Рекомендуемая схема ультразвукового исследования артериального русла у пациентов с нарушениями липидного обмена

• Всем лицам при первичном выявлении дислипиде-мии показано проведение дуплексного сканирования экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий. При выявлении АСБ в сонных или бедренных артериях у взрослых повторное исследование рекомендуется провес­ти через 0,5 года, при отсутствии изменения структуры и размеров АСБ за этот период, динамическое наблюдение показано 1 раз в год. Пациентам старше 40 лет следует измерить ЛПИД. Ежегодное обследование должно вклю­чать измерение лодыжечно-плечевого индекса в случае выявления его низких значений, а также при наличии 2-х и более ФР при исходно нормальных значениях.

• У лиц с дислипидемией и клиническими признака­ми недостаточности мозгового кровообращения необхо­димо проведение дуплексного сканирования брахиоце­фальных артерий для исключения атеросклеротического поражения сосудов головного мозга (стеноз более 75%, изъязвление, кровоизлияние в АСБ, появление гипоэхо-генных АСБ). Появление симптомов перемежающей хро­моты требует исследования ЛПИД.

• Детям старше 10 лет с диагнозом «семейная
гиперхолестеринемия» показано измерение ТИМ.

7.2. Определение коронарного кальция и неинвазивная коронарография с помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ)

Скрининг коронарного атеросклероза с помощью МСКТ преследует следующие цели:

• Раннее выявление атеросклеротических пораже­ний артерий на тех стадиях, когда отсутствуют симпто­мы ишемии миокарда и коронарные артерии на ангио-граммах выглядят нормальными или малоизмененны-ми. Скрининг пациентов с выраженным асимптомным коронарным атеросклерозом позволяет отнести их в группу лиц высокого риска и начать соответствующие профилактические мероприятия.

• В случаях установленного диагноза коронарного атеросклероза и ИБС применение томографических методов может использоваться для прогнозирования риска коронарных событий, отслеживания прогресси-рования заболевания и, возможно, эффективности про­водимого консервативного и оперативного лечения.

Ранняя диагностика коронарного атеросклероза с помощью МСКТ основана на обнаружении кальцинатов в атеросклеротических бляшках и количественной или полуколичественной оценке кальциноза. Следует отме­тить, что, в отличие от других распространенных инстру­ментальных методов раннего выявления (скрининга) коронарного атеросклероза, а также анализа ФР, КТ поз­воляет видеть прямые, а не косвенные признаки коронар­ного атеросклероза. Из морфологических исследований известно, что большинство атеросклеротических бляшек содержат кальцинаты. Небольшие депозиты кальция встречаются уже на ранних стадиях атеросклеротического

16 Приложение 3 к журналу " Кардиоваскулярная терапия и профилактика", 2009; 8(6)

процесса - начиная с липидных полос. Морфологические исследования показали высокую корреляцию между коро­нарным кальцинозом и степенью атеросклеротического поражения артерий.

МСКТ позволяет выявлять и количественно оцени­вать небольшие количества коронарного кальция и, в известной степени, оценивать наличие и тяжесть коро­нарного атеросклероза. Кальцинаты визуализируются из-за их высокой плотности по отношению к крови. Важнейшим аспектом оценки коронарного кальциноза является возможность количественной оценки степени кальциноза, выражаемой в единицах кальциевого индекса (КИ). Программное обеспечение томографа позволяет определять как величину, так и плотность кальцифициро-ванного участка. Стандартизованная количественная сис­тема измерения коронарного кальциноза была предложе­на AAgatston (1990 г.). Помимо КИ по Agatston, существу­ют и другие способы количественной оценки коронарного кальциноза (объемный КИ, абсолютная масса кальция).

Еще одним способом определения и описания гра­ниц нормальных значений коронарного кальция явля­ется анализ процентильного распределения КИ. В рамках большого многоцентрового исследования MESA была изучена прогностическая значимость кальциноза коронарных артерий и создана одна из лучших референтных баз по определению возрастных норм коронарного кальция (www.mesa-nhlbi.org).

Выявление кальциноза коронарных артерий указы­вает на наличие у пациента коронарного атеросклероза. Однако наличие кальциноза коронарных артерий не является эквивалентом диагноза ИБС и не является обя­зательным показанием к коронарографии. Величина КИ коронарных артерий обязательно должна соотноситься с результатами клинического обследования, лабораторных методов и других методов диагностики.

Данные многочисленных проспективных исследо­ваний и мета-анализов показали, что КИ является независимым ФР развития коронарного атеросклероза и его осложнений; при этом значения относительного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний составили от 2,1 до 9,3 (для разных степеней коронар­ного кальциноза), что гораздо выше, чем для стандарт­ных факторов риска, ИБС и для ультразвукового мето­да оценки ТИМ. Изучается вопрос, может ли динами­ка КИ использоваться при оценке эффективности лечения статинами и другими гиполипидемическими препаратами.

В рекомендациях экспертов Европейского и Американского обществ кардиологов указывалось, что скрининг коронарного кальция с помощью МСКТ является важным методом выявления коронарного атеросклероза.

Проведение МСКТ с целью выявления кальциноза коронарных артерий оправдано в следующих ситуациях:

• Обследование мужчин в возрасте 40-65 лет и женщин в возрасте 50-75 лет без установленных сердечно-сосудис­тых заболеваний с целью скрининга начальных признаков коронарного атеросклероза (при наличии у них ФР).

• Обследование пациентов, имеющих по данным международных шкал SCORE или NCEP промежу­точный риск развития коронарных событий. Этот тест позволяет определить, относятся ли на самом деле эти пациенты (которые могут составлять до 40% популяции в возрасте старше 45 лет) к группе высо­кого или низкого коронарного риска.

• Обследование в амбулаторных условиях паци­ентов с атипичными болями в грудной клетке при отсутствии установленного диагноза ИБС или с сом­нительными результатами нагрузочных тестов.

• Проведение дифференциального диагноза
между хронической сердечной недостаточностью
ишемического и неишемического (кардиопатии,
миокардиты) генеза.

По мере накопления научных данных, эти пока­зания могут уточняться.