Этиология и патогенез хронического пиелонефрита

Синдромы и симптомы

 

Болевой	Боли в поясничной области
Гипертензивный	Повышение АД 220/120 мм.рт.ст.
Дизурический	Поллакиурия (учащенное мочеиспускания) Никтурия 3 раза за ночь
Мочевой	Лейкоцитурия – в моче 2-3в поле зрения. Соли – оксалаты Незначительное снижение плотности мочи
Ведущий синдром – гипертензивный. Дифференциальный диагноз I этап Поскольку ведущим синдромом является гипертензивный, необходимо провести дифференциальный диагноз с заболеваниями, так же сопровождающимся гипертензивным синдромом: · Феохромоцитома · Эссенциальная гипертензия · Почечная гипертензия · Хронический пиелонефрит   Феохромоцитома - опухоль из хромаффинной ткани надпочечниковой или ненадпочечниковой (параганглиомы) локализации, продуцирующая и секретирующая катехоламины – норадреналин, адреналин и дофамин. При этом заболевании больные жалуются на похудание, головные боли, головокружение, нарушение зрения, учащенное сердцебиение, чувство тревоги и страха, перебои в работе сердца и сухость во рту., Однако при феохромоцитоме будут наблюдаться повышение АД, что характерно для курируемого пациента. У Байбусинова не наблюдали похудание, нарушения зрения, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, чувство страха и тревоги. Большинство симптомов феохромоцитомы не соответствует симптомом курируемого пациента, поэтому мы можем исключить это заболевание.   Эссенциальная гипертензия (гипертоническая болезнь, ЭГ, ГБ, первичная гипертензия) — форма артериальной гипертензии, хроническое заболевание, основным клиническим признаком которого является длительное и стойкое повышение артериального давления (гипертензия). При этой заболевании характеризуется длительным бессимптомным течением. Обычно симптомы болезни проявляются во время гипертонических кризов (головная боль, головокружения и неврологические расстройства, боли в груди, одышка, чувство страха). У Байбусинова не наблюдались неврологические растройства, одышка, чувство страха. Поэтому мы можем исключить данное заболевание.   Почечная гипертензия – артериальная гипертензия, патогенетически связанная с патологией почек. Почечная гипертензия относится к вторичным (симптоматическим) гипертензиям. Больные будут жаловаться на боли в области поясницы, дизурические проявления, кратковременное увеличение температуры тела, жажда, полиурия, общая слабость и повышенная утомляемость. Так же при почечной гипертензии будут стойкое выраженное повышение диастолического давления, что у Байбусинова не наблюдается. У Байбусинова повышенное АД с соотношением диастологического и систолического артериального давления. Поэтому мы можем отключить данное заболевание.   Хронический пиелонефрит - микробно-воспалительное заболевание почек с поражением интерстиция, канальцев и чашечно-лоханочной системы. Для него характерны жалобы на боли в поясничной области без иррадиации, учащенное мочеиспускание, субфебрильную температуру, общую слабость, повышенную утомляемость, с-м Пастернацкого положительный, повышения артериального давления. Все симптомы наблюдаются у курируемого больного. Однако для уточнения диагноза необходимо провести лабораторно-инструментальные исследования.   Обоснование предварительного диагноза: Хронический вторичный двухсторонний пиелонефрит, в стадии обострения, АГ 3 стадии, риск 4. ХБП 2 стадия, ХПН 1 стадия. Хронический вторичный двухсторонний пиелонефрит – на основании боли в поясничной области с двух сторон без иррадиации, учащенное мочеиспускание, положительный симптом Пастернацского, субфебрильная температура. ХБП 3 стадии, так как СКФ 31мл/мин. При ХБП 3 стадии умеренное снижение СКФ (30 – 59) ХПН 1 стадии, так как СКФ 31мл/мин. При ХПН 1 стадии 30-59мл/мин. АГ 3 степени - АД фиксируется 220/120мм.рт.ст. Риск 4, так как поражение органов почек.   План обследования по протолоку: 1. Общий анализ крови (6 параметров), гематокрит 2. Определение креатинина, остаточного азота, мочевины 3. Расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Шварца 4. Определение общего белка, сахара 5. Определение АЛТ, АСТ, холестерина, билирубина, общих липидов 6. Общий анализ мочи 7. Посев мочи с отбором колоний 8. Анализ мочи по Нечипоренко 9. Анализ мочи по Зимницкому 10. УЗИ органов брюшной полости 11. Внутривенная урография 12. Допплерография сосудов почек 13. Цистография План обследования у курируемого больного: 1. ОАК 2. ОАМ 3. БАК 4. Сахар крови 5. Анализ мочи по Зимницкому 6. УЗИ почек 7. ЭКГ   Общий анализ крови   Показатели Результаты Физ. норма Ед. Гемоглобин   120-140 г/л Эритроциты 4,5 3,9-4,7 1012/л Цветной показатель 0,9 0,85-1,05   Лейкоциты 10,0 4-9 109/л Эозинофилы   1-5 % Палочкоядерные нейтрофилы   1-5 % Сегментоядерные   42-72 % Моноциты   1-8 % Лимфоциты   25-40 % СОЭ   1-10 мм/ч Заключение: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ             Общий анализ мочи Анализ Результат Ед. норма Кол-во   мл   Цвет желтый     Прозрачность     прозрачная Относ. плотность     1020-1025 Белок 0,335 г/л отр Реакция кислая     Плоский эпителий     3-5 Лейкоциты 2-3   0-5 Соли Оксалаты++     Заключение Протеинурия и лейкоцитурия   Биохимический анализ крови
	Компоненты	Результаты	Норма	Единицы СИ
Мочевина	9,66	2,3-8,3	ммоль/л
Креатинин	0,165	0,044—0,141	ммоль/л
	Заключение: повышение уровня креатинина и мочевины

 

 

Анализ мочи по Зимницскому

Номер порции	Часы	Относительная плотность	Количество мочи в л
I	8/00-20/00		0.900
II	20/00-8/00		0.800
Заключение:

 

 

ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС – 75, отношение ЭОС влево, гипертрофия левого желудочка и предсердия.

 

УЗИ: Правая почка: контуры почек ровные, размером 108*52мм, толщина паренхимы 17мм, чашечно-лоханочная система уплотнена, не расширена. Левая почка - размер 106*50мм, толщина паренхимы 17мм, чашечно-лоханочная система не уплотнена, не расширена. Экскурсия сохранена.

Заключение: уплотение чашечно-лоханочной системы почек.

Сахар в крови: 4,7 ммоль/л. Заключение: норма

 

Дифференциальный диагноз ΙΙ этап

• Феохромоцитома

• Эссенциальная гипертензия

• Почечная гипертензия

• Хронический пиелонефрит

 

Феохромоцитома

Лабораторные показатели при феохромоцитоме по общему анализу крови повышение уровня адреналина, норадреналина в крови. Повышение уровня метанефрина плазмы крови. По общему анализу мочи повышение экскреции ванилилминдальной кислоты (ВМК), адреналина, норадреналина, метанефрина. По УЗИ определяется плотное образование округлой или овальной формы с четкими границами различного размера с и без очагов некроза и кальцификатов. На основании лабораторно-инструментальных исследований, в виду их расхождений у моего пациента и предполагаемого заболевания я исключаю данное заболевание.

Эссенциальная гипертензия

Лабораторные показатели при эссенциальной гипертензии по общему анализу крови позволяет обнаружить повышение уровня лейкоцитов и СОЭ. Так же анализ мочи — позволяет выявить такие изменения, как гипоизостенурию (выраженная низкая плотность мочи в сочетании с отсутствием ее колебаний) как признак нарушения способности почек концентрировать мочу и небольшую протеинурию (повышенное содержание белка в моче) вследствие нарушения функции клубочков почки, гематурия. На основании лабораторно-инструментальных исследований, в виду их расхождений у моего пациента и предполагаемого заболевания я исключаю данное заболевание.

 

Почечная гипертензия

При исследовании мочи часто выявляется бактериурия, протеинурия и микрогематурия.

Зачастую, удается выявить увеличенное количество лейкоцитов в крови. Следующим этапом диагностики служит ультразвуковое исследование почек, в ходе которого можно выявить аномалии развития, кисты или новообразования почечной паренхимы. На основании лабораторно-инструментальных исследований, в виду их расхождений у моего пациента и предполагаемого заболевания я исключаю данное заболевание.

Хронический пиелонефрит.

Лабораторные показатели при хроническом пиелонефрите будут наблюдаться в биохимическом анализе крови повышения уровня креатинина и мочевины. В анализе моче будет лейкоцитурия, протеинурия. Так же при УЗИ почек будет уплотнение чашечно-лоханочной системы. На основании лабораторно-инструментальных исследований в виду схожести данных исследований моего пациента, у него выявляется наличие данного заболевания.

 

Обоснование клинического диагноза:

Хронический вторичный двухсторонний пиелонефрит, в стадии обострения, АГ 3 стадии, риск 4. ХБП 2 стадия, ХПН 1 стадия.

Хронический вторичный двухсторонний пиелонефрит – на основании боли в поясничной области с двух сторон без иррадиации, учащенное мочеиспускание, положительный симптом Пастернацского, субфебрильная температура.

ХБП 3 стадии, так как СКФ 31мл/мин. При ХБП 3 стадии умеренное снижение СКФ (30 – 59)

ХПН 1 стадии, так как СКФ 31мл/мин. При ХПН 1 стадии 30-59мл/мин.

АГ 3 степени - АД фиксируется 220/120мм.рт.ст.

Риск 4, так как поражение органов почек.

 

Дневник

День	Состояние больного	Лечение
22.01.2016 АД=220/120 ЧСС=86 ЧДД=18 t0=36,6° С	Жалобы на головокружение, слабость, тупые, сильные боли в поясничной области с обеих сторон. Общее состояние средней степени тяжести за счет мочевого и дизурического синдрома. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, сухие. Лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. Дыхание свободное, через нос. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Аппетит сохранен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Мочеиспускание учащенное, малыми порциями, безболезненное.	Режим II Диета 7 Контроль АД Оспамокс 500мг 1т 2р/д Активированный уголь по 5т 2р/д Физиотенз по 1т 1р/д Бипрол 5мг по 1т 2р/д
23.01.2016 АД=180/100 ЧСС=79 ЧДД=18 t0=36,6° С	Жалобы на головную боль, слабость, уменьшение интенсивности болевого синдрома. Общее состояние стабильное. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание учащенное, малыми порциями, безболезненное.	Режим II Диета 7 Контроль АД Оспамокс 500мг 1т 2р/д Активированный уголь по 5т 2р/д Физиотенз по 1т 1р/д Бипрол 5мг по 1т 2р/д
24.01.2016 АД=160/100 ЧСС=80 ЧДД=18 t0=36,5° С	Состояние больного стабильное, головная боль уменьшились. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, б езболезненный. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание частота мочеиспускания уряжены, обычными порциями, безболезненное.	Режим II Диета 7 Контроль АД Оспамокс 500мг 1т 2р/д Активированный уголь по 5т 2р/д Физиотенз по 1т 1р/д Бипрол 5мг по 1т 2р/д

 

Этиология и патогенез хронического пиелонефрита

 

Этиология

Основной этиологический фактор — проникновение инфекции в мочевыводящие пути, чашечно-лоханочную систему, интерстициальную ткань почек. Хронический пиелонефрит и его обострения вызываются различными видами инфекции.

- Грамотрицательная флора играет в настоящее время ведущую роль в развитии пиелонефрита, среди представителей грамотрицательной флоры наибольшее значение имеют следующие возбудители:

1. Кишечная палочка (Escherichia coll

2 Группа микробов протея (Proteus mirabilis, Proteus species, Proteus rettgeri, Proteus morgani, Proteus vulgaris

3. Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa)

4. Другие виды грамотрицательной флоры.Энтеробактер (Enterobactersp.) Serratia, этот

- Грамположителъная флора в этиологии хронического пиелонефрита в настоящее время имеет более ограниченное значение по сравнению с грамотрицательной.

1. Стафилококк вызывает развитие заболевания у 6—14% больных.

2 Стрептококк редко вызывает развитие хронического пиелонефрита.

3. Микоплазмы

4. Вирусы и грибы

5. Ассоциации возбудителей могут вызывать развитие хронического пиелонефрита у 15% больных. Это могут быть микробные ассоциации (сочетание кишечной палочки с другими микроорганизмами), бактериально-микоплазменные, вирусно-бактериальные.

 

Факторы, предрасполагающие к развитию хронического пиелоефрита:

• перенесенный острый пиелонефрит;

• урологические манипуляции; ретроградная пиелография;

• переохлаждение;

• расстройства уродинамики, т.е. нарушения оттока мочи различного

генеза (камни, опухоли мочевыводящих путей, аденома предста-

тельной железы, стриктуры мочевыводящих путей);

• беременность;

• сахарный диабет;

• хронические инфекции в ЛОР-органах, полости рта;

• генетическая предрасположенность к хроническому пиелонефриту, проявляющаяся большей плотностью рецепторов слизистой оболочки мочевыводящих путей к кишечной палочке и наиболее частой ассоциацией антигенов локуса А HLA-системы и локуса В (А1В7;

А1В17) с заболеваемостью хроническим пиелонефритом.

 

Патогенез

 

Основные патогенетические факторы: Проникновение инфекции в почку

Инфекция проникает в почку тремя путями:

• гематогенным;

• восходящим или уриногенным путем;

• восходящим по стенке мочевых путей.

 

Раньше считалось, что инфекция может проникать в почку по лимфатическим путям. В настоящее время установлено, что при пиелонефрите по расширенным почечным лимфатическим сосудам происходит выделение инфекции из почки, но не проникновение микроорганизмов в нее. Возбудители пиелонефрита эвакуируются из почки по лимфатическим путям, попадают в общий кровоток, а затем снова поступают в почки (лимфогематогенный путь инфицирования почки). При нарушенном лимфооттоке из почки происходят задержка и размножение микроорганизмов в почечной паренхиме.

1. Гематогенный путь проникновения инфекции в почку имеет место при локализации первичного воспалительного очага как вне мочевых путей (отит, тонзиллит, синусит, кариозные зубы, бронхит, пневмония, фурункул, остеомиелит, мастит, инфицированная ранаХронический пиелонефрит и др.), так и в мочевых путях (цистит, уретрит) или половых органах (простатит, везикулит, орхит, эпидидимит, аднексит, вульвовагинит). Далее инфекция проникает в интерстициальную ткань почки по одному из следующих путей:

• приносящая артериола -» клубочек -» выносящая артериола -> перитубулярные капилляры -» повреждение капиллярной стенки с проникновением возбудителя в интерстициальную ткань —> повреждение стенки канальца с проникновением в его просвет (бактериурия, лейкоцитурия) и инфицирование лоханочной мочи с развитием лоханочно-почечного рефлюкса (повторное инфицирование интерстициальной ткани);

• приносящая артериола -> клубочек -> повреждение базальной мембраны клубочка -> просвет канальца -> бактериурия -» интерстициальная ткань;

• клубочек —» базальная мембрана клубочка —> каналец —> собирательная трубочка -> лоханка с развитием в ней воспалительного процесса, лоханочно-почечных рефлюксов -> интерстициальная ткань.

2. Восходящий или уриногенный путь инфицирования почки по просвету мочеточника из мочевого пузыря возможен при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса, а также при пиелоинтерстициальном рефлюксе, когда инфекция проникает уриногенно из лоханки в паренхиму почки. Кроме того, инфекция из лоханки может проникать в ткань почки через поврежденную форникальную зону (форникальный рефлюкс) или по мочевыводящим канальцам (тубулярный рефлюкс). В момент значительного повышения давления в лоханке почки возбудители заболевания попадают в общий кровоток путем пиеловенозного и пиелолимфатического рефлюкса, а затем обратно возвращаются в почку с током крови.

Большое значение в уриногенном пути инфицирования почки имеет также способность некоторых бактерий, в частности, кишечной палочки фиксироваться на эпителии мочевыводящих путей (феномен адгезии), что затрудняет смывание их нормальным током мочи.Кишечная палочка имеет жгутики и способна подниматься снизу вверх по мочевым путям при наличии рефлюкса.

3. Восходящий путь проникновения инфекции по стенке мочевых путей. Между мочевым пузырем и паренхимой почек существует тесная связь благодаря субэпителиальной ткани мочеточника, которая в области ворот почек переходит непосредственно в ее межуточную ткань. По этой субэпителиальной ткани инфекция восходящим путем распространяется из нижних отделов мочевых путей в интерстициальную ткань почек.

 

 

Эпикриз

Пациент Байбусинов С.С. 1970 года рождения поступил в нефрологическое отделение в плановом порядке с жалобами на общую слабость, головная боль, головокружение, тупые боли в поясничной области с обеих сторон, чувство тяжести, затруднительное и учащенное мочеиспускание в малых порциях, повышение артериального давления 220/120мм.рт.ст.

 

Из анамнеза заболевания: Считает себя больным с 2015года, когда проходил обследование по поводу основного заболевания(АГ), где впервые было выявлено повышение креатинина, наличие дизурического синдрома. Проходил стационарное лечение в нефрологическом отделении с диагнозом: хронический двухсторонний пиелонефрит, латентное течение, стадия обострения, ХПН 1. Настоящее ухудшение в течении месяца, когда появились боли в поясничной области. При обследовании уровень креатинина 211 мкмоль/л, мочевина 10,1ммоль/л. Консультирован нефрологом, рекомендована плановая госпитализация в нефрологическом отделении.

 

Данные лабораторно-инструментальных обследований: ОАК – лейкоцитоз и ускорение СОЭ. ОАМ: протеинурия, лейкоцитурия. Бх: повышен уровень креатинина и мочевины. УЗИ: уплотение чашечно-лоханочной системы почек. ЭКГ ритм синусовый, ЧСС – 75, отношение ЭОС влево, гипертрофия левого желудочка и предсердия.

 

Больной получала лечение:

Режим II

Диета 7

Контроль АД

Оспамокс 500мг 1т 2р/д

Активированный уголь по 5т 2р/д

Физиотенз по 1т 1р/д

Бипрол 5мг по 1т 2р/д

 

На фоне проведенной комплексной терапии, отмечается положительная динамика в виде уменьшения проявляний дизурического и мочевого, гипертензивного синдрома, улучшилось общее самочувствие, показатели креатинина и мочевина стабилизировались. Гемодинамические показатели стабильны. АД 140/80 мм рт. ст. ЧСС 79.

 

Рекомендации:

 

Больной рекомендуется продолжить антибактериальную и диетотерапию, а после выписки строго соблюдать соответствующий режим и наблюдение в поликлинике по месту жительства.

 

Лечение

 

Немедикаментозная терапия:

Режим II

диета № 7, режим охранительный

контроль АД

 

Медикаментозное лечение:

 

1.Оспамокс - антибиотик широкого спектра действия, он проявляет бактерицидную активность в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий.

 

Rp: Tab Ospamox DT 0.5

D.S. по 1 таблетке 2 раза в день после еды

 

2.Активированный уголь – адсорбирующее средство. Обладает большой поверхностной активностью и высокой сорбционной способностью

 

Rp: Tab ACTIVATED CHARCOAL 0,25

D.S. по 5 таблеток 2 раза в день

 

3.Физиотенз - антигипертензивный препарат

 

Rp: Tab Physiotens 0,002

D.S. по 1 таблетке 1 раза в день

 

4.Бипрол - бета1-адреноблокатор. Обладает гипотензивным (понижающим артериальное давление), антиангинальным и антиаритмическим действием. Гипотензивный эффект связан с уменьшением минутного объема крови, а также стимуляции периферических сосудов симпатической нервной системой.

 

Rp: Tab Biprol 0,005

D.S. по 1 таблетке 2 раза в день