Данные объективного обследования

Белорусский государственный медицинский университет

Ая кафедра внутренних болезней

Заведующий кафедрой Макаревич А. Э.

История болезни

Котовича Дмитрия Ивановича

Клинический диагноз: Внутрибольничная пневмония базальных сегментов нижней доли левого легкого(S7-S10), тяжелое течение. Pneumonia nosocomialis in lobo inferiore sinistra(S7-S10), decursus gravis.

Осложнения основного заболевания: ОДН II, плеврит.

Сопутствующие заболевания: Абстинентный синдром, синдром зависимости от алкоголя, синдром зависимости от опиоидов, хронический гепатит С.

Куратор студентка 4 курса лечебного факультета 403 группы Музычко Т.А.

Преподаватель доцент Раевнева Т. Г.

Время курации: 28.12.11 – 2.01.12

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. больной: Котович Дмитрий Иванович

Пол: мужской

Год рождения: 1974

Семейное положение: женат

Домашний адрес: г. Минск, ул. Ангарская 82, 8

Место работы: безработный

Дата поступления: 13.12.11

Дата выписки:

Число проведенных в клинике койко-дней:

Исход болезни: улучшение.

Диагноз направившего учреждения: Внутрибольничная пневмония в нижней доле левого легкого. Левосторонний гидроторакс. Синдром зависимости от алкоголя, средней степени. Синдром зависимости от опиоидов, ремиссия. Хронический вирусный гепатит С.

Диагноз при поступлении: Внутрибольничная пневмония в нижней доле левого легкого.

Клинический диагноз: Внутрибольничная пневмония базальных сегментов нижней доли левого легкого(S7-S10), тяжелое течение. Осложнения основного заболевания: ОДН II, плеврит. Сопутствующие заболевания: Абстинентный синдром, синдром зависимости от алкоголя, синдром зависимости от опиоидов, хронический гепатит С.

ЖАЛОБЫ

 

Пациент предъявляет жалобы на одышку в покое, приступообразный кашель с отделением вязкой мокроты, трудноотделяемой в течении суток, дискомфорт и боль в нижних отделах грудной клетки, без иррадиации, усиливающуюся при глубоком дыхании и кашле, общую слабость, потливость, озноб и повышение температуры до 39,2 С.

 

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 12.12, когда появился кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой, температура повысилась до 39,2 С, появилась слабость, головокружение, повышенная утомляемость. С 9.12 по 13.12 пациент находился в наркологическом диспансере. Пациенту был выполнен рентген, ОАК, ЭКГ, по результатам которых он был поставлен диагноз «внутрибольничная пневмония в нижней доле левого легкого. Левосторонний гидроторакс. Синдром зависимости от алкоголя. Синдром зависимости от опиоидов. Хронический вирусный гепатит С.» и направлен в 10 ГКБ в пульмонологическое отделение.

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Котович Дмитрий Иванович родился в 1974 году в городе Минске. Рос и развивался без отклонений, соответственно возрасту. В 7 лет пошел в школу. После окончания школы поступил в БГУ. Окончил университет по специальности юрист. Женат, имеет дочь. Проживает с ними в двухкомнатной квартире.

Из перенесенных заболеваний отмечает ветряную оспу, ОРВИ (раз в год), хронический гепатит С (с 1994г), операция на коленном суставе (2000г), левосторонняя нижнедолевая пневмония и левосторонний гидроторакс (в 2006г), хронический алкоголизм, употребление опиоидов – ремиссия. Туберкулез, венерические болезни, сахарный диабет отрицает. Курит 20 лет. Злоупотребляет алкоголем.

Условия быта: питание нерегулярное.

Аллергологический анамнез: не отягощен. Гемотрансфузий не было.

Переносимость лекарственных веществ: побочных реакций не отмечает.

Наследственный анамнез не отягощен.

 

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное. Телосложение нормостеническое, питание соответствует возрасту и полу.

Кожные покровы чистые, теплые, сухие, тургор тканей хороший.

Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек бледно-розовая, влажная и чистая. Склеры бледные. Состояние волос, ногтей удовлетворительное. Волосяной покров развит по мужскому типу. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Периферические лимфатические узлы - не пальпируются, безболезненны.

 

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос, свободное. Тип дыхания смешанного типа. Частота дыхания - 30 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка симметрична, левая половина грудной клетки отстает от правой во время дыхания, реберные промежутки не увеличены.

 

Данные пальпации: грудная клетка симметрична, при пальпации безболезненна, голосовое дрожание усиленно в нижней части левой половины грудной клетки.

Данные сравнительной перкуссии: Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Определяется притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области.

Данные топографической перкуссии:

1. верхняя граница легких: спереди (справа и слева) на 3 см выше середины ключицы по m. sternocleidomastoideus, сзади (справа и слева)  на уровне остистого отростка C_VII.

2. ширина полей Кренига: слева - 5 см, справа - 5 см.

3. Нижние границы легких:

Правого

линия	Граница
l. parasternalis	верхний край 6-го ребра
l. medioclavicularis	нижний край 6-го ребра
l. axillaris anterior	7 ребро
l. axillaris media	8 ребро
l. axillaris posterior	9 ребро
l. scapuiaris	10 ребро
l. paravertebralis	на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Левого

линия	Граница
l. parasternalis	-----
l. medioclavicularis	-----
l. axillaris anterior	7 ребро
l. axillaris media	8 ребро
l. axillaris posterior	9 ребро
l. scapuiaris	10 ребро
l. paravertebralis	на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

 

4. Подвижность нижнего края легких

	правое легкое	левое легкое
на вдохе
на выдохе
суммарно

 

Данные аускультации: в нижнем отделе левого легкого дыхание бронхиальное, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация, шум трения плевры.