Биоэтическая аргументация при рассмотрении спорных вопросов и

Разрешении конфликтов

Вопросы применения новых биомедицинских технологий носят дискуссионный характер и могут быть предметом обсуждения не только в научной литературе, но и в широком социальном контексте при проведении диспутов, «круглых столов», заседаний комитетов по биоэтике. При этом важно подчеркнуть, что достижение консенсуса по биоэтическим проблемам является весьма трудной задачей.

На наш взгляд, большое эвристическое значение для четкого обозначения позиций и анализа аргументов сторон дискуссий по биоэтическим вопросам является предложенный В.И. Моисеевым (2007) подход к определению нового неклассического типа сущностей, которые автор предлагает называть биоэтами. Главным признаком биоэтов является их пограничный статус – они лежат на пересечении биологической и этической реальности, антиномистически совмещая в себе разного рода дополнительные определения. Как правило, с биоэтами связаны различные проблемные ситуации, возникающие при попытке их полного определения в рамках только биологического или только этического знания.

Разорванность современной рациональной культуры, по мнению автора, постоянно провоцирует научное сообщество и каждого индивидуального субъекта к редукции целостной природы биоэта к его чистым редуктам, порождая крайности либеральной (редукция биоэта к его биоредукту) и консервативной (редукция к эторедукту) позиций. Реальная научная и социальная практика решения возникающих в биоэтике проблем избирает, однако, более «мягкий» способ выражения природы биоэтов, не столь сильно разрушающий их комплексную природу.

Практически по всем важным вопросам достаточно четко определяются указанные три подхода: либеральный, консервативный и более «мягкий» (умеренный), и достижение консенсуса между представителями этих подходов в дискуссиях, посвященных биоэтической тематике, является проблематичным.

В обширной статье в журнале «Человек» Х.Т. Энгельгардт (2008) подчеркивает, что существует значитель­ный объем литературы, которая фокусируется на важности консенсуса, хотя до сих пор не удается дать адекватное объяс­нение того, насколько достижение согласия значимо с мораль­ной точки зрения и каким образом и почему моральное согла­сие по определенному вопросу может свидетельствовать о до­стижении моральной истины. По мнению автора, огромная заинтересованность, заставляющая вопреки фактам утверждать существование морального консенсуса, имеет, по-видимому, по крайней мере три причины.

Консенсус как ложное сознание. Впечатление, что рацио­нальные личности согласны с некоторым определенным мо­ральным воззрением, может послужить средством для того, чтобы обойти демократическое политическое обсуждение про­тиворечивых моральных вопросов. Если некто сможет убедить других, вопреки фактам, что рациональные личности должны придерживаться определенного морального воззрения, то это позволит сделать более вероятным широкое принятие того мо­рального и биоэтического взгляда, которому привержен дан­ный человек.

Консенсус как реальная политика (Realpolitik). Впечатле­ние, что все рациональные личности сходятся во мнениях по наиболее животрепещущим моральным и биоэтическим во­просам, усиливается логикой функционирования националь­ных комиссий и комитетов по биоэтике. Если бы такие комис­сии и комитеты пытались честно отразить разнообразие, ха­рактерное для большинства обществ, то они вели бы бесконеч­ные дискуссии и не смогли бы выработать ожидаемые от них рекомендации.

Консенсус как предвзятость наблюдателя. Впечатление, что все рациональные личности сходятся во мнениях по наиболее существенным моральным и биоэтическим вопросам, подкреп­ляется социологией морального дискурса и сообществ. Люди обычно не склонны вести продолжительные моральные дискус­сии с теми, с кем их разделяют фундаментальные моральные разногласия. В силу этого, когда они размышляют о том, как со­единить в единое целое свои различные моральные интуиции, понимание моральных принципов и привычки действий, они часто оказываются среди единомышленников, с которыми у них устанавливается рабочий консенсус.

Принимая во внимание наличие существенных и нередко резких разногласий в вопросах морали, важно найти такие процедурные средства для мирного сотрудничества, которые не требовали бы от заинтересованных сторон ни отказа от сво­их моральных убеждений, ни компромисса со своими мораль­ными принципами. На международном уровне это потребует принятия достаточно гибких допущений, таких, например, как: следует ли рассматривать пациентов как лиц, способных принимать независимые решения, либо как лиц, решения по поводу которых принимает семья.

П.Д. Тищенко (2008), глубоко и содержательно анализируя указанные выше суждения Х.Т. Энгельгардт, обращает внимание на то, что множественность, о которой идет речь, является множест­венностью особого рода – не множественность мнений, а множе­ственность оснований философских, богословских, научных и иных попыток дать ответ на возникающие проблемы. Поэтому осмыслить эту множественность нужно серьезно – не как вре­менное недоразумение, удручающее разум обстоятельство, а как важнейшее условие особого опыта мысли, который специфиче­ски структурирует поле биоэтических обсуждений.

Вместе с тем П.Д. Тищенко отмечает, что любая философская или мораль­ная идея становятся в обществе значимыми лишь тогда, когда на­чинают помогать людям осмысли­вать и разрешать проблемы, свя­занные с их конкретными жизнен­ными ситуациями.

Общие ценности выражаются в законодательных актах, регламенти­рующих производство абортов, за­прет эвтаназии, нормы взаимоотношений врачей и пациентов, принципы проведения биомедицинских исследований. За каждым из них стоит содержательное истолкование ситуации, ранжирование затронутых ценнос­ти, определение основных понятий. Формирование содержательных ответов с диалектической необходимостью определяет поле допустимых или недопустимых процедур, а процедурное нормирование предполагает определенное истолкование ценностного содер­жания.

Принимая во внимание множественность моральных позиций в биоэтике, необходимо разрабатывать способы различные механизмы, призванные поддерживать ведения диалога, всестороннее и полное рассмотрение аргументов дискутантов и эффективное разрешение конфликтов.

Очевидно, что интересам пациентов и специалистов отвечают быстрые, малозатратные и эффективные механизмы урегулирования и разрешения этических конфликтов и споров. На кафедре медицинского права и биоэтики Самарского государственного медицинского университета теоретически разрабатываются и практически осуществляются примирительные процедуры между пациентами и медицинскими работниками по программе «Медико-правовая клиника» (МПК).

Предметом деятельности МПК являются организация и осуществление примирительных процедур между пациентами и медицинскими работниками при возникновении вопросов, разногласий, споров и конфликтов по поводу исполнения сторонами своих обязанностей и использования прав при осуществлении медицинского вмешательства.

Основные цели МПК:

1. Досудебное разрешение вопросов, разногласий, споров и конфликтов между пациентами и медицинскими работниками по поводу исполнения сторонами своих обязанностей и использования прав при осуществлении медицинского вмешательства.

2. Разработка критериев, принципов, алгоритмов примирительных процедур между пациентами и медицинскими работниками на медико-правовой и биоэтической основе.

3. Распространение и популяризация знаний в области медицинского права и биоэтики.

Главными задачами МПК являются:

1. Оказание добрых услуг пациентам и медицинским работникам для согласованного и быстрого разрешения возникающих у них вопросов, разногласий, споров и конфликтов по поводу исполнения сторонами своих обязанностей и использования прав при осуществлении медицинского вмешательства путем:

- организации и налаживания контактов между сторонами;

- создания благоприятных условий для проведения непосредственных переговоров сторон;

- информирования сторон о занимаемых ими позициях.

2. Оказание посреднических услуг (медиация) пациентам и медицинским работникам для урегулирования и разрешения возникающих у них вопросов, разногласий, споров и конфликтов по поводу исполнения сторонами своих обязанностей и использования прав при осуществлении медицинского вмешательства путем:

- активного участия в непосредственных переговорах между сторонами;

- консультирования сторон по вопросам медицинского права и биоэтики;

- внесения на рассмотрение сторон предложений по урегулированию и разрешению имеющихся вопросов, разногласий, споров и конфликтов.

3. Содействие в создании по инициативе пациентов и медицинских работников и участие в работе согласительной комиссии для всестороннего, полного и объективного выяснения фактических обстоятельств с целью досудебного взаимосогласованного разрешения разногласий, споров и конфликтов по поводу исполнения сторонами своих обязанностей и использования прав при осуществлении медицинского вмешательства путем:

- изучения материалов, предоставляемых сторонами;

- сближения позиций сторон;

- привлечения к участию экспертов, кандидатуры которых согласованы сторонами.

4. Помощь пациентам и медицинским работникам в составлении мирового соглашения и иных документов, отражающих факт примирения сторон с целью судебного взаимосогласованного разрешения разногласий, споров и конфликтов по поводу исполнения сторонами своих обязанностей и использования прав при осуществлении медицинского вмешательства.

5. Консультации для пациентов и медицинских работников по вопросам назначения и производства экспертизы качества медицинской помощи, судебно-медицинской экспертизы и оценки заключения эксперта.

Практика работы МПК показала высокую эффективность использования порядка разрешения конфликта, предложенного А.И. Пригожиным. Автор справедливо делает акцент на множестве деталей условий и порядка разрешения конфликтов. Так, конфликтанты одновременно входят в комнату, в которой не должно быть телефонов. Они рассаживаются в креслах параллельно друг другу на расстоянии полутора-двух метров перед стеной, на которой развешиваются восемь одинаковых листов. У каждого из конфликтантов имеются одинаковые блокноты и шариковые ручки.

Без всяких предисловий медиатор (в нашем случае в качестве медиатора выступает преподаватель кафедры медицинского права и биоэтики СамГМУ) задает им первый вопрос: «Напишите, пожалуйста, себе в блокнот – как другой видит ситуацию, в чем суть конфликта?». Пункт за пунктом на крайние листы (первые листы) наносятся ответы конфликтантов. Медиатор предлагает каждому из конфликтантов подойти к листу оппонента и поставить плюс (+) слева от того высказывания, с которым данный конфликтант согласен; значок «полуплюс» (┴) – напротив того высказывания, с которым он согласен частично; длинный минус (─) – напротив тех высказываний, которые для данного конфликтанта составляют особую проблему. Работа над первыми листами взаимной рефлексии заканчивается некоторыми наблюдениями конфликтантов и медиатора над теми совпадениями, которые они видят по расставленным значкам. При этом не делается акцента на различиях.

Переход ко второму листку заключается в изложении своего понимания конфликта: как сам конфликтант, а не его оппонент видит его суть? И снова каждый подходит к листу оппонента, расставляя соответствующие значки.

При переходе к третьему листу, начинается анализ взаимодействия конфликтантов как личностей. Вопрос, который им предлагается на этой стадии, звучит так: «Что Вас не устраивает в другом?».

С переходом к четвертому листу начинается «конструктив», и вопрос медиатор звучит так: «Что я готов сделать, чтобы пойти навстречу другому?». После нанесения ответов на четвертые листы медиатор предлагает расставить соответствующие значки с несколько иным смыслом: «Отметьте, пожалуйста, на листах другого, что из предлагаемого им для Вас приемлемо (плюс, полуплюс), а что Вам особенно трудно сделать (минус)».

Тут порядок взаимодействия радикально меняется. Медиатор приглашает стороны развернуть кресла так, чтобы конфликтанты оказались лицом к лицу и дальше общались между собой напрямую.

Этот сеанс, как отмечает А.И. Пригожин, занимает примерно четыре часа. Для продолжения процедуры разрешения конфликта стороны вновь собираются через десять дней. На новой встрече стороны сразу же рассаживаются «в кружок» или треугольником. Обычно в ходе двух сеансов достигаются нужные изменения, остальное – по ситуации.

Наша практика показывает высокую эффективность предложенного А.И. Пригожиным порядка разрешения конфликтов, адаптированного нами для отношений по поводу оказания медицинской помощи в рамках МПК. Поэтому широкое внедрение данного механизма в работу биоэтических комитетов следует рассматривать в качестве важного направления совершенствования их деятельности.

В заключении важно заметить, что биоэтическая агументация при рассмотрении спорных вопросов и разрешении конфликтов должна строиться на основе достоверных фактов современной биомедицины, законов, принципов, правил биоэтики, норм медицинской этики, общепризнанных принципов и норм международного права, а также российского законодательства.

 

 

Библиографический список

 

Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека: принята путем аккламации 19 октября 2005 г. на 33-й сессии Генеральной конференцией ЮНЕСКО. – URL: http://www.un.org/russian/documen/declarat/bioethics_and_hr.pdf (дата обращения 17.09.12).

Всеобщая декларация о геноме человека и правах человека // Справочная правовая система «Гарант». – URL: http://www.garant.ru (дата обращения 17.09.12).

Конвенция ООН о биологическом разнообразии // Справочная правовая система «Гарант». – URL: http://www.garant.ru (дата обращения 17.09.12).

Конвенция Совета Европы о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине// Справочная правовая система «Гарант». – URL: http://www.garant.ru (дата обращения 17.09.12).

Коммюнике Совещания «Группы восьми», проходившем 23 июля 2000 года на Окинаве // Справочная правовая система «Гарант». – URL: http://www.garant.ru (дата обращения 17.09.12).

Хельсинкская декларация «Этические принципы медицинских исследований с привлечением человека»: принята 18-ой Генеральной Ассамблеей ВМА (Хельсинки, Финляндия, июнь 1964). –URL: http://www.psychiatr.ru/lib/helsinki_declaration.php (дата обращения 17.09.12).

Нюрнбергский кодекс. – URL: http://www.psychepra vo.ru /law/intn.htm (дата обращения 17.09.12).

Декларация об использовании животных в медико-биологических исследованиях // Сборник официальных документов Ассоциации врачей России: Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы / Под ред. В.Н. Уранова. – М., ПАИМС, 1995. – С. 52.