти методы настолько привлекательны, что их пользователи концентрируются главным образом на успехах, а не на поражениях. Наш опыт показывает, что парадоксальные интервенции противопоказаны в четырёх случаях.

Первое противопоказание касается пациентов, которые не принимают активного участия в терапевтическом процессе, либо же не проявляют большого вовлечения «эго». Условием эффективности парадокса и двойной связки является существование отношений между терапевтом и пациентом. Лица, направленные на лечение судом или же пришедшие под давлением семьи, зачастую не оказывают никакого сопротивления, равно как и не сотрудничают с терапевтом.

Вторым типом пациента, который, скорее всего, не отреагирует на парадоксальную интервенцию, является социопат. Данное лицо может изменить назначенное ему задание, приспосабливая его к собственным потребностям. Задания, которые по замыслу терапевта призваны обогащать опыт, игнорируются.

В-третьих, трудными пациентами являются параноики, которые могут вычислить «обман», встроенный в интервенцию (если она недостаточно продуманно сформулирована и представлена пациенту), что усилит их недоверие. Такая ситуация вызовет ухудшение состояния пациента и разрыв терапевтической связи. Однако, с другой стороны, были зарегистрированы случаи параноидной шизофрении, в которых парадоксальная интервенция принесла желанный результат (см. Росен, 1953).

Четвёртое, и наиболее очевидное противопоказание, касается деструктивного поведения, в особенности склонности к убийству и самоубийству. Само собой разумеется, что терапевт никогда бы не прописал суицидального поведения. Однако Фаррелли лечил суицидальные тенденции методами, приближёнными к парадоксальным. Потенциального самоубийцу он провоцировал на аффективную реакцию (обычно злость), применяя такие стратегии, как критика декларируемого пациентом метода самоубийства, а также подсовывание абсурдных советов относительно «надлежащего» способа лишения себя жизни (к примеру, он советовал пациентке отпилить себе руку, зажатую в тисках). Мы не располагаем описанием случаев применения парадоксальных интервенций к пациенту со склонностями к убийству и самоубийству (Уикс, Л'Абат, 1978), но можно предположить, что предписание пациенту депрессии поможет обрести контроль над суицидальным поведением.

Рорбаух и его сотрудники (1977) отмечают, что лечение парадоксом, скорее всего, не показано в кризисных и нестабильных ситуациях. Такие проблемы, как внезапное обострение психического заболевания после стресса, острая реакция на смерть близкого человека или же потеря работы, не следует лечить парадоксальными методами.

Фишер и его коллеги (1981) выделяют четыре семейных паттерна, при которых применение парадоксальных интервенций нежелательно. Они утверждают, что парадокс не оказывает положительного влияния на хаотические семьи. Отличительной чертой таких систем являются расшатанные и неясные структуры. В них трудно идентифицировать какую-либо конкретную проблему или же повторяющийся паттерн нарушенного поведения. Противопоказанием также являются инфантильные семьи, в которых взрослые члены характеризуются незрелостью - сами родители в лице терапевта ищут родителя.

Третье противопоказание касается импульсивных семей, открыто выражающих враждебность. Они могут использовать парадокс деструктивным образом. И, наконец, неподходящими кандидатами являются семьи, проецирующие ответственность на других, принимающие интервенцию без какого бы то ни было сопротивления и без проявления негативного поведения. Резюме: Фишер и его коллеги считают, что применять парадокс не рекомендуется, когда семья не оказывает сопротивления, лишена чётко очерченной структуры, или же когда существует возможность опасного поведения типа acting-out.

ВЫВОДЫ

Парадоксальные интервенции с успехом применялись в различных случаях. Парадоксальная психотерапия является универсальным подходом. Терапевт может решиться на неё при работе с «лёгким» случаем, чтобы получить более быстрый или лучший результат. Похоже, однако, что в некоторых случаях парадоксальный поход является единственно эффективным методом. В данном разделе мы старались ответить на вопрос, когда парадоксальная терапия должна быть лечением по выбору. Наверняка пройдёт ещё не один десяток лет, прежде чем мы сумеем установить оптимальный способ лечения отдельных проблем. Исследования в области психотерапии показали, что некоторые типы пациентов хорошо реагируют на определённые методы, особенно в сфере поведенческой терапии. Однако если речь заходит о парадоксальной терапии, следует признать, что в этой области проведено настолько; малое количество экспериментов с контрольной группой, что вопрос «когда» всё ещё остаётся открытым. Поэтому рекомендации, содержащиеся в этом разделе, мы формировали на основании собственного клинического опыта, опыта наших коллег, а также на основе описания клинических случаев.

Раздел 5