Сравнение различных методов остановки (предотвращения) кровотечения

 

Метод	Преимущества	Недостатки
Шовный материал	Надежность результатов с высокой прочностью перевязки сосудов до 10 мм. Обширный хирургический опыт. Всегда в наличии, легко достижимы.	Отнимает много времени. Надежность узла зависит от техники завязывания и типа нити. Малоприменим при лапароскопии или длительной операции. Стоимость зависит от количества и типа использованных ниток. Чужеродный материал остается в ране.
Клипсы	Надежность с высокой прочностью до 10 мм. Общирный хирургический опыт. Всегда в наличии, легко достижимы.	Стоимость 1-3$ за шт. Требуют правильного применения. Могут смещаться, мешать друг другу при повторном применении. Нельзя вблизи применять электрокоагуляцию. Чужеродный материал может мешать в будущем радиологическим исследованиям
Скрепки	Надежность с высокой прочностью, сосуды до 10 мм. Применимы для прядей тканей, содержащих сосуды разных размеров, без их выделения. Сокращение времени операции.	Высокая стоимость (до $250 за 1 кассету). Чужеродный материал. Для введения нужны 12-15 мм троакары. Механические поломки аппаратов во время прошивания
Лазерная коагуляция	Точная диссекция ткани Минимальное распространение тепла. Длины световых волн с тканевой селективностью.	Высокая стоимость аппарата (50-100.000 долл.) и расходных материалов. Необходимость обучения и сертификации. Технические ограничения. Дымообразование ограничивает визуализацию при эндохирургии. Риск повреждения отдаленных тканей. Необходимость защиты глаз.
Ультразвуковая коагуляция	Уменьшение распространения тепла. Многообразие применения. Минимальное дымообразование. Исключение обгорания тканей. Исключение прохождения тока через пациента. Не требуется нейтральный электрод.	Высокая стоимость аппарата (15-30.000 долл.) и расходных материалов. Ограничение сосудами 2-3 мм или меньше - низкая прочность на более крупных сосудах. Пользовательские (технические) ограничения. Относительная медленность работы
Монополярная электрокоагуляция	Относительно небольшая стоимость. Гибкость применения в тканях. Обширный хирургический опыт использования.	Ограничение сосудами 2 мм или меньше. Искрение, прилипание, нагар. Технические ограничения. Боковое термическое повреждение. Существующие инструменты создают малое давление, и не деформируют коллаген сосудистой стенки. Не оптимально для пинцетов с большой площадью контакта. Дымообразование уменьшает визуализацию в эндохирургии.
Биполярная электрокоагуляция	Относительно небольшая стоимость. Уменьшение риска альтернативных электроповреждений. Обширный хирургический опыт. Не требуется нейтрального электрода.	Ограничение сосудами менее чем 2 мм - на более крупных сосудах прочность коагулята непредсказуема. Часто требуются множественные аппликации. Боковое распространение тепла. Форма инструмента зависит от характеристик мощности генератора. Относительная медлительность
Заваривание сосудов (LigaSure)	Надежные результаты - высокая прочность на сосудах до 7 мм. Эффективность на больших прядях тканей без изоляции сосудов. Минимальное распространение тепла. Малое налипание и нагар. Малое время электролигирования. Уменьшение времени операции. Уменьшение риска альтернативных электротравм. Не требуется нейтрального электрода.	Стоимость аппарата и расходных материалов.

 

1. Химические методы

 

По способу применения все химические и биологические методы делятся на местные и общие (или резорбтивного действия).

Местные гемостатические средства

Местные гемостатические средства применяются для остановки кро­вотечения в ране, в желудке, на других слизистых оболочках. Основные препараты:

1. Перекись водорода. Применяют при кровотечениях в ране, действует за счет ускорения тромбообразования.

2. Сосудосуживающие средства (адреналин). Используют для профилактики кровотечения при экстракции зуба, вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении и пр.

3. Ингибиторы фибринолиза - эпсилон-аминокапроновая кислота. Вводится в желудок при желудочном кровотечении.

4. Препараты желатина (геласпон). Представляют из себя губки из вспененного желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с желатином повреждаются тромбоциты и освобождаются факторы, ускоряющие обра­зование тромба. Кроме того, обладают тампонирующим эффектом. Используют при остановке кровотечения в операционной или случайной ране.

5. Воск. Используется тампонирующий его эффект. Воском «закрепляют» поврежденные плоские кости черепа (в частности, при операции трепанации черепа).

6. Карбазохром. Применяется при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. Уменьшает проницаемость сосудов, нормализует микроцир­куляцию. Смоченные раствором салфетки прикладывают к раневой по­верхности.

 

Гемостатические вещества резорбтивного действия

 

Гемостатические вещества резорбтивного действия вводятся в организм больного, вызывая ускорение процесса тромбирования в поврежденных со­судах.

Основные препараты:

1. Ингибиторы фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота).

2. Хлорид кальция - используется при гипокальциемии, так как ионы кальция один из факторов свертывающей системы крови.

3. Вещества, ускоряющие образование тромбопластина дицинон, этамзилат (кроме того, нормализуют проницаемость сосудистой стенки и микроциркуляцию).

4. Вещества специфического действия. Например, использование питу­итрина при маточном кровотечении: препарат вызывает сокращение ма­точной мускулатуры, что уменьшает просвет сосудов матки и таким обра­зом способствует остановке кровотечения.

5. Синтетические аналоги витамина К (викасол). Способствуют синтезу протромбина. Особо показан при нарушении функции печени (например, при холемических кровотечениях).

6. Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскор­биновая кислота, рутин, карбазохром).

 

Биологические методы

Методы местного действия

Местные биологические методы разделяются на два вида:

Использование собственных тканей организма,

Местное применение средств биологического происхождения.

а) Использование собственных тканей организма

Наиболее часто используют жировую ткань (прядь сальника) и мы­шечную ткань, наиболее богатые тромбопластином. Свободный кусочек этих тканей или прядь (лоскут) на сосудистой ножке фиксируют к нужной зоне. При этом имеет место определенный тампонирующий эффект.

Так, при капиллярном кровотечении в брюшной полости, при па­ренхиматозном кровотечении из печени, например, к месту кровотечения фиксируют прядь сальника. При трепанации трубчатой кости об­разовавшуюся полость выполняют перемещенной близлежащей мышцей и пр.

б) Использование средств биологического происхождения

Применяются гомо- и гетерогенные компоненты плазмы крови (прежде всего факторы свертывающей системы), иногда с добавлением коллагена, который обладает собственной гемостатической активностью.

Основные препараты:

Тромбин используется только местно (!) в порошкообразной форме или в растворе либо входит в состав других гемостатических средств (гемостатические губки, гемостатическая вата и пр.). В комплексе с другими био­логическими и химическими средствами применяют при желудочном крово­течении (введение через зонд охлажденной смеси эпсилон-аминокапроновой кислоты, тромбина и фибриногена).

Фибриноген — в чистом виде в качестве местного гемостатического средства не применяется. Вместе с тромбином входит в состав местных ге­мостатических средств, фибриновых клеев. Последние обычно состоят из тромбина, фибриногена, солей кальция, XIII фактора свертывающей системы и готовятся из отдельных составляющих extempore. Клеи находят широкое применение, начиная от заклеивания ссадин и заканчивая остановкой крово­течений из печени, селезенки, легких. Выпускаются под различными наиме­нованиями («Тиссель».«Берипласт», «Тиссукол», «Фибринклебер»).

Гемостатическая губка представляет из себя лиофилизированную плазму. Различные ее виды также содержат дополнительно тромбин, ионы кальция, иногда - ингибиторы фибринолиза (гемостатическая губка с аминокапроновой кислотой), антисептики (биологический антисептический тампон), могут иметь тканевую основу (гемостатическая марля). Применя­ются для остановки, паренхиматозных и капиллярных кровотечений, обла­дают достаточно высокой гемостатической активностью.

ТахоКомб - поглощающее гемостатическое средство для местного применения. ТахоКомб состоит из коллагеновой пластины, покрытой сухими, высоко сконцентрированными фибриногеном, тромбином и ингибитором фибринолиза апротинином. После контакта с кровоточащей раной или другими жидкостями, факторы свертывания крови растворяются и создают связи между носителем - коллагеном и раневой поверхностью. Расщепляя пептиды, тромбин конвертирует фибриноген в фибрин. Подобно двухкомпонентному клею, раневая поверхность и коллаген склеиваются вместе во время полимеризации. В течение этого процесса (приблизительно 3-5 минут), ТахоКомб должен быть прижат к области раны. Апротинин предотвращает преждевременное растворение фибрина плазмином. Компоненты ТахоКомб деградируют в организме под действием ферментов в пределах 3-6 недель. За счет особенностей производства и стерилизации гарантируется максимальная вирусная и бактериальная безопасность в соответствии с современными требованиями.

Показания к применению:гемостаз и склеивание тканей при хирургических вмешательствах на паренхиматозных органах (печень, селезенка, поджелудочная железа, лимфатические узлы); остановка кровотечений при операциях на ЛОР-органах, в гинекологии, урологии, травматологии, сосудистой и костной хирургии и др.; для создания герметичности при хирургических вмешательствах на легких; для профилактики и лечения (особенно при невозможности или неблагоприятных результатах обычных методов) лимфатических, желчных и ликворных фистул.

Правило применения - пластина должна быть наложена на область раны.

Условия использования - ТахоКомб применяется в стерильных условиях. Перед наложением поверхность раны должна быть очищена (например, удалены кровь, дезинфицирующие средства и другие жидкости). Заплата коллагена накладывается на рану желтой стороной и прижимается на 3 - 5 мин. При достаточно "сырых" ранах ТахоКомб может применяться без предварительного увлажнения его поверхности. Для сухих областей раны ТахоКомб должен быть предварительно увлажнен физиологическим раствором для создания условий его адгезии к сухим областям раны. Предварительно увлажненная пластина ТахоКомба должна использоваться немедленно!

Дозировка - пластина ТахоКомба должна закрывать область, на 1-2 см большую, чем непосредственная поверхность раны. Если для этого требуется несколько пластин, они должны накладываться друг на друга краями. Также ТахоКомб можно резать до желательного размера стерильными ножницами до и после его применения.

Методы общего применения

Биологические методы общего применения представляют собой средства биологического происхождения, усиливающие тромбообразование. Основ­ные препараты:

ингибиторы фибринолиза (трасилол, контрикал),

фибриноген,

переливание цельной крови (гемостатическая доза - 250 мл),

переливание плазмы крови,

переливание тромбоцитарной массы (особенно при заболеваниях, нарушающих количество и функцию тромбоцитов - болезнь Верльгофа и пр.),

• антигемофильная плазма, антигемофильный криоприципитат (применяют при лечении гемофилии А и В, болезни Виллебранда).