Морфина гидрохлорид (Morphini hydrochloridum).

Групповая принадлежность: Болеутоляющие средства. Наркотические анальгетики.

Фармакодинамика: Понижая возбудимость болевых центров, он оказывает противоболевое, противошоковое действие при травмах. В больших дозах вызывает снотворный эффект, который более выражен при нарушениях сна, связанных с болевыми ощущениями. Оказывает тормозящее влияние на условные рефлексы, понижает суммационную способность ЦНС, усиливает действие наркотических, снотворных и местноанестезирующих средств. Он понижает возбудимость кашлевого центра, вызывает также возбуждение центра блуждающих нервов с появлением брадикардии. В результате активации нейронов глазодвигательных нервов под влиянием морфина у людей появляется миоз. Рвота, которая может наблюдаться при применении морфина, связана с возбуждением хеморецепторных пусковых (триггерных) зон продолговатого мозга. Под влиянием морфина повышается тонус гладкой мускулатуры внутренних органов. Наблюдается повышение тонуса сфинктеров желудочно-кишечного тракта, повышается тонус мускулатуры антральной части желудка, тонкого и толстого отделов кишечника, ослабляется перистальтика, замедляется продвижение пищевых масс, что приводит к развитию запора. Отмечается спазм мускулатуры желчевыводящих путей и сфинктера Одди. Повышается тонус сфинктеров мочевого пузыря. Может увеличиться тонус мускулатуры бронхов с развитием бронхиолоспазма. Под влиянием морфина тормозится секреторная активность желудочно-кишечного тракта. Основной обмен и температура тела под влиянием морфина понижаются.

Фармакокинетика: Хорошо всасывается из мест подкожного и внутримышеч­ного введения, а также со слизистых оболочек носа, полости рта и желудочно-кишечного тракта. Однако биодоступность при приеме внутрь составляет всего 20—30% из-за выраженой их биотрансформации в печени при первом про­хождении. Поэтому доза опиоидов для приема внутрь должна быть увеличена по сравнению с дозой для парентерального введения. При подкожном, внутримышечном и интраназальном вве­дении эффект начинается через 10—15 мин, при пероральном приеме — через 20—30 мин, а при внутривенном введении — через 5 мин. Связывание с белками плазмы крови несущественно и имеет низкое сродство. Поэтому препарат быстро покидают кровь и накапливаются в наи­больших концентрациях в тканях с высоким уровнем перфу­зии, хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер и плаценту. Биотрансформацияпроисходит в печени главным образом путем конъюгации с глюкуроновой кислотой.

Показания: Травмы и различные заболевания, сопровождающихся сильными болевыми ощущениями (злокачественные новообразования, инфаркт миокарда и др.), при подготовке к операции и в послеоперационном периоде, при бессоннице, связанной с сильными болями, иногда при сильном кашле, сильной одышке, обусловленной острой сердечной недостаточностью. Морфином иногда пользуются в рентгенологической практике при исследовании желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря.

Доза, пути введения, форма выпуска: Назначают морфин под кожу (взрослым обычно по 1 мл 1% раствора), внутрь 0,01 - 0,02 в порошках или в каплях). Детям старше 2 лет назначают в зависимости от возраста по 0,001 - 0,005 на прием. Детям в возрасте до 2 лет морфин не назначают. В ы с ш и е д о з ы: для взрослых (внутрь и под кожу): разовая 0,02, суточная 0,05. Формы выпуска: таблетки по 0,01; 1% раствор в ампулах и шприц-тюбиках по 1 мл.

Побочные эффекты: При применении морфина возможны тошнота, рвота, угнетение дыхания и другие побочные явления, связанные с особенностями его влияния на разные органы и системы организма. Для уменьшения побочных явлений часто назначают вместе с морфином атропин, метацин или другие холинолитики.

Противопоказания: Морфин противопоказан при общем сильном истощении, недостаточности дыхательного центра.

Фентанил.

Групповая принадлежность: Опоидный анальгетик из группы агонистов опоидных рецепторов.

Фармакологическое действие: Наркотический анальгетик, агонист опиатных рецепторов (преимущественно мю-рецепторы) ЦНС, спинного мозга и периферических тканей. Повышает активность антиноцицептивной системы, увеличивает порог болевой чувствительности. Нарушает передачу возбуждения по специфическому и неспецифическому болевым путям к ядрам таламуса, гипоталамуса, миндалевидному комплексу. Основными терапевтическими эффектами препарата являются обезболивающий и седативный. Оказывает угнетающее действие на дыхательный центр, замедляет сердечный ритм, возбуждает центры блуждающего нерва и рвотный центр. Повышает тонус гладких мышц желчевыводящих путей, сфинктеров (в т.ч. мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и сфинктера Одди), снижает кишечную перистальтику, улучшает всасывание воды из ЖКТ. Практически не оказывает влияния на АД. Снижает почечный кровоток. В крови повышает содержание амилазы и липазы. Способствует наступлению сна (преимущественно в связи со снятием болевого синдрома). Вызывает эйфорию. Скорость развития лекарственнной зависимости и толерантности к анальгетическому действию имеет значительные индивидуальные различия.

Фармакокинетика: Минимальная эффективная обезболивающая концентрация фентанила в сыворотке у пациентов, не применявших ранее опиоидных анальгетиков, составляет 0.3–1.5 нг/мл. Для достижения среднего уровня обезболивания концентрация фентанила должна достигать 15-20 нг/мл. Связь с белками плазмы - 79%-87%. Быстро перераспределяется из крови и мозга в мышцы и жировую ткань. Метаболизируется в печени (N-дезалкилирование и гидроксилирование), почках, кишечнике и надпочечниках. Выводится почками (75% - в виде метаболитов и 10% - в неизмененном виде) и с желчью (9% - в виде метаболитов). Проникает в грудное молоко. После аппликации пластыря из трансдермальной системы высвобождение фентанила происходит с постоянной скоростью в течение 72 ч, при этом терапевтическая концентрация в сыворотке крови постепенно увеличивается в первые 12-24 ч, сохраняясь относительно постоянной в течение оставшегося периода. После повторных аппликаций достигается равновесная концентрация в сыворотке, которая поддерживается с помощью последующих аппликаций ТТС того же размера. После удаления пластыря концентрация препарата постепенно снижается. Продолжающаяся абсорбция фентанила из кожи (в большей степени характерно после 4 введения) объясняет медленное исчезновение препарата из сыворотки.

Показания: Болевой синдром сильной и средней интенсивности (стенокардия, инфаркт миокарда, боль у онкологических больных, травма); премедикация при разных видах общей анестезии в комбинации с дроперидолом; нейролептанальгезия (в т.ч. во время операций на органах грудной и брюшной полости, крупных сосудах, в нейрохирургии, при гинекологических, ортопедических и др. операциях), послеоперационная анальгезия (для в/в введения. Хронический болевой синдром сильной и средней выраженности: боли, вызванные онкологическим заболеванием; болевой синдром другого генеза, требующий обезболивания наркотическими анальгетиками (например, нейропатические боли, артриты, инфекции Herpes zoster и т.д.) - для трансдермальной терапевтической системы.

Дозы, формы выпуска и пути введения: ТД: внутримышечно и внутривенно – 0,00005 – 0,0001 г. Форма выпуска: ампулы по 2 и 5 мл 0,005% раствора.

Побочные эффекты: Бронхоспазм, гиповентиляция, угнетение дыхания, вплоть до остановки (большие дозы); спутанность сознания, эйфория, галлюцинации, сонливость, головная боль; тошнота, рвота, запор, желчные колики (у больных имевших их в анамнезе). Прочие: брадикардия, снижение АД, задержка мочи, кратковременная ригидность мышц (в т.ч. грудных), зуд, усиленное потоотделение, лекарственная зависимость, толерантность. Местные реакции (при применении пластыря): высыпания, эритема, зуд (исчезают в течение 24 ч после удаления пластыря

Противопоказания: Гиперчувствительность, тяжелое угнетение дыхательного центра, ранний детский возраст. Трансдермальные системы - острые или послеоперационные боли (невозможность адекватного подбора дозы при коротком периоде лечения, что может привести к тяжелой или угрожающей жизни гиповентиляции), раздраженная, облученная или поврежденная кожа (в месте аппликации). С осторожностью - брадиаритмия, артериальная гипотензия, почечная/печеночная недостаточность, острые хирургические заболевания органов брюшной полости до установления диагноза; кесарево сечение и др. акушерские операции (до извлечения плода), дыхательная недостаточность (пневмония, ателектаз и инфаркт легкого, бронхиальная астма, склонность к бронхоспазму), черепномозговая гипертензия, опухоль мозга; печеночная и/или почечная колика, беременность, период лактации, пожилой возраст, одновременный прием инсулина, ГКС и гипотензивных средств.

Буторфанол.

Групповая принадлежность: Опоидный анальгетик из группы агонистов – антагонистов опоидных рецепторов.

Фармакологическое действие: Опиоидный анальгетик для парентерального введения из группы смешанных агонистов-антагонистов опиоидных рецепторов (стимулирует каппа- и блокирует мю-рецепторы). По выраженности анальгетического действия сходен с морфином. После в/в введения действие наступает сразу, максимальный эффект – через несколько минут; после в/м введения эффект наступает через 10-15 мин, максимальная активность - через 30-60 мин, длительность действия - 3-4 ч. В меньшей степени, чем морфин, угнетает дыхание, обладает более низким наркогенным потенциалом. Оказывает противокашлевое и седативное действие, стимулирует рвотный центр, вызывает сужение зрачков, повышает системное АД, давление в легочной артерии, конечно-диастолическое давление в левом желудочке и ОПСС.

Фармакокинетика: Абсорбция из места в/м инъекции высокая. Связь с белками плазмы - 80%. Проникает через ГЭБ и плацентарный барьеры, выделяется с грудным молоком (концентрация в грудном молоке матери, после в/м введения 2 мг 4 раза в сутки - 4 мкг/л). Метаболизируется в печени, выводится почками, преимущественно в виде метаболитов - 70-80% (5% в неизмененном виде), через кишечник - 15%.

Показания: Болевой синдром различного генеза (умеренный и сильный); премедикация перед общей анестезией; в качестве компонента в/в общей анестезии; обезболивание во время родов, мигрень.

Побочные эффекты: Сонливость, головокружение, спутанность сознания, головная боль, тревожность, эйфория, парестезии, возбуждение, дисфория, галлюцинации, тремор, необычные сновидения; тошнота, рвота, сухость во рту, эпигастральная боль, анорексия, запор; тахикардия, снижение АД, повышение АД; снижение остроты зрения, дизурия, липкий пот, кожный зуд, сыпь. Передозировка. Симптомы: гиповентиляция, сердечно-сосудистая недостаточность, кома. Лечение: поддержание достаточной легочной вентиляции, системной гемодинамики, нормальной температуры тела. Больные должны находиться под непрерывным наблюдением; при необходимости - проведение ИВЛ; применение специфического антагониста опиоидов налоксона.

Противопоказания: Гиперчувствительность, беременность (кроме подготовки к родам и болевого синдрома в родах), период лактации. С осторожностью - наркотическая зависимость, черепномозговая гипертензия, черепномозговая травма, дыхательная недостаточность, печеночная и/или почечная недостаточность, бронхиальная астма, возраст до 18 лет, пожилой возраст (старше 65 лет), сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия.