Невропатия локтевого нерва и его ветвей

А. Синдром запястного канала (синдром ложа Гийона). Область травматизации – запястный канал, медиально ограниченный гороховидной костью, латерально-крючковидной костью, и со стороны ладонной поверхности – ладонной связкой канала. Причина – многократная длительная опора на кисть в положении тыльного разгибания, а также острые травмы запястья. Клинические проявления – нарушения чувствительности и боли по ладонной поверхности кисти, IV, V пальцев и слабость приведения и отведения IV и V пальцев. В дальнейшем возможно развитие атрофии мышц возвышения мизинца и межкостных мышц. Кисть имеет характерный

вид – «когтистый».

Б. Невропатия тыльной ветви локтевого нерва. Область травматизации – нижняя треть предплечья. Причина – длительное сдавление предплечья (тугая повязка, браслет и т.п.). Клинические проявления: нарушения чувствительности и боли по тыльной поверхности кисти и IV, V пальцев.

В. Синдром кубитального канала. Область травматизации – локтевая борозда медиального надмыщелка плечевой кости, ограниченной треугольной связкой Пирогова и локтевым отростком локтевой кости; второе место компрессии находится между двумя головками

локтевого сгибателя запястья. Причины: травма локтевого сустава, длительное прижатие верхней трети предплечья и локтевого сустава к твердой поверхности. Клинические проявления: нарушениячувствительности и боли от локтевого сустава по локтевой поверхности предплечья до ладонной и тыльной поверхности кисти и IV, V пальцев; слабость при отведении V пальца, к которой присоединяется атрофия мышц возвышения мизинца, межкостных мышц и слабость при локтевом сгибании кисти. «Когтеобразный» вид кисти.

Невропатия лучевого нерва (синдром спирального канала).

Область травматизации – нижняя треть плеча. Причина – сдавление лучевого нерва во время длительного пережатия плеча (самые частые причины – глубокий сон, в том числе под действием алкоголя, наркоза, неправильно наложенные на среднюю треть плеча тугая повязка, жгут). Клинические проявления: паралич разгибателей кисти и пальцев (висячая кисть), отсутствие супинации и сгибания пронированного предплечья, нарушения чувствительности по тыльной поверхности предплечья, кисти, I и II пальцев.

Невропатия латерального кожного нерва бедра (болезнь Рота).

Область травматизации – передняя верхняя ость подвздошной кости и сухожилие портняжной мышцы, второе место компрессии – пучки паховой связки в этой зоне. Причины: тугие пояса, бандажи, ожирение, травмы, патология тазобедренного сустава. Клинические проявления: жгучие, мучительные парестезии по передненаружной поверхности бедра. В дальнейшем появляется аналгезия и трофические расстройства кожи.

Невропатия бедренного нерва. Место травматизации – забрюшинное пространство, а также область бедренного треугольника, где бедренный нерв покидает полость таза, проходя под паховой связкой. Причины: забрюшинная гематома, другие хирургические заболевания, в том числе онкологические, органов полости таза и его костей, паховые лимфадениты, травмы паховой области, патология тазобедренного сустава. Клинические проявления: сильная

боль и нарушения чувствительности в паховой области с иррадиацией по передневнутренней поверхности бедра, внутренней поверхности голени, внутренней поверхности стопы, тыльной поверхности I пальца стопы. Боль усиливается при попытке разогнуть бедро, ходьбе, кашле, чихании. Лежать пациенты стараются на больной стороне с полусогнутой в бедре ногой. В дальнейшем развиваются гипотрофии/атрофии мышц передней поверхности бедра, что при-

водит к слабости при его сгибании (подъем по лестнице) и разгибании голени, к выпадению коленного рефлекса и неустойчивости коленного сустава.

Невропатия седалищного нерва (синдром грушевидной мышцы).

Область травматизации – тонически напряженная грушевидная мышца и крестцово-остистая связка (подгрушевидное пространство). Причины: в большинстве случаев вертеброгенный процесс в пояснично-крестцовых позвоночно-двигательных сегментах, а так-же травмы костей таза и позвоночника, онкологические заболевания, патология тазобедренного сустава. Клинические проявления: жгучие боли и чувствительные расстройства в середине ягодицы с

иррадиацией по задней поверхности бедра, наружно-боковой поверхности голени, тыльной поверхности стопы и пальцев.

Боль провоцируется вертикальным положением тела, внутренней ротацией бедра. Диагностический тест на компрессию грушевидной мышцей седалищного нерва: исходное положение больного лежа на животе, голень пассивно согнута в коленном суставе

под прямым углом. Провокация болевого синдрома происходит, когда обследующий медицинский работник ротирует бедро больного внутрь, зафиксировав предварительно руку на голеностопном суставе и поворачивая голень наружу. Пациенты часто занимают

вынужденное, облегчающее положение в постели, лежа на здоровой стороне с полусогнутой в бедре больной ногой. Симптомы выпадения чувствительности и мышечные атрофии встречаются

редко.

Невропатия общего малоберцового нерва. Область травматизации – головка малоберцовой кости, фиброзный край длинной малоберцовой мышцы, сухожилие двуглавой мышцы бедра. Причина – компрессия нерва при форсированном тыльном сгибании и супинации

стопы. Наблюдается у лиц, длительно работающих в положении на корточках (паркетчики, сельскохозяйственные работники, дачники и т.п.), а также при длительном прижатии верхней части боковой поверхности голени к твердой опоре (ножка стола, гипсовая повязка), в положении нога на ногу, как следствие травм костей голени и коленного сустава. Клинические проявления: болевая анестезия и парестезии в средней части наружной поверхности голени с рас-

пространением на тыл стопы и I–IV пальцы. Быстро развивается парез тыльных сгибателей стопы с характерной картиной свисающей стопы. Походка больного становится шлепающей, «петушиной» (степпаж): при ходьбе человек избыточно сгибает бедро, чтобы свисающей стопой не задеть пол и не споткнуться. Часто отмечаются боли в области головки малоберцовой кости, при пальпации которой чувство онемения и парестезии усиливаются. При хроническом течении развиваются атрофические процессы в мышцах передненаружной поверхности голени. Помимо механической травмы, двусторонняя невропатия малоберцового нерва встречается при полиневропатиях. Особенно часто это наблюдается в дебюте диабетической и алкогольной поли-

невропатии.

Невропатия глубокого малоберцового нерва (передний тарзальный синдром). Область травматизации – тыл стопы. Причины: тесная обувь, гипсовая повязка, прямая травма нерва. Клинические проявления: боль и аналгезия в первом межпальцевом промежутке.

Боль усиливается при пальпации места травмы. Нередко отмечаются слабость и атрофии коротких разгибателей пальцев.

Невропатия большеберцового нерва (синдром тарзального канала).

Область травматизации – костно-фиброзный предплюсневый (тарзальный) канал, образованный медиальной лодыжкой, пяточной костью, сухожилием сгибателей стопы, поперечной связкой

канала. Причины: травмы голеностопного сустава, отек и гематома стоп, в части случаев причина заболевания неясна. Клинические проявления: боль по подошвенной поверхности стопы и пальцев при ходьбе (перемежающаяся хромота), а также ночью. Боль усиливается при пронации стопы с разгибанием голеностопного сустава и стихает при супинации стопы и сгибании голеностопногосустава.

Плексопатии

Плексопатии плечевого сплетения

Плексопатия верхнего первичного пучка (паралич Эрба–Дюшенна).

Область травматизации – надключичная ямка, межлестничный промежуток. Причины: родовая травма, позиционное сдавление сплетения в межлестничном промежутке. Клинические проявления: физическая слабость и атрофии двуглавой, дельтовидной, лопаточных, плечелучевой мышц. Рука не сгибается в локте, не отводится и висит в положении внутренней ротации. Движения в кисти сохранены в полном объеме.

Плексопатия нижнего первичного пучка (паралич Дежерина– Клюмпке). Область травматизации – надключичная ямка, межлестничный промежуток. Причины – тракционные травмы, добавочное шейное ребро, сдавление сплетения опухолью верхушки легкого.

Клинические проявления – боли и расстройства чувствительности по внутренней поверхности плеча и предплечья, атрофия и слабость мышц предплечья и кисти. Характерен синдром Горнера –птоз (опущение верхнего века), миоз (узкий зрачок), энофтальм (западение глазного яблока) на стороне поражения.

Реберно-ключичный синдром (синдром верхней апертуры грудной клетки, синдром Фолкнера–Уэддла). Область травматизации – анатомическая щель между I ребром и ключицей, в которой проходят вторичные пучки плечевого сплетения. Причины: аномально высоко стоящее I ребро, переломы ключицы и I ребра, физические перегрузки надплечья (грузчики). Клинические проявления: чувствительные расстройства и боли в подключичной области, грудной клетке, плече, медиальной поверхности предплечья и кисти вплоть до мизинца. Боль усиливается при поднятии и отведении руки, так же исчезает пульс на лучевой артерии.

Синдром малой грудной мышцы (гиперабдукционный синдром, синдром Райта–Медловича). Область травматизации – сдавление малой грудной мышцей пучков плечевого сплетения и сосудов на плече под клювовидным отростком лопатки. Причины – травмы и

ранения верхней части грудной клетки и плечевого сустава, многократные отведения руки с ее подъемом, связанные с работой, сон с заведенной за голову рукой. Клинические проявления: боли на передней поверхности грудной клетки (в области III–IV ребер) с иррадиацией в лопатку, плечо, предплечье, кисть. Нарушение чувствительности в области медиальной и латеральной поверхности руки, в области III–V пальцев. При сокращении малой грудной мышцы все симптомы усиливаются, а также исчезает пульс на лучевой артерии. Характерен отек и трофические расстройства кисти.

Пояснично-крестцовая плексопатия

Поясничное сплетение имеет вытянутую форму, располагаясь вдоль поясничных позвонков и тесно соприкасаясь с органами брюшной полости. Крестцовое сплетение располагается на внут-

ренней поверхности крестца в полости таза и граничит с тазовыми органами. Поэтому причины поражения поясничного и крестцового сплетения часто серьезны: объемные образования забрюшинной области и таза, опухоли костей таза и позвоночника, переломы костей таза, воспалительные процессы в брюшной полости (перитониты, абсцессы), аневризмы брюшной и подвздошной артерий, последствия оперативного лечения органов брюшной полости, пос-

ледствия лучевой терапии, а также васкулиты, сахарный диабет.

Клинические проявления. При поражении поясничного сплетения наблюдаются:

-чувствительные расстройства по передневнутренней поверхности бедра с распространением по передней поверхности голени до стопы;

-парез и/или паралич сгибателей бедра, приводящих мышц бедра, разгибателей голени с выраженными атрофиями;

-исчезновение коленного рефлекса.

При поражении крестцового сплетения наблюдаются:

-чувствительные расстройства в ягодичной области, задней поверхности бедра, голени и стопы;

-парез и/или паралич разгибателей бедра и сгибателей голени;

-«свисание» стопы;

-исчезновение ахиллова и анального рефлексов.

При двустороннем поражении, помимо паралича нижних конечностей, отмечаются грубые тазовые расстройства (недержание мочи и кала). При невралгических формах поражения боли носят невыносимый характер, что определяет применение наркотических анальгетиков и наркотических средств.

Лечение плексопатий

Тактика лечебных мероприятий зависит от этиологии заболевания. Самые распространенные его причины – травмы (острые и хронические), аномалии развития скелета и остеохондроз позвоноч-

ника. Применяются нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак), глюкокортикоиды (местные, внутримышечные блокады гидрокортизоном, дексаметазоном, дипроспаном), миорелаксанты (баклофен, мидокалм, сирдалуд), витамины В1, В6, В12,

анальгетики и антиконвульсанты, сосудистые средства (пентоксифиллин), физиотерапия (лазеротерапия, магнитотерапия, электрофорез), рефлексотерапия, мануальная терапия (постизометрическая релаксация), ЛФК. При отсутствии лечебного эффекта и хрониза-

ции заболевания показано нейрохирургическое или ортопедохирургическое лечение. При раке (легкого, молочной или предстательной железы с метастазами в позвонки, кости плечевого, тазового пояса) успех зависит от возможного радикального воздействия с помощью оперативного лечения, химиотерапии и лучевой терапии.