Методы лучевого исследования печени и желчевыводящих путей

Рентгенологический метод

Нативные рентгенологические методики. Рентгенография и рентгеноскопия печени без контрастных веществ в настоящее время не применяется, однако на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости печень визуализируется.

На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости в норме печень определяется как однородная довольно интенсивная тень в правом верхнем отделе брюшной полости с четкими ровными контурами, по форме приближающаяся к треугольнику. Верхняя ее граница соответствует правому куполу диафрагмы, латеральная вырисовывается на фоне экстраперитонеальной жировой клетчатки, а нижняя идет в проекции правой реберной дуги и обычно хорошо видна на фоне других органов брюшной полости. Желчный пузырь на обзорной рентгенограмме в норме, как правило, не определяется.

Рентгеноконтрастные методики. С появлением современных высокоинформативных методов лучевой диагностики рентгеноконтрастные методики исследования желчевыводящих путей и сосудов брюшной полости не утратили своей актуальности, хотя показания к ним заметно уменьшились.

Выделяют три группы методов контрастирования желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Холецистография – это метод исследования желчного пузыря, при котором контрастное вещество пациент принимает внутрь вечером накануне исследования. Попадая в организм естественным путем, контрастный препарат всасывается из пищеварительного тракта и, оказавшись в печени, выделяется вместе с желчью. В течение ночи желчь в желчном пузыре концентрируется (пациент должен воздержаться от приема пищи), и утром на рентгенограммах наблюдается контрастирования тень желчного пузыря. Максимальная концентрация контрастного вещества в желчном пузыре достигается через 10-15 часов после приема контраста внутрь.

На холецистограммах нормальный желчный пузырь выглядит как однородная интенсивная тень овальной формы с ровными четкими контурами, несколько суживающаяся кверху, размерами 6-10 на 2-4 см. положение пузыря, его размеры и форма несколько различаются в зависимости от возраста пациента, его положения в момент исследования, индивидуальных анатомических особенностей и т.д.

С появлением ультразвукового метода исследования значение холецистографии заметно уменьшилось, и в настоящее время она выполняется крайне редко.

Холеграфия – метод исследования желчного пузыря и желчевыводящих путей, при котором контрастное вещество вводят внутривенно медленно, за счет чего достигается высокая концентрация контрастного препарата в желчи и уже через 5-7 мин после начала инфузии на рентгенограммах начинают визуализироваться сначала желчные протоки, а затем и тень желчного пузыря. Таким образом, с помощью холеграфии можно оценить функционально-морфологическое состояние желчевыделительной системы. Довольно длительное время исследования, а также значительное количество аллергических реакций на введение контраста (нередко со смертельными исходами), привело к тому, что с появлением УЗИ показания к холеграфии резко сузились.

Холангиография – группа методов рентгеноконтрастного исследования желчевыводящих путей, когда контрастное вещество вводят непосредственно в их просвет. В зависимости от того, куда и как вводят контраст, различают:

- чрескожную чреспеченочную холангиографию – специальной иглой через кожу непосредственно в желчный проток;

- чрескожную чреспеченочную холецистографию – специальной иглой через кожу в желчный пузырь;

- эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРПХГ) – через канюлю, которая эндоскопически вводится в большой дуоденальный сосок (рис.7);

- интраоперационную холангиографию – непосредственно в желчный проток в ходе оперативного вмешательства;

- послеоперационную холангиографию – через дренаж, установленный во время оперативного вмешательства для декомпрессии желчных путей.

Рис. 7. Нормальное “дерево” желчевыводящих протоков и холецистолитиаз. Хорошо видны законтрастированные внутри- и внепеченочные желчные протоки, панкреатический проток, камни в желчном пузыре.

 

Ангиография брюшной полости – в настоящее время преимущественно применяются так назывемые методики дигитальной субтракционной ангиографии, при которых с помощью компьютерной обработки можно добиться наилучшего качества изображения, а также убрать тени органов, мешающих оценить состояние сосудов.

Целиакография – контрастное вещество через катетер вводится в чревный ствол, в результате чего на серии ангиограмм получают изображение всех его ветвей (левой желудочной и селезоночной артерий, общей печеночной артерии, желудочно-двенадцатиперстной артерии, собственной печеночной артерии и ее ветвей).

Возвратная спленопортография по сути является заключительной фазой целиакографии; серию ангиограмм получают в тот момент, когда контрастное вещество, пройдя через артерии и капиллярную сеть, оказывается всистеме воротной вены.

Портография – группа методик прямого контрастирования системы воротной вены:

- спленопортография – специальной иглой через кожу контраст вводят в пульпу селезенки;

- чрескожная чреспеченочная портография – специальной иглой чрез кожу контраст вводят в одну из внутрипеченочных ветвей воротной вены.

Интервенционная ангиография – ангиографические методики позволяют проводить эмболизацию сосудов печени со значительно меньшим риском, чем открытые операции.

 

Ультразвуковой метод

УЗИ благодаря своей доступности, неинвазивности, отсутствию противопоказаний, а также высокой информативности получило заслуженное признание, и в настоящее время с него начинается практически любое исследование печени и желчевыводящих путей.

Традиционное УЗИ. УЗ-сканирование выполняют в положении лежа на спине и на левом боку, вначале на фоне спокойного дыхания больного, а затем в состоянии форсированного вдоха. При исследовании печени используют косой и продольный приемы сканирования, а также сканирование в межреберных промежутках. При продольном сканировании, выполняемом чаще всего в положении больного лежа на левом боку, можно более полно изучать различные участки печени, а также желчный пузырь и желчные протоки. Сканирование в восьмом – десятом межреберье выполняется с целью наилучшей визуализации желчного пузыря.

Сканирование следует начать с расположения датчика по нижнему краю реберной дуги от правой переднеподмышечной линии. Затем датчик перемещают вдоль края реберной дуги по левой срединно-ключичной линии.

При интерпретации эхограммы печени и желчного пузыря используют следующие параметры:

1. форму, положение, контуры и размеры печени;

2. эхоструктуру (характер распределения эхосигналов в поле видения) и эхогенность (степень отражения эхосигналов по плотности) паренхимы печени и желчного пузыря;

3. размеры и характер сосудов печени;

4. состояние и размеры общего желчного протока;

5. положение, форму, размеры желчного пузыря, характернистика его стенок.

Структура паренхимы печени представляет собой мелкозернистое изображение с единичными мелкими и эхонегативными участками периферических сосудов. Задний контур представлен полосой высокой эхонегенности, что отображает капсулу печени. Желчный пузырь определяется в виде эхонегативного образования овальной формы, отделенного от окружающей паренхимы четко выраженной стенкой.размеры его от 6 до 12 см вдлину и от 2,5 до 4 см в поперечнике, толщина стенки – от 2 мм в области дна и тела до 3 мм у воронки и шейки. Изображение полости желчного пузыря однородной структуры, значительно менее плотное, чем окружающая паренхима печени. Медиальнее желчного пузыря определяются область ворот печени и нижняя полоая вена с впадающими в нее печеночными венами. В области ворот печени визуализируются так называемая печеночная триада: воротная вена (диаметр основного ствола о,9-1,4 см), печеночная артерия (диаметр 0,45-0,51 см) и общий желчный проток (диаметр около 0,7 см).

Доплерография (эхоангиография). С помощью УЗ доплерографического исследования можно неинвазивно оценить состояние всех основных сосудов печени и интенсивность кровотока в них. Особенно эффективна данная методика при применении система цветного доплеровского картирования.

 

Компьютерная томография

При КТ исследовании органов брюшной полости предпочтительным считается выполнение спиральной компьютерной томомграфии (СКТ) или мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), т.к. это позволяет проводить исследование всей брюшной полости на одной задержке дыхания и в дальнейшем строить качественные реконструкции данной области. КТ используется главным образом для выявления, оценки опухолей и их резектабельности, хотя и позволяет получить полезную информацию при широком круге других заболеваний печени и желчного пузыря (гематома, абсцессы, травмы, сосудистые и.т.д.). Кроме случаев, в которых исследование выполняется с целью исключения кровоизлияний или гемохроматоза, при КТ печени должно использоваться внутривенное контрастирование. Однако двуфазная МСКТ и разные режимы МРТ все больше заменяют внутриартериальное введение контрастного средства – печеночную КТ-ангиографию (КТПА) и КТ в процессе артериальной портографии (КТАП).

Методика КТ начинается с выполнения стандартной цифровой рентгенограмм во фронтальной проекции (топограммы), на которой выбирают область дальнейшего сканирования. Диапазон сканирования включает в себя область от диафрагмы до симфиза. Толщина среза в зависимости от методики и конкретных задач исследования могут заметно отличаться (от 10-12 мм при обзорном сканировании всей области живота (СКТ) до 1 и даже 0,625 мм при МСКТ конкретной области). При исследовании должно быть дано контрастное средство per os в объеме 1000 мл, принимаемых в течение 60-90 мин перед исследованием. Стандартом все еще являются позитивные контрастные средства, но становятся все более важными негативные контрастные средства (вода, метилцеллюлоза), преимуществом которых является отсутствие суперпозиции кишечных петель на сосуды при КТА и улучшенное изображение кишечной стенки.

Нативная КТ. В современной практике имеются только ограниченные показания к нативной КТ: подозрение на травматическое кровоизлияние, обызвествления, гемохроматоз и документация сливного фиброза при циррозе печени. На нативных КТ-изображениях печень в норме имеет четкие, ровные края, однородную структуру и плотность 60-70 HU, кроме того, на ее фоне хорошо различимы венозные сосуды печени (30-50 HU). Желчный пузырь определяется на уровне Th11-Th12. КТ дает детальное представление о его состоянии, форме, размерах, локализации, наличии в нем конкрементов и т.д. на уровне ворот печени иногда можно выделить общий желчный проток, однако в норме он определяется неотчетливо. Воротная же вена, напротив, визуализируется довольно хорошо – ориентируясь на ее ветви, а также на левую продольную борозду, в которой проходит круглая связка печени, удается дифференцировать сегменты печени. Внутрипеченочные желчные протоки в норме не видны.

КТ с усилением (с введением контрастного вещества). При необходимости возможно проведение КТ с использованием контрастных веществ. Если контрастный препарат вводится в вену в небольшом количестве (20-40 мл) обычным шприцем, то компьютерные томограммы, полученные в дальнейшем, называют «усиленными». На них можно оценить характер кровоснабжения патологически измененной паренхимы печени чрезвычайно важна при проведении дифференциальной диагностики между различными патологическими образованиями.

Если же СКТ проводится с введением в вену болюса контрастного вещества (100-150 мл) с высокой скоростью (3-3,5 мл/сек) под давлением с помощью специального автоматического шприца, то исследование называют СКТ-ангиографией (СКТА). Методика СКТА чрезвычайно информативна, так как, точно рассчитав время начала сканирования, удается отследить прохождение контраста по различным сосудам (выделяют артериальную и венозную фазы СКТА), что позволяет детально изучить сосудистую сеть печени. Кроме того, при наличии соответствующего программного обеспечения, можно количественно оценить величину перфузии паренхимы печени.

 

Магнитно-резонансная томография

Благодаря отсутствию лучевой нагрузки на пациента, высокой теневой контрастности изображения, а также возможности получить срез в любой проекции МРТ получила заслеженное признание в диагностике заболеваний и повреждений печени.

Традиционная МРТ. Так же, как и при КТ, при анализе МР-изображений принято оценивать печень на определенных уровнях: уровень ее кавальных ворот (место выхода из паренхимы печени печеночных вен) и уровень портальных ворот, на котором определяются ветви воротной вены, печеночные вены, печеночные артерии, общий печеночный и желчный протоки, а также 1-7-й сегменты печени и лимфатические сосуды. Контуры печени четкие, ровные. Интенсивность сигнала на Т1 взвешенном изображении довольно высокая (несколько интенсивнее сигнала от селезенки и скелетных мышц), а на Т2-взвешенном изображении – низкая. Желчный пузырь также хорошо визуализируется, особенно при проведении исследования натощак.

Специальные методики МРТ. Применение МР-контрастных веществ позволяет произвольно менять магнитные параметры протонов в тканях и органах, значительно повысив тем самым диагностические возможности. Выделяют экстрацеллюлярные (сосудистые), органоспецифичные и энтеральные контрастные вещества.

Выполнение динамического контрастного усиления дает возможность получить изображения в артериальную, портальную и интерстициальную фазы контрастирования, значительно облегчая диагностику различных патологических образований печени.

МР-ангиография позволяет детально изучить и сосудистое русло печени, и состояние паренхимы органа. Для проведения МР-ангиографии применяют экстрацеллюлярные (сосудистые) препараты (магневист, омнискан). Они укорачивают время Т2 и Т1 релаксации, что приводит к усилению интенсивности сигнала на Т1 взвешенных изображениях.

Соответствующие программное обеспечение позволяет неинвазивно получить изображение желчных путей – МР-холангиопанкреатография (МРХПГ), основными преимуществами которой перед традиционными рентгеноконтрастными методиками являются неинвазивность, а также визуализация желчных путей как выше, так и ниже стриктуры. Также возможно собрать информацию о химическом составе печени – МР-спектроскопия (МРС) печени, которая является по сути единственной методикой, позволяющей прижизненно и неинвазивно оценивать метаболизм печени на клеточном уровне не по косвенным признакам (биохимическое исследование крови), а непосредственно по ее химическому составу.

 

Радионуклидный метод

Для диагностики заболеваний печени и желчевыводящих путей используют метод радионуклидной диагностики и вводят пациенту внутривенно радиофармпрепарат (РФП), после чего на гамма-камере получают серию сцинтиграмм.

Гепатобилисцинтиграфия (ГБСБ) или динамическая ГБСБ проводится с применением меченных 99mTc производных иминодиацетиловой кислоты, которые носят обобщенное название –HIDA. С помощью гамма-камеры удается фиксировать прохождение РФП по всему организму обследуемого.

Исследование проводят натощак без предварительной медикаментозной подготовки пациента. Изображение печени начинает появляться уже через 5 минут после введения РФП, достигая своего максимума на 10-15 минуте (паренхиматозная фаза исследования). Через 7 минут от начала исследования появляется изображение желчных протоков (максимальное контрастирование на 20-25 минуте), а желчный пузырь начинает визуализироваться на 8-20 минуте. Через 60 минут больному дают жирный (желчегонный) завтрак. Через 5-7 минут это приводит к сокращению желчного пузыря и значительному ускорению выведения РФП в холедох и двенадцатиперстную кишку. По сцинтиграммам определяют форму, размеры и положение печени, желчного пузыря и магистральных желчных протоков. Характер захвата и распределения в них РФП, а также благодаря возможности построения кривых количественного учета прохождения РФП через те или иные структуры, оценивают функциональные параметры гепатобилиарной системы.

Гепатосцинтиграфия. Для радионуклидного изучения ретикулоэндотелиальной системы печени в качестве РФП применяют коллоидные растворы с частицами, меченными 99mТс. После внутривенного ведения препарата получают серию изображений печени, на которых оценивают степень васкуляризации органа, активность звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, топографию и анатомо-морфологическое строение органа. В норме распределение РФП в печени довольно равномерное, за исключением области ложа желчного пузыря, где отмечается некоторое снижение накопления РФП. Кроме визуальной оценки сцинтиграмм имеется также ряд количественных показателей, помогающих в дифференциальной диагностике различных патологических процессов печени.

Сцинтиграфическая ангиография печени. Для оценки системы кровоснабжения печени в качестве РФП используют меченные 99mТс аутоэритроциты. Основным показанием для проведения этого исследования является подозрение на наличие кавернозных гемангиом печени.

Лучевая семиотика заболеваний печени и желчных путей

Диагностика различных заболеваний и повреждений печени и желчевыводящих путей требует комплексного подхода и должна основывается не только на данных лучевых методов исследования, но и анамнеза, физикального, лабораторного и других методов обследования.