Система органов пищеварения. Касымова Фарида Аманкулкызы

История болезни

Пациент:

Касымова Фарида Аманкулкызы

 

Клинический диагноз: Диффузный токсический зоб 2 степени. Тиреотоксикоз средней степени тяжести в стадии декомпенсации.

Осложнения: Дисметаболическая кардиомиопатия. ХСН 1 ФК 1. Синусовая тахикардия. Эндокринная офтальмопатия 1 степени.

 

 

Куратор: студ. 4-069 ОМ Домбаев А.

Проверил: профессор Койгельдинова Ш.С.

 

Караганда 2016 г.

Паспортная часть.

Ф.И.О.: Касымова Фарида Аманкулкызы

Пол: Женский

Дата рождения: 20.02.1978 г. (37 лет.).

Национальность: Казашка

Место жительства: г. Караганда. Казыбек би район. Орбита 32-265

Место работы: ГУ «Отдел занятости населения» зав. сектором

Дата поступления: 04.02.16 г. 15:35

Доставлен: в экстренном порядкеСП

Диагноз при поступлении: Диффузный токсический зоб

Клинический диагноз: Диффузный токсический зоб 2 степени. Тиреотоксикоз средней степени тяжести в стадии декомпенсации.

Осложнения: Дисметаболическая кардиомиопатия. ХСН 1 ФК 1. Синусовая тахикардия. Эндокринная офтальмопатия 1 степени.

 

2. Жалобы при поступлении: жалуется на тахикардию, одышку при физической нагрузке, боли в области сердца, головные боли в области затылка, повышение давление до 140-150, боли в левом подреберье, отмечают жажду, полиурию, потерю массы тела 2 кг за 2 недели, тремор верхних конечностей, дрожь в теле, прогрессирующую слабость, чувство жара.

 

 

3. Anamnesis morbi: Данная болезнь с января 2013 года, когда появились жалобы на тахикардию, повышение АД до 140, слабость, чувство жара, дрожь в теле. По поводу данного состояния обратилась в ОКЦ, при обследовании на гормоны ТТГ-0.01 мкМЕ/мл, Т4св-6.3 нмоль/л, назначена терапия тирозолом 30 мг, анаприлин 40 мг 3 раза в день, с положительным эффектом. С 22.02.2013г. по 07.03.2013г. получило стационарное лечение. В течении года тирозол не принимала. Настоящее ухудшение состояние в течении недели, когда появились жалобы на тахикардию, повышение АД до 140-150, снижение массы тела 2кг за 2 недели, слабость, головные боли, боли в области сердца, дрожь, связывает с эмоциональным стрессом. Проведено обследование гормонов щитовидной железы: ТТГ- 0.01 мкМЕ/мл, своб. Т4 ≥ 7.7 нг/мл. Настоящая госпитализация в плановом порядке в с целью определения дальнейшей тактики лечения и лечение осложнений.

 

 

4. Anamnesis vitae: Родилась 20.02.1978 в г. Караганде Росла и развивалась соответственно возрасту.

Перенесенные заболевания: Хронический пиелонефрит

Операции, гемотрансфузии отрицает

Болезнь Боткина, туберкулез, кожно-венерические заболевания отрицает

Аллергологический анамнез: спокоен

Лекарственный анамнез: спокоен

Гинекологический анамнез: первая менструация с 14 лет регулярные по 5 дней, безболезненные, беременности 3 роды 1.

Социально-бытовые условия удовлетворительные.

Вредные привычки: курение, употребление алкоголя отрицает.

Экспертный анамнез: работает

Наследственность: отягощена у отца СД 1 типа

 

 

5. Status praesen s: Общее состояние средней степени тяжести, обусловлено декомпенсацией тиреотоксикоза, сердечной недостаточностью. Положение в постели свободное, активное. Тип конституции нормостеник. ИМТ 17

 

Кожа, периферические лимфатические узлы и слизистые оболочки: Кожные покровы физиологической окраски, повышенной влажности, горячие на ощупь, высыпаний на коже нет. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лифматические узлы не увеличены. Слизистая ротовой полости розовая, язык влажный, розовый. Периферических отеков –нет.

 

Опорно-двигательный аппарат: При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при пальпации и поколачивании не отмечается. Суставы при осмотре нормальной конфигурации, кожа над ними обычной окраски и температуры. При пальпации суставов их болезненности, изменений околосуставных тканей не отмечается. Тонус и сила мышц снижены.

 

Система органов дыхания:

Форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено, выделения из носа отсутствуют. Гортань не деформирована. Грудная клетка цилиндрической формы, эластичная, безболезненная, обе половины участвуют в акте дыхания- симметрично, голосовое дрожание симметричное,; перкуторно – ясный легочной звук; ЧДД-18

Перкуссия:

Границы легких.

 

1)Верхняя граница:

Спереди (высота стояния верхушки): справа - 4 см; слева – 4 см.

Сзади (высота стояния верхушки): справа - VII шейный позв., слева - VII шейный позв.

Поля Кренига: справа - 7 см: слева – 7 см.

2)Нижняя граница:

Окологрудинная линия: справа – 4 ребро, слева - ---------

Среднеключичная линия: справа – 4 ребро, слева - --------

Передняя подмышечная линия: справа – 5 ребро, слева – 4 ребро;

Средняя подмышечная линия: справа – 5 ребро, слева – 5 ребро;

Задняя подмышечная линия: справа – 6 ребро, слева - 5 ребро;

Лопаточная линия: справа – 8 ребро, слева – 8 ребро;

Паравертебральная линия: справа – 7 ребро, слева –8 ребро.

 

Аускультативно: дыхание везикулярное по всем легочным полям, хрипов нет. ЧДД 18 в мин.

 

 

Сердечно – сосудистая система

При визуальном осмотре область сердца не изменена. Патологической пульсации крупных сосудов не обнаружено.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье.

При перкуссии: Границы относительной сердечной тупости:

 

1) Правая: по правому краю грудины

2) Левая: по среднеключичной линии в 5 межреберье

3) Верхняя: в 3 межреберье слева по парастернальной линии

Пульс на лучевой артерии симметричный на обеих руках, частота 82 ударов в минуту, ритм правильный, ненапряженный, полный, большой, ровный.

Аускультация: тоны сердца громкие на верхушке выслушивается систолический шум. Ритм правильный. ЧСС 98 ударов в минуту. АД 140/90 мм.рт.ст.

 

Система органов пищеварения.

Слизистая полости рта розовая, умеренно влажная. Язык влажный, чистый. Миндалины не увеличены, розовой окраски, лакуны чистые, задняя стенка глотки чистая. Живот участвует в акте дыхания,. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень безболезненная при пальпации, не увеличена, по краю правой реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Аппетит сохранен. Стул регулярный, оформленный.

 

Пальпация (по Образцову –Стражеско)

Сигмовидная кишка	Пальпируется в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра, не урчащего при пальпации, протяженностью около 2 -3 см и диаметром около 2,5 см
Слепая кишка	В виде умеренно твердого, упругого цилиндра, смещаемого на 3 см, безболезненного, урчащего
Повздошная кишка	Пальпируется терминальный отрезок кишки в виде мягкого цилиндра диаметром около 1,5 см, протяженностью около 7 см, урчащего
Ободочная кишка	Восходящий и нисходящий отделы в виде цилиндров диаметром около 2 см, плотных, с гладкой поверхностью. Поперечная часть – в виде цилиндра диаметром около 3 см, плотного, не урчащего

 

Мочевыделительная система

При осмотре видимых изменений в поясничной и надлобковой областях не выявлено.

Пальпация: в положении лёжа и стоя почки не определяются. Пальпация в проекции почек по ходу мочеточника, в мочеточниковых точках безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь не пальпируется, при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря, притупленный тимпанический звук. Мочеиспускание свободное, безболезненное, обычными порциями, никтурии нет. Моча – светлая, прозрачная.

 

Нейроэндокринный статус

Сознание- ясное, адекватна, контактна, ориентирована в пространстве и времени. В позе Ромберга устойчива. Мелкоразмашистый тремор пальцев кистей. Симптом телеграфного столба положительный. Эмоциональная сфера: наличие утомляемости, лабильности, плаксивости. Область шеи не изменена, щитовидная железа увеличена до 1-й степени, безболезненная, плотная, тугоэластическая, подвижная, узлов нет. Глазные симптомы- умеренный экзофтальм, припухлость век, повышенный блеск глаз, симптом Розенбаха положительный.