ГЛП типа I ГЛП типа ПЬ

При стоянии пробирки с плазмой крови на При ПЬ типе ГЛП повышены уровни ХС-ЛНП и

холоде ХМ всплывают на поверхность в виде ХС-ЛОНП. У лиц со lib типом наблюдается комбиниро-

сливкообразного слоя, в то время как нижележа- ванная ГЛП, то есть повышены концентрации ОХС и ТГ.

щая плазма остается прозрачной. Этот тест Этот тип ГЛП предполагает вероятность наличия различ-

нередко применяют для дифференциальной диа- ньгх врожденных дефектов в первичной структуре апопро-

гностики I и V типов ГЛП. В последнем случае теинов, эстераз и липид-переносящихбелков (полигенная

плазма остается мутной из-за повышенного патология); результатом многих единичных мутаций явля-

содержания ЛОНП. Для I типа ГЛП характерно ется нарушение гидролиза ТГ в ЛОНП, содержащих олеи-

изолированное повышение ХМ. ХС и ТГ могут новую, линолевую и линоленовую ЖК. В эти полигенные

быть умеренно повышены. Первичной причиной нарушения липолиза не включают дефекты первичной

ГЛП I типа обычно является дефицит ЛПЛ или структуры каталитического домена постгепариновой Л ПЛ

дефицит ее кофактора апопротеина С. В этих и ее кофермента апо С-П. ПЬ тип ГЛП наблюдается у

случаях нозологическая форма заболевания про- больных с комбинированной семейной гиперлипидемией,

является либо как семейная ГТГ I фенотипа, СД 2 типа, нефротическим синдромом,

либо как семейная гиперхиломикронемия. Вероятность развития атеросклероза у носителей

Наследственный дефект активности постгепа- ПЬ типа ГЛП высокая,

риновой ЛПЛ или апо С-П проявляется с детства. ГЛП типа III

Патогенез - нарушение гидролиза ТГ в ХМ и Ш тип ГЛП проявляется повышением ЛПП и, как

ЛОНП с накоплением преимущественно пре-л- следствие, ХС и ТГ. Это довольно редкий вид нарушений

ХМ; I тип ГЛП встречается редко и обычно не липидного обмена, ассоциирующийся с фенотипом Е2/

ассоциируется с развитием атеросклероза. Однако Е2 апобелка Е, при котором рецепторы печени хуже,

ремнанты, образующиеся в процессе гидролиза нежели при других фенотипах апо Е, связывают ЛПП,

ХМ, могут при определенных обстоятельствах которые накапливаются в плазме крови. Более того, III

(дефект рецепторного связывания) быть атероген- фенотип клинически проявляется только при сочетании с

ными. 1 фенотип ГЛП иногда наблюдается у боль- нарушениями метаболизма, в частности, у больных с

ных с системной красной волчанкой. метаболическим синдромом и СД. При подозрении на III

Приложение 3 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика ", 2009; 8(6) 13

фенотип существенным подспорьем в диагностике явля­ется электрофорез сыворотки крови в агарозном геле. На электрофореграмме в этом случае выявляется характерная широкая бета полоса, отражающая высокое содержание в крови ЛПП. Носители III типа ГЛП, страдающие вышеу­казанными метаболическими расстройствами, имеют высокий риск развития атеросклероза. ГЛП типа IV

IV тип ГЛП проявляется повышенной концентрацией
ЛОНП и ТГ. Это распространенный тип ДЛП, он встреча­
ется у 40% больных с ГЛП. IV фенотип может быть отра­
жением семейной ГТГ, а также частым проявлением вто­
ричных нарушений липидного обмена. Природа моно-
(поли)генного дефекта ГЛП IV типа остается неясной. В
основе механизма развития лежит замедление гидролиза
ТГ в составе пре-л-ЛОНП при нормальной активности
постгепариновой Л ПЛ и нормальном рецепторном погло­
щении л-ЛОНП клетками путем апо Е/В-100 рецепторно-
го эндоцитоза. Семейную ГТГ фенотипа IV характеризует
умеренная гипертриглицеридемия, которая связана с
накоплением в плазме крови пре-л-ЛОНП. В комбинации
с низкой концентрацией ХС-ЛВП этот фенотип обладает
высокой атерогенностью, в особенности у больных с СД.

ГЛП типа V

V тип ГЛП встречается редко. Он характеризуется
одновременным повышением концентрации ХМ и
ЛОНП, ТГ и умеренным повышением концентрации ХС.
Нозологическая форма заболевания - семейная ГЛП типа
V Этиология остается неясной, возможно, что в основе
этого метаболического нарушения лежит врожденная
недостаточность активности р-лецитин-холестерин-
ацилтрансферазы. Патогенез обусловлен нарушением
синтеза пре-л-ХМ, пре-л-ЛОНП и пре-л-ЛНП моноено-
вых эфиров ХС. Следствием этого является накопление в
плазме крови пре-л-ХМ, -ЛОНП и -ЛНП и нарушение
поглощения клетками насыщенных и полиеновых ЖК.

Обычно четкой связи между V типом ГЛП и разви­тием атеросклероза нет. Однако выраженная ГТГ, которая сопутствует этому типу, опасна развитием ост­рого панкреатита.

6.3. Методы диагностики дислипидемии

Современными физико-химическими методами опре­деления гетерогенности ЛНП являются: капиллярный ЭФ, высокоэффективная жидкостная хроматография,

зональное ультрацентрифугирование в вертикальном роторе и метод ЯМР-спектроскопии, которые дают иден­тичные результаты. Во фракции ЛНП выявляют четыре субфракции - большие, средние, малые и очень малые ЛНП. При этом процентное соотношение четырех субф­ракций ЛНП, которое получают при применении каждого из методов является разным; в силу этого положительная корреляция между относительными величинами отде­льных субфракций ЛНП находится на грани достовернос­ти. Это зависит от того, что в каждом из методов разделе­ние субфракций ЛНП происходит на основании разных параметров: 1) при капиллярном ЭФ это заряд ЛНП, 2) при жидкостной хроматографии в геле это размеры и параметры поверхности ЛНП, 3) при зональном ультра­центрифугировании — это гидратированная плотность субфракций ЛНП, 4) при ЯМР-спектроскопии это оценка липидов, связанных с апо В-100. Наиболее достоверными данными соотношения субфракций ЛНП мы считаем те, которые получены методом ЯМР-спектроскопии при определении гетерогенности неполярных липидов. Именно липиды, которые связаны с молекулой апо В-100 в каждой из субфракций ЛНП, и определяют конформа-цию, пространственную, стерическую форму молекулы и фомирование апо В-100 лиганда. Разрешающая способ­ность капиллярного ЭФ намного выше, по сравнению с зональным ЭФ в геле агарозы. Используя его, удается раз­делить 4 субфракции ЛВП, одну фракцию ЛОНП и 4 субфракции ЛНП, включая ЛПП; четвертая субфракция ЛНП на ЭФ бывает не всегда. Метод дает возможность проследить за динамикой содержания субфракций ЛВП в процессе гиполипидемической терапии семейной патоло­гии или лечении вторичных форм ГЛП при заболеваниях печени и почек. Следует заметить, что при фенотипирова-нии семейных форм ГЛП по Д. Фредриксону, фракцию а-ЛП (ЛВП) не используют. Вместе с тем, определение субфракций ЛВП позволяет дифференцировать редкие формы врожденной патологии, такие как семейная недо­статочность а-ЛХАТ, которая у человека и приматов нару­шает поглощение клетками ЭС поли-ЖК, приводя к ате­росклерозу, и семейная гиперальфалипопротеинемия, для которой характерна наоборот резистентность к атероскле­розу. Методы капиллярного ЭФ, высокоэффективной жидкостной хроматографии на колонках с гелем и метод ЯМР-спектроскопии можно использовать для целей фенотипирования семейных форм ГЛП.

7. Инструментальная диагностика атеросклероза

7.1. Ультразвуковое исследование артерий при гиперхолестеринемии

Ультразвуковые технологии, являясь высокоинформа­тивными и общедоступными, представляют врачу широ­кий спектр информации о ранних доклинических прояв­лениях атеросклероза артерий. Широкое распространение в научных исследованиях получили методы оценки струк­турно-функционального состояния артерий по парамет­рам вазорегулирующего аспекта дисфункции эндотелия и ригидности артериальной стенки. В клинической и науч-

ной практике наиболее востребованы методы определе­ния толщины комплекса интима-медиа сонных артерии (ТИМ), выявления атеросклеротических бляшек (АСБ) в сонных артериях и определения лодыжечного индекса давления (ЛИД).