Последние реформы в финансировании

Длительного ухода

В 1990-х годах ряд стран ввел значительные изменения в механизмы финансирования услуг по длительному уходу. Эти реформы можно разделить на две группы: к первой относятся страны, имеющие систему здравоохранения и социального обслуживания, финансируемую из налогов; ко второй относятся в основном страны, имеющие систему здравоохранения и социального обслуживания, основанную на страховании. В первой группе вопросы рентабельности и эффективности налоговых выплат являются первостепенными. Во второй группе нахождение новых источников финансирования длительного ухода является вопросом возрастающих политических дискуссий. Реформы в других системах здравоохранения и благосостояния, направленные на накопление сбережений для последующего обмена (на услуги), проявились в виде бюджетных требований во второй группе стран, но специфические предложения вызвали значительные политические трудности.

Реформы в странах с системой здравоохранения,

Основанной на налогах

Из первой группы стран 5 стран — Финляндия (1991 г.), Норвегия (1991 г.), Швеция (1991 г.), Новая Зеландия (1993 г.) и Великобритания (1993 г.) приняли систему субсидий для покрытия большинства институциональных услуг и услуг по длительному уходу, предоставляемых на местном уровне, чтобы создать возможность как для регулирования общих расходов, так и для предложения услуг, что наиболее тесно связано с индивидуальными потребностями. Это повлекло за собой уход от специфического субсидирования местных органов управления за предложенные услуги (в Скандинавских странах) и от установленных норм социальной помощи, связанных с институциональным уходом (в Великобритании) в сторону системы с более гибким финансированием ухода. В Скандинавских странах и Великобритании местные органы управления являются центром в системе ухода; в Новой Зеландии за это отвечает реформированная система здравоохранения.

Эту систему иногда относят к закрытой бюджетной системе, но такое название только частично правильно. Власти, занимающиеся решением данной проблемы, могут свободно переадресовать финансирование из других статей, за которые они тоже несут ответственность (например, в случае с местными органами управления это будет образование и строительство жилья; в случае с руководством министерства здравоохранения — это больничные услуги); но при этом они получают закрытую субсидию от центрального правительства, в которую в соответствии с формулой включаются элементы, относящиеся к длительному уходу (например, количество престарелых людей в районе). Таким образом, существует определенная гибкость внутри объемного финансирования в целом, а не в бюджетном покрытии длительного ухода.

Во всех этих странах проводились дискуссии между центральными и местными органами власти о том, достаточно ли выделяемых средств на покрытие новых расходов. По крайней мере в Финляндии и Швеции признано с обеих сторон, что фискальные ограничения потребовали всеобщих сокращений субсидий центра. Однако хотя новая система вводится в то время, когда фискальное давление очень велико на всех уровнях управления, установление "соответствующего" уровня финансирования затрудняется рядом факторов. Они включают возможность большего спроса, поощряемого новыми оценочными системами; большими ожиданиями от результатов услуг, например, качество жизни в институциональных учреждениях; и, далеко не последнее, давление на соответствующие бюджеты агентств, оказываемое другими областями ответственности, например, новыми технологиями здравоохранения для органов здравоохранения, а для органов местного самоуправления — более высокий уровень стандарта окружающей среды или необходимость переоборудования школ в соответствии с новой технологией. Пока услуги по длительному уходу не закрыты бюджетной строкой, они и не защищены от других расходных прессов. Гибкость достигается, но ценой уязвимости "слабых" услуг перед лицом других подобных потребностей.

Одной из целей, которые ставились при введении этой системы, было достижение значительных результатов путем замены существующих форм обслуживания на менее дорогие или посредством их более эффективного использования. Значительные результаты действительно были достигнуты: например, в устаревших домах для престарелых были размещены менее немощные пожилые люди при внедрении более эффективных методов обслуживания на дому. Однако не все результаты принесли плоды в открытии новых возможных источников новых видов услуг по уходу; уменьшение числа престарелых, проводящих длительное время в больницах в ожидании более эффективного обслуживания, не высвобождает, например, ресурсы учреждения, ответственного за новое обслуживание. Полученный опыт предполагает, что при правильных обстоятельствах эффективные результаты достигаются очень быстро, может быть, даже быстрее, чем ожидалось, поскольку управляющих подталкивают жесткие фискальные ограничения, чтобы найти ответ на финансовые сигналы. В одной из недавних оценок по Швеции делается предположение, что после почти 5 ле'т работы по новой финансовой схеме будущие действенные результаты весьма ограничены.

Реформы в странах с системой здравоохранения,