Топографическая перкуссия.

История болезни

Ф.Н.П.

Куратор:

Студентка 5 курса

лечебного факультета,

дневного отделения,

15 группы

Лякутина. А. И

Сокуратор:

Никоненко. В. В

 

Иркутск 2016 г.

Общие данные:

Фамилия: Ф

Имя: Н

Отчество: П

Возраст: 61 год (04.11.1954).

Пол: мужской

Место жительства: Иркутская область, Балаганский район, село Коновалово, улица Чапаева

Место работы: не работает(на пенсии).

Дата и время поступления в клинику: 26 августа 2016 г, 09:58

Дата выписки из клиники:

Диагноз при поступлении: Сахарный диабет 2 тип А, целевой уровень гликированного гемоглобина < 7,5%

Клинический диагноз

· Основное заболевание: Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликированного гемоглобина < 7,5%

· Осложнения: Диабетическая макроангиопатия церебральных сосудов, ОНМК

Заключительный диагноз:

· Основное заболевание: Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликированного гемоглобина < 7,5%

· Осложнения: Диабетическая макроангиопатия церебральных сосудов, ОНМК

STATUSPRAESENSSUBJECTIVUS

Жалобы больного

На момент поступления:

Основные жалобы: на общую слабость, утомляемость, сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, чувство онемения и «ползанья мурашек» в пальцах рук и ног, повышение артериального давления до 160/90 мм.рт.ст.

Дополнительные жалобы: на слабость, недомогание, быстрая утомляемость.

 

На момент курации:

Основные жалобы: на общую слабость, утомляемость, сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, чувство онемения и «ползанья мурашек» в пальцах рук и ног, повышение артериального давления до 160/90 мм.рт.ст.

Дополнительные жалобы: общая слабость, утомляемость, недомогание, снижение работоспособности.

 

 

Anamnesis morbi

 

Считает себя больным с 2013 года, когда почувствовал слабость, недомогание, головную боль, сильную жажду, сухость во рту, кожный зуд, увеличение количества мочи. Обратился к участковому терапевту по месту жительства. При сдаче анализа было выявлено увеличение уровня глюкозы в крови 17 ммоль/л. Участковым терапевтом была дана рекомендация по диете, физической активности и назначена сахароснижающая терапия по схеме: Гликлазид МВ 30 мг утром. Гликемию не контролирует. Гипогликемическое состояние отрицает. Явления полинейропатии беспокоят в течение нескольких лет. Снижение зрения отрицает. Белок в моче отрицает. ОНМК – 2013 год, ОИМ отрицает. Повышение АД в течение нескольких лет, получает гипотензивную терапию.

Ухудшение состояния отмечает с 24 августа, обратился в поликлинику по месту жительства, после измерения уровня глюкозы в крови была выявлена гипергликемия и проводимая сахароснижающая терапия не давала результатов. Был планово госпитализирован 26 августа в ИОКБ г. Иркутска, эндокринологическое отделение.

 

Anamnesis vitaе

Родился 4 ноября 1954 года, в Иркутской области, село Коновалово, в полной семье. Социально-бытовые условия в детстве были удовлетворительными. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Окончил 10 классов. По окончании школы поступил в ПТУ, где получил среднее образование по специальности водитель. По окончании института проходил срочную службу в армии, в течение 2 лет. На протяжении всей трудовой деятельности занимал должность водителя, в настоящее время не работает (на пенсии). Профессиональных вредностей не отмечает.

Женат, имеет 5 детей. Социально - бытовые условия хорошие, конфликты в семье отрицает. Питание регулярное, домашней пищей. Часто бывает на свежем воздухе.

Вредные привычки отрицает.

 

Наличие у ближайших родственников наследственных, нервно -психических заболеваний, онкопатологии, сахарного диабета, ранних ССЗ (инфаркт миокарда, инсульт, внезапная смерть, ИБС) отрицает.

Курение, злоупотребление алкоголем, употребление наркотических и психотропных веществ отрицает.

Наличие у ближайших родственников туберкулеза, ВИЧ- инфекции, гепатитов В и С, сифилиса, венерических и психических заболеваний отрицает.

Аллергический анамнез не отягощен. Гемотрансфузии отрицает.

 

 

STATUSPRAESENSOBJECTIVUS

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, поведение больного – общительность, правильного телосложения, гиперстеник. Масса тела 103 кг, рост 167 см. ИМТ = 36,93 (выше N,ожирение 2 степени). Объем талии 123 см, что превышает норму.

Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Пигментация и депигментация отсутствуют. Высыпаний нет. Тургор кожи сохранен, кожа нормальной влажности и эластичности. Оволосенение по мужскому типу. Ногти овальной формы, розового цвета, ногтевые пластинки изменены на ногах.

Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, высыпания на слизистых отсутствуют.

Подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно (толщина кожно-подкожно-жировой складки на уровне пупка 4 см), отеки нижних конечностей. Подкожные вены не расширены.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, надключичные и подключичные,подмышечные, субпекторальные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные не пальпируются. В их проекции болезненность не определяется. Не спаяны с кожей.

Мышцы правильной формы, степень развития мускулатуры и тонус нормальный, атрофии нет, сила мышц по пятибалльной шкале - 3. Болезненности, уплотнений при пальпации мышц не обнаружено.

Костный скелет пропорциональный. Деформаций костей нет. Болезненности при ощупывании и поколачивании нет.

Суставы обычной конфигурации, припухлости, болезненности при пальпации суставов нет. Местная температура кожи над суставами не изменена. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Движения в суставах безболезненные.

Осмотр стоп: кожа сухая. Окраска обычная. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранены. Пульсация на a. Dorsalis pedis, a. Tibialis posterior сохранена. Язвенные дефекты – трещины обоих пяток. Вибрационная чувствительность справа – 4 балла, слева – 3 балла.

Температура тела – 36,7’C в подмышечной впадине слева.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Верхние дыхательные пути: нос правильной формы, дыхание через нос не затруднено. Придаточные пазухи при пальпации безболезненны. Охриплость голоса отсутствует, гортань при пальпации безболезненна.

Грудная клетка правильной формы, гиперстеническая, эпигастральный угол больше 90’. Над и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра в боковых отделах имеют умеренно-косое направление. Лопатки симметричны, плотно прилежат к грудной клетки, ширина межреберных промежутков одинаковая. Обе половины грудной клетки симметричны, принимают одинаковое участие в акте дыхания. Отмечается деформации (сколиоз) позвоночного столба на всем протяжении.

Тип дыхания смешанный, дыхание поверхностное, ритмичное. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 18 в минуту. Преобладает продолжительность фазы выдоха. Видимого затруднения дыхания нет.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках гр.клетки спереди, в аксиллярных областях и сзади проводится одинаково. Трение плевры на ощупь не выявлено.

Перкуссия:

При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких, за исключением подлопаточной и аксиллярной области справа, где выявляется отчетливое притупление ниже угла лопатки.

Топографическая перкуссия.

Линии	Правое легкое	Левое легкое
окологрудинная	VI ребро	IV ребро
среднеключичная	VI ребро	VI ребро
передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
лопаточная	X ребро	X ребро
околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка

 

Подвижность легочных краев:

линии	правое легкое	левое легкое
на вдохе	на выдохе	в сумме	на вдохе	на выдохе	в сумме
лопаточная

 

Ширина полей Кренинга - 6 см с обеих сторон.

При топографической перкуссии верхняя граница легких располагается:

	справа	слева
спереди	3 см выше середины ключицы	3 см выше середины ключицы
сзади	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Аускультация: при аускультации легких на симметричных участках грудной клетки спереди, в аксиллярных областях и сзади выслушивается везикулярное дыхание одинаковой громкости. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки спереди, в аксиллярных областях и сзади проводится одинако