Дифференциальная диагностика

Наибольшую актуальность имеет дифференциальная диагностика ЭП с обмороком. Обморок - это приступ кратковременной потерей сознания, вызванный нарушением церебральной гемодинамики. Примерно в 1/3 всех случаев обмороков ставится диагноз эпилепсии, тем более что 14% всех обмороков протекает с судорогами. Основная причина диагностических ошибок заключается в феноменологическом сходстве. Общими чертами являются: потеря сознания, расширение зрачков, тонические и клонические судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, постприпадочное оглушение. Отличия в том, что обморок чаще начинается постепенно, характерно снижение АД и слабый пульс, бледность, потливость, а судороги чаще выражаются в виде изолированных миоклонических подергиваний мышц. Кроме этого обморок провоцируется духотой, отрицательными эмоциями, в подавляющем большинстве случаев обморок возникает в вертикальном положении и никогда - во сне. Патогенез обморока это острая церебральная ишемия.

Также может возникнуть необходимость дифференцирования эпилептического припадка от истерической реакции.

Лечение эпилепсии

Лечение эпилепсии, прежде всего, предполагает предупреждение припадков и в идеале полное от них избавление. Второй составляющей лечения является купирование серийных припадков или эпилептического статуса.

Купирование повторных тонико-клонических судорог

Необходимость в такой терапии возникает при повторяющихся припадках, чаще в виде тонико-клонических судорог. Препаратом выбора является седуксен как для взрослых, так и для детей. Взрослым вводится 20_ мг в/в на 20.0 40% глюкозы медленно, суточная доза не более 100 мг из них в течение первого часа может быть введено до 60 мг. Для детей разовая доза составляет 0.1 - 0.3 мг/кг в/в на 10.0-40% глюкозы, данная доза может быть повторена через 20 минут. У детей до 3-5 лет можно использовать хлоралгидрат в клизме в виде теплого 2% раствора из расчета 2.0-3.0 мл/кг.

При неэффективности седуксена следует использовать в/в барбитуровый наркоз. Взрослым вводится тиопентал натрия 1-1.5 г в/иг медленно. Учитывая большую опасность остановки.дыхания при введении данной дозы можно (]_5_х_&вести в/в и 0.5 г - в/м. Значительным преимуществом перед данными препаратами обладает"фёнитион (дилантин, дифснин). который вводится_в/в в дозе.13 мг/кг; но не следует превышать скорость - 50 мг в минуту. Основным "преимуществом данного лекарства является отсутствие ссдативного эффекта, однако отечественная фармакопея не располагает растворимой формой дифенина. Если данная терапия не купирует припадки необходимо прибегнуть к интубации и ингаляционному наркозу.

Лечение в мсжприступном периоде Основные принципы:

1.Индивидуальный подбор лекарств; Выбор препарата определяется видом припадка, токсичностью препарата, временем возникновения припадка.

2.Непрерывность и длительность приема лекарства

3.Комплексность. Лечение включает кроме противоэнилептических средств воздействие и на другие компоненты основного заболевания

4. Преемственность. Если производится замена препарата, то лишь эквививалентными дозами другого препарата

Основой лечения ЭП в настоящее время являются медикаментозные противоэпилептические препараты (ПЭП):

Карбамазепин (финлепсин, тегретол)

Фенобарбитал (люминал)

Гексамидин

Вальпроевая к-та (депакин, конвулекс, депакот)

Сукцимиды (этосуксимид. суксидеп, пикнолепсин)

Бензодиазепипы (клоназепам, диазепам)

Главная цель лечения - полное прекращение припадков, при отсутствии или минимуме побочных явлений. Эту задачу обязательно должен ставить себе каждый врач, начинающий лечение больного эпилепсией.

Лечение лселательно начинать с одного препарата, стремясь достичь терапевтического эффекта без побочных явлений. Если первый препарат не устраняет припадков, то производится замена на другой препарат. При отсутствии эффекта используют сочетание антиэпилептических средств. Использовать сочетание препаратов сразу разумно лишь в случаях полиморфных, частых припадков. Монотерапия позволяет наиболее точно оценить эффективность конкретного препарата и подобрать оптимальную дозу; при начале терапии с нескольких препаратов это сделать невозможно.

Противоэпилептическое средство (ПЭП) должно быть назначено со стандартной средней дозы. Схема: первые 3-4 дня назначается 1/3 дозы, последующие 3-4 дня увеличение еще на 1/3 и затем переход на полную дозу. До достижения стабильного уровня препарата в крови суточную дозу следует назначать в 3-4 приема. Если при переходе на полную дозу не возникло побочных явлений, следует постепенно повышать дозу до первых признаков интоксикации. Лишь после этого дозировку можно несколько снизить, добиваясь исчезновения интоксикации, но не более чем на 1/3.

 

Таблица 4 Фармакокинетика противоэпилептических препаратов

	Средняя	Наличие	Время достижения	Оптимум числа
Препарат	суточная	активных	стабильной	приемов
	доза (мг/кг)	метаболитов	концентрации СПК (дни)	ПЭСв сутки
Карбамазепин	7-15	есть	4-6	2-4
Дифеиин	4-7	нет	4-7
Гексамидин	10-25	есть	7-20
Фенобарбитал	2-3	нет	7-20
Вальпроат	10-60	не известны	2-3	2-3
натрия
Клоназепам	0.1-0.3	есть	5-7
Этосуксимид	20-30	нет	4-6

Время достижения стабильной концентрации у всех препаратов равняется 5 периодам полураспада препарата. Клинический вывод об эффективности лечения считается убедительным если отслежен временной интервал, включающий предшествующее развитие 10-12 припадков.

В следующей таблице представлено взаимодействие основных ПЭП с другими медикаментозными средствами.

Таблица 5

Биотрансформация ПЭП при взаимодействии

Препарат	Средства, угнетающие биотрансформа!1ию	Средства, ускоряющие биотрансформацию
Фенобарбитал	Левомицетин, фуросемид, кумарины, дифенин, диакарб, вальпроат натрия	Алкоголь
Гексамидии	Диакарб, изониазид	Алкоголь
Дифеним		Алкоголь, фенобарбитал, гексамидин. карбамазепин, вальпроат натрия.
Карбомазепин	Олеандомицин,	Алкоголь, дифенин, фенобарбитал, гексамидин

Легко заметить, что этиловый алкоголь ускоряет метаболизм всех ПЭП и соответственно при его регулярном употреблении необходимо повышение дозировок.

Выбор препарата в зависимости от вида пароксизма

В конечном итоге выбор препарата, прежде всего, определяется типом эпилептических припадков. Ниже приводится суммарная таблица по Карлову В.А 1996 г.

 

 

Таблица 6 Эффективность ПЭП при эпилептических припадках разного типа

Тип припадков	ээг	Препарат
Младенческий спазм	Гипсоритмия	Синактен АКТГ (+++) Глюкокортикоиды (++) Нигразепам (+) Клоназепам (+)
Синдром Ленокса-Гасго	Спайк-волны 1,5-2 в секунду	Валъпроат натрия (•++) Клоназепам (•+) Дифенин (+) Нитразепам (+)
Абсансы типичные и атиничные	Спайк-волны 3 в секунду	Валъпроат натрия (+++) Этосуксимид (+++) Клоназепам (++)
Парциальные судорожные	Фокальные спайки, фокальные медленные волны	Бензонал (++) Фенобарбитал (++) Гексамидин (++) Дифенин (+) Карбамазепин (+)
Парциальные бессудорожные с простой и сложной симптоматикой	Фокальные спайки или медленные волны	Карбамазепин (+++) Вальпроат натрия (++) Седуксен (+) Дифенин (+)
Генерализованные тонико-клоничсские Гюдрс! новация	Гиперсинхронкый альфа-ритм, распространенные спайки	Вальпроат натрия (++-) Дифенин (++) Карбамазепин (-и+) Фенобарбитал (++) Гексамидин (+)
То же, во сне	Активированная ЭЭГ бодрствования, распространенные спайки, острые	Карбамазепин (++) Валъпроат натрия (++) Дифенин (++) Гексамидин (++)

Следует отметить, что гексамедин реже используется в медицине развитых стран, хотя он практически также эффективен, как остальные базовые препараты. Причина заключается в большом количестве седативных сдвигов в сочетании со слабостью, изменением личности. Фенобарбитал, как основной препарат, чаще используется у детей, и чаще его приходится дополнять другими средствами.

Препарат, обладающий собственной противоэпилептической активностью, особенно если его метаболиты также активны, следует считать более предпочтительным, так как в этом случае вариабельность доза-эффект меньшая и количество побочных реакций меньше. Не следует комбинировать препараты сходных по механизму действия групп.

Если ступенчато введенное первое ПЭС не эффективно, то второе вводится также ступенчато с параллельной, ступенчатой отменой первого. Повышение эффективности медикаментозной терапии можно достичь, добавляя к лечению бигуаниды (адебит) и глюкозу, а также сукцинат натрия с 1.5 до 3 гр. в сутки в сочетании с метионином и глютаминовой кислотой. Практически обязательным условием является проведение до 2-3 месячных курсов поливитаминной терапии в год, а также ноотропных препаратов, прежде всего фенибута.

Лечебная тактика в случаях однократного припадка

1.Выявление провоцирующих факторов

- депривация сна

- реакция на лекарство

- отмена алкоголя

- посттравматическое состояние

- синкопы, аллергия

2.Проведение ЭЭГ для поиска очага

3. МРТ для исключения церебральной патологии Следует взять за правило: если перед припадком не было убедительных провоцирующих факторов то необходимо лечить cpaзy!!!

Длительность противоэпилептической терапии

Терапия с подбором ПЭП проводится постоянно до достижения терапевтической ремиссии, необходимо помнить, что любое интеркурентное заболевание требует повышения дозы ПЭП на 20-25%. При сохранении терапевтической ремиссии в течении 3-4 лет необходимо постепенно снижать дозу. Если имеется политерапия то, начиная с наименее активного препарата, татем следующего и так в течение 1.5-2 месяцев каждый препарат.

Однако в 30-40% случаев даже после такой отмены припадки появляются вновь и больным необходимо вести постоянный прием Больные должны ограничивать прием жидкости до 1-1.5 литров в сутки, уменьшить употребление поваренной соли, острого, соленого, маринованного. Абсолютно противопоказан АЛКОГОЛЬ, необходимо больше употреблять молочно-растительных белков и меньше рафинированных углеводов.

Занятие физкультурой практически обязательное условие для лечения эпилептической болезни мозга.

Побочные эффекты противоэпилептической терапии

Все побочные эффекты могут быть разделены на соматотоксичные и нейротоксичные

Соматотоксическое действие. Большинство ПЭП оказывают гепато-и нефротоксическое действие, апластическое воздействие на костный мозг, нарушение функции эндокринных желез. У больных наблюдаются: атранулоцитоз. нейтропения, лимфопения. тромбоцитопения. алластическая анемия, увеличение тканевых ферментов, креатинина, разнообразные кожные высыпания. Эндокринные нарушения могут быть в виде: остеомаляции, гипергликемии, гирсутизма, акне, гиперплазии десен, гипертрихоза.

Нейротоксическое действие. В отличие от соматотоксического при большинстве ПЭП проявляется практически сразу, выражаясь в сонливости, вялости, атаксии, нистагме, вестибулярных нарушениях, иногда диплопии. Длительный прием может приводить к энцефалопатии и полинейропатии, особенно неприятен в плане развития энцефалопатии дифенин.

Во время лечения производится лабораторный контроль соматотоксичности. Первый месяц каждую неделю, в последующие полгода - раз в 2 месяца, а в последующем раз в полгода. Исследуются: общий анализ крови с тромбоцитами, АЛТ. ACT. креатинин, щелочная фосфатаза.

Эпилепсия и беременность

Известно, что частота пороков развития: заячья губа, волчья пасть, пороки сердца, гипоспадия и атрезия тонкого кишечника встречаются у детей матерей, страдающих эпилепсией в 2 раза чаще. Однако отменять ПЭП во время беременности не следует, так как это еще более опасно, из-за большего повреждающего действия учащающихся эшшрипадков.

Новые препараты

В настоящее время ведется активная работа по созданию новых типов противоэпилептических препаратов. Из средств, вошедших в клиническую практику в последние годы, следует отметить, прежде всего, вигабатрин и ламотриджин. Оба эти лекарства воздействуют на медиаторные системы мозга; вигабатрин увеличивает ГАМК эффект, а ламотриджин снижает активность глютамата. Однако пока нет оснований считать их средствами, обеспечивающими эффективную монотерапию эпилепсии.

Хирургическое лечение

Определенному количеству больных может быть проведено нейрохирургическое лечение эпилепсии, особенно это, следует иметь в виду в детском возрасте в силу высокой пластичности головного мозга у детей. Считается, что если в течение года при полноценном медикаментозном

лечении не получен хороший медикаментозный эффект больного необходимо рассматривать как потенциального кандидата на хирургическое лечение.

Применяемые типы операций:

- локальная резекция

- гемисферектомия

- калозотомия

Локальная резекция является наиболее частой методикой лечения, обычно производят резекцию полюса височной, реже лобной доли (лобектомия), если просто удаляется участок коры, то это называют топектомией. В случаях, когда очаг располагается в функционально значимой зоне можно произвести насечки на поверхности коры вокруг очага, Данные типы операций переносятся легко.

Гемисферектомия - значительно более тяжелый способ лечения, обычно используется у детей с тяжелым предшествующим поражением какого-то полушария головного мозга, чаще перинатального типа и с наличием полушарной симптоматики. Удивительно, но удаление почти всего полушария не приводит к нарастанию симптомов из-за предшествующей компенсации.

Калозотомия - не является патогенетической процедурой; здесь не убирают очаг, но операция позволяет уменьшить тяжесть припадков. Обычно используется в случаях припадков с внезапными падениями при отстутствии единичных локальных очагов.

Существуют операции направленные на стимуляцию противоэпилептичсских систем мозга путем электросгимуляции каудального ядра моста и ядер мозжечка, а также нейростимуляция блуждающего нерва в области сосудисто-нервного пучка на шее.

Прогноз

Современные терапевтические средства позволяют у 60-70% больных излечить болезнь или полностью остановить ее прогрессирование. Лишь у 10-15% течение заболевания принимает грубо злокачественный характер с эпилептизацией мозга.