Постепенное представление инструментов и процедур

Хилл и Омалин (1976) показали, что шестидесяти процентам беспокойных детей можно помочь с помощью последовательного планирования лечения, когда ребенка знакомят с инструментами и процедурами постепенно. Все должно быть заранее продумано и подготовлено. Планирование не должно отнять у Вас слишком много времени. Типичный лечебный план, который можно использовать при лечении беспокойного ребенка показан в таблице 6.1 (а). В ней показано, что по завершении определенных этапов лечения вы можете познакомить ребенка с другими инструментами или процедурами (Рис 6.3).

Рис. 6.3. Стоматолог и адаптируемый ребенок.

Акклиматизация - это адаптация к прохождению лечения у стоматолога ребенка, не имеющего опыта лечения. Акклиматизация представляет собой сочетание методов ("Говори-показывай-делай", формирование поведения, положительную стимуляцию и

психологическую подготовку) и объединение их (вместе с успокоением, если потребуется) в оперативный план.

Пункты 1(а) и 2(6) часто могут быть совмещены во время первого посещения Стабилизация/ Адаптация Никогда нельзя оставлять активный кариес без лечения. Нужно перевести открытую активную кариозную полость в закрытую и неактивную (Рис. 6.4). Активный кариес можно лечить без местной анестезии, с минимальным устранением зубной ткани, используя целостный подход к управлению пред-контактным ребенком. Даже когда вы не пытаетесь освободить кариозную полость, а заполняете ее фтористым соединением,

 

Пос ещения	(а) Управление поведением.	(б) Добавление успокоительных ингаляций
1.	• Проведите простое исследование ротовой полости • Поговорите о диете • Попросите ребенка принести с собой в следующий раз зубную щетку • Дайте ребенку с собой домой рентгенограмму, чтобы он мог на ней потренироваться	• Перед уходом покажите ребенку ингаляционный аппарат • Пусть ребенок поможет Вам его собрать ("У тебя хорошо получается собирать ЛЕГО?")
2.	• Почистите зубы ребенка его собственной зубной щеткой • Предложите ребенку посидеть в кресле • Возьмите рентгенограммы • Познакомьте ребенка с "Мистером Жужжащей щеткой" и на низкой скорости отшлифуйте зубы • Высушите зубы с помощью "ветерка"	• Познакомьте ребенка с успокоительной ингаляцией: непосредственно перед уходом, когда ребенок уже встанет с кресла, примените ненадолго успокоительную ингаляцию, используя кислород (ребенок с радостью согласится попробовать, особенно, если он знает, что на этот раз лечение уже завершено) • Посовещайтесь с родителем и подпишите письменное согласие родителя на лечение ребенка • Дайте родителю информационную брошюру
3.	• Используйте герметик для фиссур и/или временную перевязку поэтапно • Покажите слюноотсос ("сосущая соломинка")	• Используйте успокоительные ингаляции
4.	• Удалите пораженную кариесом зубную ткань с помощью ручного экскаватора • Покажите ребенку, как работает сверло на низкой скорости ("ухабистая щеточка" • Покажите маленькие вестибулярные и пришеечные реставрации.	• Позвольте ребенку самому установить наконечник
5.		• Продолжайте использовать успокоительные ингаляции

 

вы можете выиграть время посредством остановки разрушительного процесса, тем самым, предотвратив боль и сепсис, а сами в это время будете помогать ребенку справиться с акклиматизацией. Однако необходимо сообщить родителю, что принятые Вами меры временны, что их цель - сократить размножение бактерий и прогрессирование кариеса, в то время как Вы занимаетесь управлением поведения ребенка и принимаете профилактические меры. Вы обязательно должны обсудить эти проблемы с родителем.

Рис. 6.4. Стабилизация может быть эффективной для обеспечения кооперации в

будущем.

Практическое планирование лечения

Основой восстановительной стоматологии является профилактика. В конце концов, пломбы, поставленные в кариозные полости, при несоблюдении профилактики рушатся, и вскоре нуждаются в новой замене. Это не только разочаровывает команду стоматологов, но и заставляет семью недоумевать, зачем были поставлены эти пломбы. У детей же остается впечатление, что их зубы рушатся из-за лечения (Рис. 6.5). Окончательное

Рис. 5.6. Профилактика - основа оперативного лечения. На рисунке пирамида: Вершина - оперативное вмешательство Средняя часть - стабилизация Основание - профилактика

Quot;Тёмные" пятна

Возможно, кто-то надеется, что в идеальном мире дети будут получать "самое лучшее лечение, насколько это возможно". Но что собой представляет это самое лучшее лечение? Имеем ли мы в виду высококачественное восстановительное лечение? Если да, то должно ли оно выполняться независимо от способности ребенка справляться с этим лечением и желания родителей получать такое лечение? Просто невозможно существование такого универсального лечения, которое бы подходило для любого ребенка в любой период его жизни. А ребенку, который не идет на контакт, таким образом нужна будет премедикация, которая может быть чревата осложнениями. В действительности, таких детей можно лечить и применяя местную анестезию, но они обязательно должны быть к этому готовы. К примеру, если у ребенка был сложный день в школе или какие-нибудь проблемы в семье, длительное оперативное лечение просто неосуществимо. В ситуациях подобного типа, стабилизация может быть начальным этапом лечения, а не непосредственное стоматологическое оперативное лечение.

Если Вы изначально запланировали не подходящий для данного ребенка вид лечения, то Вы не сможете добиться успеха. Требуется систематический, индивидуальный подход к планированию лечения, так, чтобы он подходил как ребенку, так и родителям. Но невозможно все запланировать сразу же во время первого посещения. Однако, пока Вы подыскиваете подходящий план лечения, можно выполнять профилактику и проводить адаптацию ребенка. Профессионалы, имеющие к непосредственной стоматологии дополнительное отношение, такие как стоматолог-гигиенист и стоматолог-терапевт, на данном этапе представляют особенную ценность.

Клинический сценарий

Возьмем, к примеру, четырёхлетнего ребенка, пришедшего со своей мамой впервые к стоматологу из-за внезапно возникшей зубной боли. Он здоров и сам чистит зубы. Исследование показывает

• межзубный кариес на верхних резцах

• кариозные полости на жевательной поверхности верхних коренных зубов

• медиальные кариозные полости на нижних коренных зубах

На данный момент невозможно сказать, как ребенок отреагирует на лечение, и возможно хотя бы примерно определить, какие подходы вы можете применить в данной ситуации. Некоторые из них представлены в виде диаграммы на рис. 6.6. Первая стадия всех этих подходов включает в себя профилактику, адаптацию и стабилизацию. Возможная страте гия обрисована в общих че ртах в таблице 6.2.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

■■

профилактика

w

г

адапта

ция

l

Г 1 1

ста

Зилр

(зация

Е------ \

Г-------!

Е---------- 1

1

переоценка

*

успокое!

не

..... ♦-

восстановление

i экстракция

^немедленно восстанавливать

............... ^отложите лечение, используя успокоение

............... ►в случае неудачи используйте экстракцию

............... ► займитесь стабилизацией

Рис. 6.6. Схема взаимосвязи профилактики с остальными видами лечения

Переоценка

После прохождения стабилизации, остановитесь и проверьте, какой прогресс сделали ребенок в стоматологическом кабинете и его родители в проведении профилактики, для того, чтобы понять, как нужно продолжать лечение. I. Если хорошо воспринимает лечение, а семья вьшолняет предписанные Вами рекомендации

по профилактике, познакомьте их с местной анестезией и начинайте восстановительное

лечение в течение последующих посещений.

• Опишите, а затем используйте местный обезболивающий гель.

• Расскажите, о том, что он имеет вкус и запах жевательной резинки.

• Объясните, что он заставляет неметь все, чего касается.

• Разрешите ребенку понюхать гель.

• Дайте ребёнку карманное зеркальце.

• Положите некоторое количество геля на ватный шарик и поместите его под
нижнюю губу.

Через две минуты позвольте ребенку осторожно потрогать зондом основание губы и сравнить «покалывание» и за счет этого понять положительный эффект геля относительно местного обезболивания.

2. Ребенок уже стабилизирован, но ему требуется много поддержки. Домашняя подготовка
усиливается и родители сильно стараются. Решайте использовать некоторое успокоение, в
дополнение к введению локальной анестезии и надежности лечения.

3. Ребенок стабилизирован (хотя и с некоторыми проблемами), но большая часть лечения
проводиться на родительских коленях. Семья помогает с предотвращением, но ребенок на
этом этапе не готов к оперативному лечению. Ждите. Возможно, способность ребенка к
контакту повыситься. Важно усиление профилактических мероприятий, покажите семье
перевязки и объясните, что это необходимо регулярно менять.

4. Ребенок борется с акклиматизацией и стабилизацией и отсутствует улучшение более двух
или трех визитов. Предотвращение не улучшило и есть эпизоды спонтанной боли. Решайте
удалять зубы.

Другие возможности

Другими словами, дети с идентичными клиническими проблемами могут иметь весьма разные планы лечения. Первая группа возможно наиболее простая для стоматологической бригады. Это допускающий к сотрудничеству пациент и семейство, поддерживающие профилактический режим с минимумом шести визитов перед проведением профилактического/восстановительного цикла. Четвертая группа -наименее желательна стоматологической бригады. Хотя они позволяют проведение предотвращающих действий, устранение промежуточного приступа боли и потенциального сепсиса, и дают возможность поведения «свободные от лечения» посещения, если семья возвращается для постоянного наблюдения. (Рис. 6-7).

Рис. 6-7 Безболезненное лечение - это очень валено.

Рис. 6-8 Проведение ребенку успокоения - одна из важных составляющих

акклиматизации.

Рис. 6-9 Хорошо упорядоченные запланированные результаты в качественном

оперативном лечении..

Планирование лечения с местной анестезией и ингаляционным успокоением.

Понятие успокоения должно уменьшить страх, беспокойство и напряжение и продвигать чувство удобства и благополучия. Понятно, что контролирование боли является фундаментальной частью этого и, поэтому проведение местной анестезии часто включено в запланированную стоматологическую процедуру (Рис.6-8 и 6-9). Для оптимального эффекта, закись азота для ингаляционного успокоения должна быть проведена беспокойному ребенку вначале лечения. Таблица 6-1 (Ь), демонстрирует как успокоение вдыхания может быть включено в план лечения.

Таблица 6.2. Правила профилактики.

 

Профилактика	Адаптация	Стабилизация
Первое посещение • Обнаружьте бляшку и расскажите о том, как правильно чистить зубы • Дайте рекомендации по правильному питанию: расскажите об употреблении сладкого и кислого • Расскажите пациенту о том, как правильно заполнять дневник питания, и попросите его принести на следующее посещение заполненный дневник • Обработайте ротовую полость фторлаком	• Научите пациента использовать сигналы, подаваемые с помощью рук • Убедитесь в том, что пациент-подросток понимает свою роль в лечении, после того как Вы попросите его подписать договор • Продемонстрируйте приготовление пломбировочного материала • Покажите, как работает микромотор, отполируйте чашку или ноготь пациента • Отшлифуйте зубы, заранее предупредив пациента о том, что если потребуется он может использовать сигналы • Проявите сочувствие: спросите "Ты в порядке?", "Ты справляешься?" и т.п. • Обсудите с пациентом контракт и попросите его подписать его • Подготовьте пациента к следующему посещению	• Заполните (только обратимый пульпит, т.е. зубы с живой пульпой) безсимптомные кариозные полости стекло-иономерным цементом • Познакомьте пациента с ручными инструментами • Расшлифуйте контактный кариес на резцах
Второе посещение • Проконтролируйте наличие бляшки и повторите инструкции о том, как нужно правильно чистить зубы • Проверьте дневник питания и повторите Ваши рекомендации • Примените фтористое соединение к зубам, а также к прошлым пломбам (проверьте их)	• Напомните пациенту о сигналах, подаваемых руками • Снова отшлифуйте зубы, сообщив пациенту о том, что он может использовать сигналы, если потребуется	• Заполните (только обратимый пульпит, т.е. зубы с живой пульпой) безсимптомные кариозные полости стекло-иономерным цементом • Расшлифуйте контактный кариес на резцах

Практические советы

• Определенная надежность лечения зависит от сплоченности профилактических и
организационных основ.

• Уровни развития и тревожности ребенка влияют на план лечения.

• План лечения должен быть составлен для конкретного ребенка.

• Стабилизация кариеса в паре с профилактикой могут быть основанием для
надежного лечения, одновременно усиляя друг друга.

Рекомендованная литература

ГЛАВА 7

Премедикация 1: Что это и когда использовать

Цели

• Дать определение сознательного успокоения

• Рассмотреть позиция детской стоматологической анестезиологии в Объединенном
королевстве относительно других частей мира и медицины

• Описать анатомию и физиологию детей, касательно детской стоматологической
анестезии

• Описать в общих чертах риск, преимущества осложнения сознательного успокоения
детей

• Изучить показания к использованию сознательного успокоения.

Результат

Информация в этой главе должна позволить практикующим стоматологам определиться, когда успокоение подходит для управления беспокойным ребенком.

Введение

В предыдущих главах были представлены различные варианты возможностей для успешного управления детьми. Но некоторым детям сознательное успокоение может быть необходимо для добавления к существующей стратегии управления поведением. Стоматологическая бригада не должна забывать, что стратегии управления поведением остается при проведении лечения с сознательным успокоением. Т. о. Детская стоматология, успокоение должны быть всегда скомбинированы с управлением поведения - интегрированы и сделаны так, чтобы удовлетворить не только потребности каждого ребенка, но также каждую запланированную процедуру (Рис 7-1).

Сознательное успокоение для детей и взрослых отличается. Анатомия и физиология ребенка отличаются от взрослой, а это означает, что они реагируют на успокаивающие лекарства по-разному, Исследования взрослых не могут быть приложены к детям подобно тому, как педиатрические исследования не могут быть экстраполированы для ко взрослым. Кроме того, пока есть огромная научно-исследовательская база, поддерживающая детское стоматологическое успокоение, это главным образом поддерживается детскими зубными врачами-специалистами за пределами Объединенного Королевства.