Лечение и профилактика врожденного ангионевротического отека

I. Лечение при острой атаке:

1.Переливание свежезамороженной плазмы;

2.Рекомбинантний С1-инг;

3.Стероиды;

4.Эндотрахеальная интубация;

5.Трахеостомия.

II. Ситуационная профилактика – у больных с нечастыми нападениями, которые не угрожают жизни ангионевротического отека (как правило, перед разного рода хирургическими вмешательствами):

1.Свежезамороженная плазма;

2.Эпсилон-аминокапроновая кислота;

3.Транексаминовая кислота (опасность тромботических осложнений);

4.Оксиметалон – 2,5-5,0 мг на день, 7 дней;

5.Даназол – 200 мг 3 разы в день, 7 дней.

III. Перманентная профилактика – у больных с частыми возникновениями ангионевротического отека, которые угрожают жизни:

1.Даназол;

2.Оксиметалон.

Поскольку даназол и оксиметалон относятся к андрогенам, то при их длительном использовании следует контролировать развитие побочных эффектов: у женщин – маскулинизация; у мужчин – подавления продукции эндогенного тестостерону.

Перечень клинических признаков, которые позволяют заподозрить наличие первичного иммунодефицита, приведены в таблице 8, а характеристика основных иммунологических проявлений первичных иммунодефицитов – в таблице 9.

Таблица 8. Клинические проявления первичных иммунодефицитов

Захворювання	Специфічний дефект	Клінічні прояви
Дефіцит гуморального імунітету (B-імунідефіцити)
Зчеплена з Х-хромосомою а- (гіпо)-гаммаглобу-лінемия (хвороба Брутона)	Відсутність В-клітин, низькі рівні всіх Ig	Рецидивуючі гнійні інфекційні захворювання легенів, приносових пазух, середнього вуха, шкіри, центральної нервової системи. Лімфатичні вузли, селезінка, печінка не реагують збільшенням на запальний процес. Початок захворювання, як правило, реєструється на 5-9-му місяці життя. Хворіють тільки хлопчики.
Загальний варіабельний иммунодефицит (загальна варіабельна гипогаммагло-булінемия)	Зниження рівня IgM, IgA, IgG. Дефіцит антитілутво-рення, дефекти функції Т-лімфоцитів.	Рецидивуюча піогенна інфекція легенів, хвороби шлунку й кишковика. Початок захворювання, як правило, на 15-35-у році життя. Хворіють представники обох статей. В 25-30% випадків відмічаються такі додаткові симптоми: 1) мальабсорбція із частим порушенням всмоктування цианкобаламіну (віт. В₁₂); 2) наявність лямбліозу; 3) непереносимість лактози; 4) аномалії ворсинок тонкої кишки.
Транзиторна гіпогаммагло-булінемия в дітей (т.з. повільний імунологчний старт).	Низькі рівні Ig.	Характеризується тим, що здорова (частіше всього 5-6-місячна) дитина раптово, без видимих причин починає хворіти на рецидивуючі піогенні інфекції нирок, дихальних шляхів без збільшення лімфатичних вузлів і мигдалин. Початок захворювання з 3-5 місяців до 2-4 років. Даний стан обумовлений тим, що материнський IgG, який дитина отримала через плаценту, до 5-6-и місячного віку вже катаболізувався, а продукція власного IgG "запізнюється". Такий "природний иммунодефицитний стан" зустрічається у 5-8% грудних дітей і звичайно проходить до 1,5-4 років.
Селективний дефіцит імуноглобу- лінів (дисгаммагло-булінемия).	Зниження рівня одного-двох, але не трьох основних класів Ig при нормальному або підвищеному вмісті інших. Частіше – дефіцит IgA, рідко – IgG і IgM.	Дефіцит IgA в більшості випадків протікає, безсимптомно, проте у деяких хворих при поєднанні з дефіцитом продукції IgG спостерігається розвиток алергічних захворювань, аутоімунної патології, рецидивуючих інфекцій верхніх дихальних шляхів, хронічних захворювань органів травного тракту, злоякісних новоутворень.
Дефіцит клітинного імунітету (T-іммунідефіцити)
Синдром Ді Джоржі (гіпо-, аплазія тимуса)	Дісембріогенез: порушення раз-витку тимуса, щитовидної й паращитовид-них залоз. Зниження кіль-кості і функції Т-лімфоцитов, здібності про-дукувати анти-тіла при нор-мальній кіль-кості В-лімфо-цитів.Рівень сироваткових імуноглобулі-нів не порушений.	Характеризується рецидивуючими вірусними, паразитарними, деякими бактеріальними інфекціями і мікозами. Характерний гіпопаратиреоідизм. Зниження рівня іонів кальцію супроводжується розвитком судом – одного з найраніших симптомів захворювання. Виявляється дисморфія обличчя – неправильно сформовані й низько посаджені вуха, антимонголоїд-ний розріз очей. Такі діти можуть давати незвичайні, аж до смертельного результату, реакції при вакцинації живими, аттенуірованними вакцинами вірусу кору, поліомієліту, при вакцинації БЦЖ. Можуть бути атрезія стравоходу, недорозвинення нирок і сечоводів, порожнистих вен. Можуть спостерігатися психічні відхилення.
Хронічний слизово-шкірний кандидоз.	Селективний дефіцит від-повіді Т-клітин на Candida- антиген. Гуморальна відповідь не порушена.	Характеризується хронічним ураженням шкіри, нігтів, волосистої частини голови і слизових оболонок,що викликані Candida albicans. При цьому відповідь на інші антигени може бути не порушеною. Властиві аутоімунні ендокринні захворювання.
Комбіновані Т- і В-иммунодефициты
Атаксия-телеангіекта-зія (синдром Луї-Бар)	Порушення функції Т- і В-лімфоцитів. Знижений рівень Ig А, Ig E і Ig G2. Гіпоплазія тимуса, селезінки, лімфатичних вузлів, мигдалин.	Телеангіектазія шкірних покривів і очей; прогресуюча атаксія мозочка; рецидивуюча інфекція приносових пазух і легенів вірусної й бактеріальної природи; бронхоектатична хвороба; підвищений рівень альфа-фетопротеїна. У перспективі – ураження нервової, ендокринної, судинної систем, злоякісні пухлини. Захворювання частіше за все діагностується в 5-7-річному віці однаково часто в хлопчиків і дівчаток. У половини хворих відмечається відставання в розумовому розвитку, Деякі хворі доживають до 20 і навіть 40 років.
Синдром Віськотта-Олдріча (зчеплений з Х-хромосомою	Порушення активації CD4+ і CD8+ клітин, продукції Ig М до пневмококів.	Характерна тріада - екзема, тромбо-цитопенія, часті піогенні інфекційні захворювання. Згодом розвиваються аутоімунні захворювання, злоякісні новоутворення, геморагічний синдром.
Иммунодефицит з підвищеним рівнем імуноглобу-ліну М (зчеплений з Х-хромосомою).	Відсутність на Т-хелперах CD40 ліганда, що визначає неможливість перемикання В-клітин із син-тезу Ig М на синтез імуно-глобулінів інших ізотипів специфічності. Низькі рівні Ig G, А і Е.	Характерні рецидивуючі бактеріальні інфекції, підвищена частота опортуністичних інфекцій, зокрема, таких, що викликані Pneumocystis carinii. Хворіють хлопчики.
Дефіцит системи фагоцитів
Хронічний грануломатоз.	Порушення перетравлю-ючої активності нейтрофілів	Характеризується рецидивуючими інфекційними захворюваннями. Вірусні і паразитарні інфекції не властиві. У різних тканинах і органах (шкіра, печінка, легені) формуються гранулеми, поява яких обумовлена нездатністю нейтрофілів і тканинних макрофагів руйнувати поглинені мікроорганізми. Захворювання може виявитися вперше як у дітей у ранньому віці, так і в дорослих. Однією з ранніх клінічних ознак є гнійничкові інфільтрати в шкірі й екзематозний дерматит з типовою локалізацією навкруги рота, вух, носа. В подальшому запальні гранульоми і абсцеси можуть виникати в будь-якому органі, розвивається гепато- і силеномегалія, збільшуються лімфатичні вузли. Найчастіше вражаються легені, де розвивається затяжний гнійно-продуктивний процес, патогномонічний збудник – Aspergillus fumigatus.
Синдром Чедіака - Стейнбрінка - Хигасі.	Втрата нейтро-філами здібності звільнювати лізосомальні ферменти при збереженні здібності до злиття фагосом і лізосом. Порушення хемотаксису	Характеризується альбінізмом, фоточутливістю шкіри і важкими рецидивуючими піогенними інфекціями, які викликані, перш за все, стрепто- і стафілококами.
Синдром гиперімуноглобулінемії (синдром Джоба).	Зниження продукції гамма-інтерферону Т-хелперамі; збільшення продукції IgE; звільнення гістаміну.	Характеризується рецидивуючими, так званими холодними стафілококовими абсцесами, хронічною екземою, запаленням середнього вуха. Абсцеси отримали назву холодних через відсутність нормальної запальної реакції.
Дефіцит експресії молекул адгезії.	Порушення адгезії і хемотаксису фагоцитів в результаті зниження експресії бета-субодиниці (95 кD) молекул адгезії LFA-1,Mo-l, р150, 95.	Характеризується рецидивуючими шкірними абсцесами, ураженням шлунку й кишковика, пневмоніями, целюлітом, високим лейкоцитозом (15-20х10⁶ в 1 л) відсутністю гною. Як збудник може виступати широкий спектр мікроорганізмів.
Вроджений ангіоневроти-чний набряк	Недостатність інгібітору першого компоненту комплементу - С1 -інгібітора (С1-ІНГ).	Характеризується рецидивуючим набряком шкіри і слизових оболонок без ознак запалення, який найбільш часто локалізується на кінцівках, лиці, слизових оболонках шлунку і кишковика, глотки (зіву), гортані. Відмінностями від алергічної форми ангіоневротичного набряку є: 1) обмеженість за площею; 2) щільна консистенція; 3) біле забарвлення; 4) відносна безболісність при локалізації в шкірі; біль, нудота і діарея при набряку слизової оболонки шлунку і кишок; 5) відсутність сверблячки; 6) не часта наявність макуло-папульозного і ерітематозного висипу, що не зудить; 7) відсутність асоціації з кропив'янкою. Набряк слизової оболонки кишок може бути причиною непрохідності, а набряк слизовоїоболонки верхніх дихальних шляхів – призвести до асфіксії.

Таблица 9. Характеристика основных иммунологических проявлений первичных иммунодефицитов

Захворювання	Імунологічні дані
Зчеплена з Х-хромосомою а-(гипо)-гаммагло-булінемия (хвороба Брутона)	1) дуже низькі рівні всіх класів Ig (G, M, А, D і Е); 2) відсутність циркулюючих В-лімфоцитів; 3) відсутність термінальних центрів і плазматичних клітин у лімфатичних вузлах; 4) відсутність або гіпоплазія мигдалин; 5) збережена функцію Т-лімфоцитів.
Загальний варіабельний иммунодефицит (загальна варіабельна гіпогаммаглобулинемия)	1) нормальний або дещо знижений вміст циркулюючих В-лімфоцитів; 2) зниження рівня сироваткових Ig; Т-клітинна ланка, як правило, збережена, проте в деяких випадках відмечається зниження рівня Т-хелперів і підвищення рівня Т-супрессорів.
Виборчий (селективний) дефіцит імуноглобулінів (дісгаммаглобулін-емия).	1) сліди IgA при нормальному або зниженому рівні IgG; 2) нормальний або підвищений рівень сироваткового IgM; 3) кількість В-лімфоцитів у межах норми; 4) зниження кількості Т-хелперів і підвищення Т-супрессорів у деяких хворих.
Синдром Ді Джоржі (гіпо-, аплазія тимуса)	1) лімфоцитопенія; 2) зниження кількості і проліферативної активності Т-лімфоцитів; 3) зниження шкірних реакцій гіперчутлвості сповільненого типу. 4) Рівень Ig в сироватці крові в межах норми, проте здатність продукувати антитіла на певні антигени знижена через відсутність Т-хелперів.
Хронічний слизово-шкірний кандидоз.	Різке зниження здатності Т-лімфоцитов активуватися і продукувати лімфокіни (зокрема, фактор, що інгібірує міграцію макрофагів) у присутності антигена Candida albican на фоні нормальної кількості Т-лімфоцитів і їх нормальної проліферативної відповіді на фітогемагглютинин.
Атаксия-телеангіектазія (синдром Луї-Бар)	Знижений рівень Ig А, Ig E і Ig G2. Гипоплазія тимуса, селезінки, лімфатичних вузлів, мигдалин.
Синдром Віськотта-Олдріча (зчеплений з Х-хромосомою)	1) порушена продукція Ig М до бактерій, які мають капсулу (пневмококи). 2) рівень IgG в нормі. Рівень Ig А і IgE підвищений. 3) ізогемагглютиніни знижені або відсутні. 4) кількість В-лімфоцитів в нормі.
Иммунодефицит з підвищеним рівнем імуноглобуліну М (зчеплений з Х-хромосомою)	1) відсутність на Т-хелперах CD40 ліганда. 2) низькі рівні IgG, А і Е.
Хронічний грануломатоз.	1) у НСТ-тесті виявляється порушення кисеньзалежного метаболізму нейтрофілів. 2) функція В- і Т-клітин, а також рівень комплементу залишаються в межах норми.
Синдром Чедіака - Стейнбрінка - Хигасі.	1) порушення хемотаксису і фагоцитозу нейтрофілів на фоні нормальної функції В- і Т-клітин, а також рівня комплементу. 2) дефіцит природних кілерів.
Синдром гіперімуногло-булінемії (синдром Джоба).	1) порушення хемотаксису нейтрофілів при збереженні їх поглинальної й перетравлюючої активності; 2) підвищення функції Т-хелперів 2-го типу; 3) рівень сироваткового IgE різко підвищений, що може супроводитися еозінофілією.
Дефіцит експресії молекул адгезії.	Лейкоцитоз (15—20-106 в 1 л)
Вроджений ангіоневротичний набряк	Зниження рівня або функції С1-ІНГ і інактиваторів С2, С4.