Алгоритм действий при гестозе тяжелой степени

Шифр МКб-10:

014 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией

 

Принципы организации помощи.

ФАП, УБ: катетеризация периферической вены. Реланиум 2,0 в/в струйно медленно в разведении 15 мл 0,9% р-раNaCl. Клофелин в/м 1 мл 0,01% р-ра. Нифедипин 20 мг сублингвально. 16 мл 25% р-ра MgSo₄ в/в медленно в течение 15–20 мин в шприце. Промедол 2,0 в/в струйно. Освобождение верхних дыхательных путей при эклампсии. Звонок райгинекологу. Из ЦРБ выезд бригады: гинеколог, реаниматолог. Звонок в ОКБ. Вызов бригады санавиации.

В ЦРБ: протокол № 1.

После родоразрешения решение вопроса о времени перевода в отделение реанимации ОКБ.

На уровне города: первая помощь осуществляется врачами «скорой помощи»: Реланиум 2,0 в/в струйно медленно в разведении 15 мл 0,9% р-ра NaCl. Клофелин в/м 1 мл 0,01% р-ра. Нифедипин 20 мг сублингвально. 16 мл 25% р-ра MgSo₄ в/в медленно 15-20 мин в шприце. Промедол 2,0 в/в. Освобождение верхних дыхательных путей при эклампсии. Транспортировка в родильный дом III уровня с обязательным информированием этого лечебного учреждения о поступлении больной для подготовки к приему.

В стационаре: протокол № 1.

 

Интенсивная терапия.

1. Магнезии сульфат 25%. Стартовая доза 4 - 6г сухого вещества. Поддерживающая доза 1–2г. Суточная доза 25-50 г сухого вещества.

Стартовая доза:

- 16 мл 25% р-ра MgSo4 и 34 мл р-ра NaCl 0,9% со скоростью 50 кап/мин в течение 20 мин.

- 16 мл 25% р-ра MgSo4 в/в медленно 15-20 мин в шприце

- 16 мл 25% р-ра MgSo4 в/в вводится инфузоматом 1 мл/мин.

Поддерживающая доза: 1-2 г сухого вещества/час

- 7,5 г сухого вещества (30 мл 25% раствора MgSo₄ с 220 мл р-ра NaCl 0,9% вводится:

– 1 г/час – 33 мл/час – 10 кап/мин

– 1,5 г/час – 50 мл/час – 17 кап/мин

– 2,0 г/час – 66 мл/час – 22 кап/мин

(– 3,0 г/час – 100 мл/час – 33 кап/мин)

Скорость введения раствора MgSo4 определяется состоянием пациентки (исследуется темп диуреза: должен быть более 0,5 мл/кг массы тела/час; состояние сухожильных рефлексов: нормальное; частота дыхательных движений: не менее 16/мин, концентрация магния в крови).

 

2. Гипотензивная терапия:

- метилдопа (допегит) 500 – 2000 мг/сутки

- нифедипин (коринфар) 30 – 60 мг/сутки

- нимодипин (нимотоп) 240 мг/сутки

- клофелин до 300 мкг/сутки в/м или per os

- атенолол 25-100 мг/сутки per os при ЧСС более 100 уд/мин

Только для купирования гипертонического криза (АД более 170/110 мм рт ст):

- гидралазин (апрессин) в/в по 5 мг дробно или 20 мг в/в кап;

- лабетолол в дозе 200-300 мг капельно;

- нитропруссид натрия используется крайне осторожно.

3. Спазмолитики: но-шпа 2%-2,0 в/м 3 раза в день.

4. Антикоагулянты: клексан 0,4 мг п/к 2 раза в день; фраксипарин 0,6 мл 2 р/сут, фрагмин 5000 МЕ 2 р/сутки.

5. Инфузионная терапия проводится под контролем Ht, снижение которого ниже 27% свидетельствует о гемодилюции, повышение до 45% и более – о гемоконцентрации (0,27–0,35 г/л); ЦВД (2–3 см вод.ст.), протеинемии (не менее 50 г/л), состоянияцентральной гемодинамики (АД, пульс), диуреза (не менее 50 мл/час), показателей гемостаза (АЧТВ, протромбиновый индекс, фибриноген, D-димер – в пределах нормы), активности печёночных трансаминаз (в пределах физиологической нормы), концентрации билирубина (в пределах физиологической нормы), состояния глазного дна.

Для нормализации онкотического давления и лечения гипопротеинемии назначают внутривенное капельное введение кровезаменителей или компонентов крови (400 мл раствора волювена, 200–250 мл одногруппной свежезамороженной плазмы или 10–20% раствор альбумина). Объем ИТ=700-900 мл (оптимально 800 мл). В начале инфузии объём растворов в 2–3 раза должен превышать почасовой диурез, в последующем на фоне или в конце введения жидкости количество мочи должно превышать объём вводимой жидкости в 1,5–2 раза.

6. При сроке беременности 34 нед и менее бетаметазон 12 мг 2 р/сутки в/м или дексаметазон 12 мг 2 раза/сутки в/м.

7. Реланиум 2,0 в/м 4 раза/сут.

8. Фенобарбитал 0,5 г 2 раза в день.

9. При судорожной готовности тиопентал натрия 200 мг в/в медленно не более 2 раз в сутки

При проведении интенсивной терапии:

1. Контроль почасового диуреза.

2. Контроль АД, ЧДД, пульса.

3. КТГ плода 2 раза в день или аускультация плода каждые 3 часа

4. Ежедневный лабораторный контроль 2 р/сутки (базовое обследование, протокол № 1).

5. Ежедневный осмотр окулистом, неврологом, терапевтом.

6. Решение о тактике ведения, пролонгировании беременности, методе родоразрешения принимается коллегиально: акушер-гинеколог, анестезиолог, невролог, окулист, терапевт, с приоритетным мнением акушера-гинеколога.

Интенсивная терапия проводится в течение 12-24 час с последующим родоразрешением.

При низкой или отсутствии эффективности проводимой ИТ родоразрешение в течение 2–3 час.

ПРОТОКОЛ № 19