Представления о ЗПР и их классификации

При исследовании ребенка с отклонениями в развитии в центре внимания психолога стоит вопрос о классификации основных психических расстройств, их структуры и степени выраженности. В отношении детского возраста психологическая оценка нарушений развития не может быть полной, без учета отклонений от стадии возрастного развития, на которой находится ребенок.

Чем раньше произошло поражение мозга, тем чаще в картине дизонтогенеза будет выступать компонент психического недоразвития. Явления асинхронии, т. е. отсутствие необходимого взаимодействия между отдельными системами, приводят к возникновению изоляции, патологической акселерации, регресса ряда психических функций, что задерживает формирование новых психических процессов, необходимых для нормального развития мозга.

Дети с задержкой психического и психофизического развития различного генеза составляют 5 % от общего числа учеников, обучающихся в начальных классах общеобразовательных школ. Поэтому одной из важнейших задач современной практической психологии является психологическая коррекция отклонений развития и вневрачебная помощь детям, имеющим трудности в обучении.

Дети, не являющиеся умственно отсталыми, но не могущие освоить программу начальных классов в установленные сроки, составляют примерно 10 %.

Для обозначения этой группы детей с наиболее легкими отклонениями в развитии, остающихся в рамках нормы, приняты различные термины - «задержка интеллектуального развития», «замедленный темп развития» и т. д. В международной классификации болезней и причин смерти Всемирной организации здравоохранения (1965) принят термин «пограничная умственная отсталость». Такое разнообразие терминологических обозначений свидетельствует о сложности клинической идентификации психических расстройств у детей, отстающих в развитии. Мы пользуемся распространенным в отечественной научной литературе термином «задержка психического развития» (ЗПР).

Касаясь истории данного вопроса, следует отметить описанные А. Бине и Т. Симоном (1911) группы «псевдоненормальных» учащихся. Сюда были включены «отсталые в педагогическом отношении» и соматически больные дети. В. Филипп и П. Бочкур (1911) выделили среди неуспевающих школьников группу «Субнормальных учеников», куда вошли дети со «смягченными формами» умственной отсталости и психическим инфантилизмом, низкая обучаемость которых имеет временный характер. Авторы назвали эту группу детей временно ненормальными.

Большое внимание вопросу клинической дифференциации неуспевающих школьников уделяли и отечественные исследователи. И. Борисов (1925) выделил группу детей «с пониженным общим развитием», отличающихся от педагогической запущенности и олигофрении. По его данным, число таких детей с возрастом постепенно уменьшалось. Е.М. Захарьян и М.А. Голозко (1928), сопоставив психофизическое состояние 150 «трудных» и неуспевающих в учебе детей с аналогичными данными контрольной группы здоровых, дисциплинированных и хорошо успевающих сверстников, выявили у первых явления физической незрелости, плохое общее развитие, узость интересов, слабую память, заторможенность психических процессов, недоразвитие эмоций и пониженный психический тонус. У некоторых из них наблюдались беспечность, эгоцентризм, чрезмерная двигательная активность.

С.И. Федоров (1936) среди 500 неуспевающих школьников выделил детей с задержкой развития, отличающихся слабым здоровьем и физической незрелостью. Автор разработал оригинальные методы оценки ряда сторон интеллекта: восприятия, памяти, внимания, комбинаторно-конструктивных способностей, способности к систематизации, логики. Сравнение с данными обследования нормально развитых сверстников выявляло степень задержки развития (1-2 года). С.И. Федоров отметил, что при задержке развития характер снижения интеллектуального уровня отличается от такового при олигофрении. В частности, было установлено, что при олигофрении относительно лучше развита механическая память и хуже - способность к систематизации и логика. При задержке развития, несмотря на некоторое недоразвитие исследуемых психических свойств, общий уровень выше, чем при олигофрении, и более сохранны самые сложные функции (абстрактное мышление).

Н.И. Озерецкий (1938) установил, что в замедленном темпе развития потенциальные возможности значительно выше, чем при олигофрении, и их реализация зависит от правильной организации педагогической и воспитательной работы с детьми.

Для выделения детей с ЗПР существуют различные приемы. В зарубежных странах широко распространены психометрические методы оценки уровня интеллектуального развития, на которых основываются существующие группировки интеллектуальной недостаточности.

W. Stern. (1920) описывает на этом основании группу «спорных дебилов». L Schenk-Danzlnger (1954) выделяет «пограничных дебилов» среди детей с интеллектуальным коэффициентом (IQ) в области 60-90 единиц.

В английском школьном законодательстве отражена Группировка С. Burt (1955), по которой при легких отклонениях (IQ - интеллектуальный коэффициент - равен 85-70 единиц) имеет место backwardness («школьная отсталость») или mental dullness («умственная тупость»). Срок обучения детей со школьной отсталостью удлинен на 2-3 года.

По Д. Векслеру (1965) следует различать слабый интеллект (IQ равен 90-80 единиц) и пограничные случаи слабоумия (IQ равен 80-70 единиц). В градации интеллектуальной недостаточности, принятой в 1959 году американской ассоциацией психиатров, выделена пограничная умственная отсталость (IQ равен 86-68 единиц). Однако результаты тестовых исследований в значительной мере зависят от социокультурного влияния (Т.А. Власова, 1968, Д.Е. Мелехов, 1970, и др.) и могут быть использованы лишь как вспомогательный метод (Д.Н. Исаев и Л.И. Лычагина, 1971).

В настоящее время широко используется следующее определение ЗПР.

Задержка психического развития - это замедление темпа развития психики ребенка, которое выражается в недостаточности общего запаса знаний, незрелости мышления, преобладании игровых интересов, быстрой пресыщаемости в интеллектуальной деятельности.

ЗПР является пограничным состоянием между нормой и умственной отсталостью. Это понятие, которое говорит не о стойком, необратимом психическом недоразвитии, а о замедлении его темпа, которое чаще обнаруживается у ребенка при поступлении в школу. В отличие от детей, страдающих олигофренией, эти дети достаточно сообразительны в пределах имеющихся знаний, значительно более продуктивны в использовании помощи. При этом в одних случаях на первый план будет выступать задержка развития эмоциональной сферы (различные виды инфантилизма), а нарушения в интеллектуальной сфере будут выражены нерезко, в других случаях, наоборот, будет преобладать замедление развития интеллектуальной сферы.

Незрелость эмоциональной сферы и недоразвитие познавательной деятельности будут иметь и свои качественные особенности, обусловленные типом данной аномалии развития.

В этиологии ЗПР играют роль конституционные факторы, хронические соматические заболевания, длительные неблагоприятные условия воспитания и, главным образом, органическая недостаточность нервной системы. Т.А. Власова и М.С. Певзнер при систематике ЗПР различают две ее основные формы:

1) ЗПР, обусловленная психическим и психофизическим инфантилизмом (неосложненным и осложненным недоразвитием познавательной деятельности и речи, где основное место занимает недоразвитие эмоционально-волевой сферы);

2) ЗПР, обусловленная длительными астеническими и церебрастеническими состояниями.

Переходя к современным представлениям о ЗПР, следует вновь подчеркнуть чрезвычайную актуальность изучения этой группы неуспевающих младших школьников.

Г.А. Победоносцев отмечает приблизительно у 80 % неуспевающих детей общую соматическую ослабленность, т. е. указывает на объективные трудности, обусловленные состоянием самих школьников. В постановлении сессии Академии медицинских наук СССР (1971) подчеркивалось, что 20-25 % учащихся, дублирующих отдельные классы начальной школы, не успевают именно по состоянию здоровья.

Т.А. Власова и М.С. Певзнер (1967, 1973) указывают на то, что в клинической практике под задержкой психического развития понимают интеллектуальные расстройства, обусловленные недоразвитием эмоционально-волевой сферы (психический инфантилизм) либо недоразвитием познавательной деятельности вследствие ранних органических поражений головного мозга (чаще в форме церебрастенических состояний) или генетическим дефектом.

Т.А. Власова, М.С. Певзнер (1967,1973), К.С. Лебединская (1975), В.В. Ковалев (1975) рассматривают интеллектуальные расстройства при ЗПР как следствие дизонтогенеза. К дизонтогенетическим формам пограничных состояний интеллектуальной недостаточности В.В. Ковалев относит общую задержку развития (чаще по типу психического инфантилизма), частичную задержку умственного развития (речевого, психомоторного, школьных навыков: чтения, письма, счета).

Ряд ученых (Л.С. Выготский (1931), Т.А. Власова (1956, 1967, 1972), М.С. Певзнер (1965), Т.А. Власова и К.С. Лебединская (1975)) подчеркивают, что психический дизонтогенез в детском возрасте всегда проявляется в сочетании явлений повреждения одних функций и недоразвития других, тесно связанных с поврежденными функциями.

Среди клинических форм задержки психического развития, как уже отмечалось, большое место занимает инфантилизм, который первоначально описывался как комплекс соматических признаков. В 1901 году G. Anton выделил общий и частичный инфантилизм, обусловленный заболеванием эндокринных желез, интоксикациями родителей и пр. А также автор выделил формы инфантилизма с недоразвитием отдельных органов, систем и психический инфантилизм.

По Л.С. Выготскому (1931) инфантилизм представляет собой расстройство процесса инволюции. Ребенок переходит в очередной возрастной период, сохраняя черты, присущие более раннему возрасту.

Существуют расхождения во взглядах на трактовку инфантилизма: одни оценивают описанные состояния как вариант олигофрении (С.С. Мнухин, 1959), другие - как вариант задержки развития (И.А. Юркова, 1960).

В настоящее время инфантилизм рассматривается как аномалия развития, в ряде случаев инфантилизм расценивается как временное состояние, которое в зависимости от клинической картины в детском возрасте может иметь благополучную динамику, описанную в научной литературе как «инфантильно-грацильный» и «гармонический инфантилизм».

Исследователи полагают, что психический инфантилизм может явиться почвой для формирования различных типов психопатии.

Первая клиническая классификация инфантилизма дана Г.Е. Сухаревой, подразделяющей его на две группы: гармонический и дисгармонический.

В рамках дисгармонического инфантилизма Г.Е. Сухарева описывает следующие 3 варианта:

1) инфантилизм с более грубыми отклонениями в эмоционально-волевой сфере: повышенной возбудимостью, раздражительностью. Такие дети «угрожали» в смысле возможности развития психопатии;

2) инфантилизм, сочетающийся с гипогенитализмом, нарушениями работы гипофиза и другими видами патологии;

3) органический инфантилизм с некоторой упрощенностью эмоциональной сферы, нестойкостью и малой дифференцированностью привязанностей, тугоподвижностью мышления.

При гармоническом инфантилизме психическое развитие ребенка соответствует более младшему возрасту, нередко сочетается с соответствующими пропорциями телосложения.

Классификация М.С. Певзнера включает следующие клинические варианты:

§ инфантилизм с недоразвитием эмоционально-волевой сферы при сохранном интеллекте. В последних работах автора этот вариант стал именоваться неосложненной формой инфантилизма;

§ инфантилизм с недоразвитием познавательной деятельности;

§ инфантилизм, осложненный церебрастеническим синдромом. М.А. Певзнер связывает инфантилизм с недоразвитием лобно-диэнцефальных систем.

В.В. Ковалев (1973) делит психический инфантилизм на две основные разновидности: простой (неосложненный) и осложненный. Гармоничное сочетание черт детскости в психике имеет место только для младшего возраста. В дальнейшем структура личности становится в большей или меньшей мере дисгармоничной. Среди клинических вариантов осложненного психического инфантилизма В. В. Ковалев выделяет также церебрастенический и неврастенический варианты, а также вариант сочетания психического инфантилизма с парциальной психической акселерацией, встречающийся у детей с хроническими соматическими заболеваниями, например, при врожденном пороке сердца.

Г.Е. Сухарева, М.С. Певзнер, И.А. Юркова считают основными признаками инфантилизма недоразвитие аффективно-волевой сферы с яркостью эмоций и их влиянием на поступки и действия, поверхностный, игровой характер интересов, слабую способность к волевому усилию, повышенный фон настроения.

В возникновении инфантилизма большое значение придается как наследственным факторам, так и экзогенным. В.П. Кудрявцева (1956) указывает на роль перенесенных в раннем детстве длительных желудочно-кишечных заболеваний. 3.И. Лятс (1967) описал инфантилизм у детей 3-4 лет, родившихся у матерей, болевших токсоплазмозом. Б.А. Гиляровский (1931), Н.И. Озерецкий (1938) наблюдали инфантильных детей, родители которых страдали хроническими инфекционными заболеваниями (туберкулез, сифилис), хроническим алкоголизмом. Г.Е. Сухарева (1965) подчеркивает заметное развитие патологии при повторных и длительных инфекционных заболеваниях в раннем возрасте.

Y. Billklewlez (1966) указывает на роль голодания матери во время беременности. Реализация экзогенных вредностей осуществляется через эндокринную систему плода. Авторы-исследователи указывают на важность определения доли наследственности факторов в этиологии форм недоразвития.

В дальнейшем большой вклад в развитие понятий о ЗПР и основах обучения детей внесли К.С. Лебединская, В.В. Ковалев, 3.И. Калмыкова, Т.В. Егорова и др. В последние годы это направление возглавляет С.Г. Шевченко, заведующая сектором детей с трудностями в обучении НИИ Коррекционной педагогики РАО.

К.С. Лебединская, исходя из этиологического принципа, различает четыре основных варианта ЗПР:

§ ЗПР конституционального происхождения;

§ ЗПР соматогенного происхождения;

§ ЗПР психогенного происхождения;

§ ЗПР церебрально-органического генеза.

В клинико-психологической структуре каждого из перечисленных вариантов ЗПР имеется специфическое сочетание незрелости эмоциональной и интеллектуальной сферы.

При ЗПР конституционного происхождения инфантильности психики часто соответствует инфантильный тип телосложения человека, отличающегося детской пластичностью мимики и моторики. Эмоциональная сфера этих детей как бы находится на более ранней ступени развития, соответствуя психическому складу ребенка более раннего возраста: яркость и живость эмоций, преобладание эмоциональных реакций в поведении, в проявлении игровых интересов, высокой внушаемости и недостаточной самостоятельности. Эти дети неутомимы в игре, в которой проявляют много творчества и выдумки, и в то же время быстро пресыщаются интеллектуальной деятельностью. Школа для них является продолжением игры, они приносят с собой кукол, забираясь с ними под парту. Психологи советуют родителям таких детей не отдавать их рано в школу, дать им возможность «доиграть». В первом классе малая направленность на длительную интеллектуальную деятельность сопровождается неумением подчиняться правилам дисциплины (Т.А. Власова, М.С. Певзнер). Следует помнить, что незрелость эмоциональной сферы затрудняет социальную адаптацию. Неблагоприятные условия жизни могут способствовать патологическому формированию личности по неустойчивому типу (Г.Е. Сухарева и др.).

Нередки случаи сомато-психического инфантилизма в семье. «Инфантильная» конституция может быть сформирована и в результате негрубых обменно-трофических заболеваний, перенесенных на первом году жизни (К.С. Лебединская и др.).

При соматогенной ЗПР эмоциональная незрелость обусловлена длительными хроническими заболеваниями, пороками в развитии сердца и т. д. Снижение физической активности в данном случае стимулирует недостаток информации, становление жизненно важных психических функций тормозится. Хроническая физическая и психическая астения задерживают развитие активных форм деятельности, способствуют формированию таких черт характера, как робость, боязливость, неуверенность в своих силах. Эти же свойства в значительной степени обусловливаются созданием для больного или физически ослабленного ребенка режима ограничений и запретов. Таким образом, к явлениям, обусловленным болезнью, добавляется искусственная инфантилизация, вызванная условиями гиперопеки. Таких детей легко отличить от обычных сверстников: они не пытаются самостоятельно отвечать на поставленные им элементарные вопросы, а если и отвечают, все время оглядываются на маму, одобрит ли она их ответ или нет.

ЗПР психогенного происхождения связана с неблагоприятными условиями воспитания. Социальный генез этой аномалии развития не исключает ее патологического характера. Как известно, при раннем возникновении и длительном воздействии психотравмирующего фактора могут возникнуть стойкие сдвиги нервно-психической сферы ребенка, обусловливающие патологическое развитие его личности. Так, в условиях безнадзорности может формироваться патологическое развитие личности по типу психической неустойчивости: неумение тормозить свои эмоции, желания, импульсивность, отсутствие чувства долга и ответственности. В условиях гиперопеки психогенная задержка эмоционального развития проявляется в формировании эгоцентрических установок, неспособности к волевому усилию, труду. В психотравмирующих условиях воспитания, когда преобладают жестокость либо грубая авторитарность, нередко формируется невротическое развитие личности, при котором ЗПР будет проявляться как отсутствие инициативы и самостоятельности, робость, боязливость.

ЗПР церебрально-органического генеза имеет наибольшую значимость для специальной психологии ввиду выраженности проявлений и частой необходимости в применении специальных мер психолого-педагогической коррекции. Причиной данной формы ЗПР являются: патология беременности и родов, инфекции, интоксикации, травмы нервной системы в первые годы жизни. Сходство данной формы ЗПР с олигофренией определяется органическим поражением ЦНС на ранних этапах онтогенеза. Диагноз зависит от степени, массивности поражения. Другим фактором является время поражения. ЗПР значительно чаще связана с более поздними, экзогенными повреждениями мозга, воздействующими в период, когда дифференциация основных мозговых систем уже в значительной мере продвинута и нет опасности их грубого недоразвития. Тем не менее Л. Тарнополь и другие ученые предполагают возможность генетической этиологии. Рассмотрев основные причины ЗПР, остановимся на особенностях психики детей с ЗПР.