Сравнительной перкуссии и определение голосового дрожания

Интерпретация результатов определения голосового дрожания

Голосовое дрожание	Синдромы
Не изменено	1. Норма 2. Сужение бронхов
Ослабление на стороне поражения	1. Гидроторакс 2. Обтурационный ателектаз 3. Фиброторакс или шварты 4. Пневмоторакс
Усиление на стороне поражения	1. Полость в легком, сообщающаяся с бронхом 2. Долевое уплотнение 3. Очаговое уплотнение 4. Компрессионный ателектаз
Симметричное, двустороннее ослабление	Эмфизема легких

Перкуссия

Перкуссия легких — это нанесение на грудную клетку перкуторных ударов, приводящих подлежащие органы в колебательные движения, физические характеристики которых (продолжительность звуковых колебаний, их частота, амплитуда и тембровая окраска) зависят от плотности органа, эластичности его структур и содержания в нем воздуха.

Различают следующие способы перкуссии:

а) непосредственную перкуссию (по Л. Ауэнбруг-
геру, по Ф.Г.Яновскому и по В.П.Образцову);

б) посредственную перкуссию с помощью плес-
симетра и молоточка, перкуссию пальцем по пальцу
(П.Пиорри, 1827; Г.И. Сокольский, 1835) и порого-
вую перкуссию по Плешу.

Непосредственная перкуссия по Л. Ауэнбруггеру выполняется нанесением легких перкуторных ударов согнутой ладонью непосредственно по перкутируемой поверхности (рис.2.53 а) и может быть использована в качестве сравнительной перкуссии легких при выявлении грубых, больших по объему поражений легочной ткани, выраженных изменений в плевральной полости.

Непосредственная перкуссия по Ф.Г.Яновскому (рис. 2.53 б) выполняется нанесением перкуторных ударов согнутым указательным или средним пальцем непосредственно по перкутируемой поверхности. Глубина проникновения колебаний при этом виде перкуссии очень небольшая. В настоящее время этот способ используется для топографической перкуссии, особенно часто в сочетании с аускульта-цией (метод аускультоперкуссии).

Непосредственная перкуссия по В.П.Образцову (рис.2.53 в) отличается от указанной выше перкуссии тем, что указательный палец перкутирующей руки перед нанесением удара задерживается на среднем пальце той же руки и затем, срываясь с него, ударяет непосредственно по перкутируемой поверхности.

Рис.2.53. Способы непосредственной перкуссии: а - по Л. Ауэнбруггеру, б - по Ф.Г. Яновскому, в - по В.Л. Образцову.

Следует отметить, что методы непосредственной перкуссии в настоящее время имеют в основном лишь историческое значение и применяются редко.

Из методов посредственной перкуссии наиболее распространенным является перкуссия пальцем по пальцу (рис.2.54), внедренная в практику П.Пиорри (1827) и Г.И.Сокольским (1835).

Перкуторный удар наносится согнутым средним пальцем правой руки (палец-молоточек, рис.2.54 а).

Ладонь левой руки располагают на перкутируемой поверхности, пальцы слегка расставлены и плотно прижаты к коже больного, средний палец выполняет роль плессиметра (на рис. 2.54 б стрелкой указано место нанесения перкуторного удара по пальцу-плессиметру — по середине средней фаланги).

Рис.2.54. Перкуссия пальцем по пальцу.

Правую кисть, согнутую для нанесения перкуторного удара, располагают над левой кистью параллельно ей на расстоянии 1-2 см между пальцем-плессиметром и пальцем-молоточком (2.54 в). Затем, разгибая кисть правой руки в лучезапястном суставе, делают небольшой замах и, сгибая кисть в лучезапястном суставе, наносят отрывистый удар торцом пальца-молоточка по пальцу-плессиметру (2.54 г).

Следует обратить внимание на то, что удар должен быть четким, отрывистым, перпендикулярно пальцу-плессиметру, палец-молоточек не должен фиксироваться у пальца-плессиметра. При перкуссии в одной точке наносят два одинаковых перкуторных удара че*-рез короткий интервал времени, после чего палец-плессиметр переставляют на новое место.

Одно из главных преимуществ пальцепальцевого метода перкуссии состоит в возможности дозировать силу перкуторного удара в широком диапазоне, поэтому этот метод применяется как для сравнительной, так и для топографической перкуссии. Правила проведения сравнительной и топографической перкуссии изложены ниже.

Метод перкуссии по Плешу используется для проведения топографической перкуссии. Тихий перкуторный удар наносится по сгибу средней фаланги среднего пальца левой руки (рис.2.55). При этом площадь и глубина распространения колебаний небольшая, что позволяет довольно точно определять границы некоторых органов (абсолютная тупость сердца и т.п.).

Рис.2.55. Пороговая перкуссия по Плешу.

Рис.2.56.Распределение перкуторных звуков у здорового человека: зеленый цвет -тимпанический звук; коричневый - абсолютно тупой (бедренный) звук; желтый -притупление перкуторного звука (относительная тупость печени и сердца); синий цвет -ясный легочный звук; 1 - пространство Траубе.

На рис. 2.56 представлено распределение перкуторных звуков, выявляемых над разными участками тела здорового человека. Характер получаемых звуков зависит в основном от степени плотности подлежащих тканей. На рисунке выделены зоны, над которыми определяются ясный легочный перкуторный звук, тупой, тимпанический звук, выявляющийся, в частности, над газовым пузырем желудка (пространство Траубе).

На рис. 2.57 на графиках слева показаны частотные характеристики перкуторных звуков, а справа — их громкость и продолжительность.

Рис.2. 57. Физическая характеристика перкуторных звуков: а - тупой перкуторный звук; б - тимпанический звук; в - ясный легочный звук; г - коробочный перкуторный звук.

Тупой перкуторный звук (а) — малой амплитуды (громкости), продолжительности и сравнительно высокочастотный. Тимпанический звук (б) - громкий, продолжительный и относительно низкочастотный. Ясный легочный звук (в) — громкий, продолжительный и также относительно низкочастотный.

Для ясного легочного звука, определяемого у здорового человека, характерна богатая тембровая окраска, которая обусловлена колебаниями эластичных структур легочной ткани. При эмфиземе легких, когда эластичность ткани легкого снижается, тембровая окраска легочного звука уменьшается, звук становится коробочным, приближаясь по своим физическим характеристикам к тимпаническому (г).

Запомните:

Главное отличие ясного легочного звука (в) от тим-панического (б) заключается в выраженной тембровой окраске перкуторного звука, которая полностью отсутствует в случае тимпанического и резко уменьшена в случае коробочного звука (г).

На рисунке 2.58 представлена глубина распространения звуковых колебаний в легких при различной силе перкуторных ударов. Распространение звуковых колебаний при тихой перкуссии (1) — около 3-4 см, при перкуссии средней силы (2) - 5-6 см, при проведении громкой перкуссии (3) - 7-8 см. При тишайшей (пороговой) перкуссии звуковые волны проникают вглубь тканей на 2-3 см.

Рис.2.58. Распространение звуковых колебаний в легком при тихой (1), средней (2) и громкой перкуссии (3).

Запомните:

1) Эталоном абсолютно тупого звука является перку-
торный звук, определяющийся при перкуссии мышц
бедра (бедренный звук).

2) Эталоном тимпанического звука является звук,
выявляющийся при перкуссии брюшной полости и про-
странства Траубе.

3) Эталоном ясного легочного звука является звук,
определяющийся при перкуссии подмышечных и под-
лопаточных областей у здорового человека.

4) Эталоном коробочного звука является звук, появ-
ляющийся при перкуссии подушки.

Общие правила перкуссии легких

1. Положение врача и больного должно быть удоб-
ным для исследования.

2. Палец-плессиметр плотно прижимается к коже.

3. Палец-молоточек перпендикулярен пальцу-
плессиметру.

4. Правая рука параллельна левой (лучезапястные
суставы располагаются друг над другом).

5. Наносятся 2 отрывистых перкуторных удара через короткие временные интервалы.

Движения руки осуществляются только в луче-
запястном суставе.

7. Руки врача должны быть теплыми.
Различают сравнительную и топографическую

перкуссию легких.

Сравнительная перкуссия легких

Сравнительная перкуссия применяется для определения характера патологических изменений в легких и плевральной полости и используется для диагностики целого ряда бронхолегочных синдромов (см. ниже).

Техника сравнительной перкуссии имеет ряд особенностей.

1. Проводят сравнение характера перкуторных
звуков, полученных на симметричных участках груд-
ной клетки.

2. Наносят перкуторные удары средней силы или
применяют громкую перкуссию. Громкость перку
торного звука может меняться в зависимости от тол-
щины подкожной клетчатки, степени развития мус-
кулатуры, глубины расположения патологического
процесса и других причин.

3. Перкуссия проводится по межреберьям.

Рис.2.59. Последовательность сравнительной перкуссии легких спереди. Схема.

Последовательность сравнительной перкуссии легких спереди представлена на рис. 2.59. Вначале перкутируют надключичные перкуторные зоны, поочередно справа и слева. Палец-плессиметр при этом располагают над ключицей и параллельно ей. Затем наносят перкуторные удары по ключице, используя ее в качестве плессиметра.

Далее перкутируют в первом, втором и третьем межреберье справа и слева по срединно-ключичной линии. Ниже уровня III межреберья слева расположена сердечная тупость, поэтому дальнейшее исследование проводят лишь в нижних отделах правой половины грудной клетки. Перкутируют в четвертом и пятом межреберьях справа, сравнивая звуки между собой, а при необходимости с перкуторными звуками в других межреберьях.

Положение врача и больного при перкуссии легких спереди показано на рис. 2.60. Больной стоит или сидит, руки опущены вдоль туловища, мышцы не напряжены, дыхание ровное и неглубокое. Врач проводит перкуссию, как правило, стоя справа от пациента.

Последовательность сравнительной перкуссии боковых поверхностей грудной клетки представлена на рис. 2.61. Палец-плессиметр располагается параллельно ходу ребер.

Рис.2.61. Последовательность сравнительной перкуссии легких сбоку. Схема.

При перкуссии области подмышечных областей

Рис.2.60. Положение врача и больного при сравнительной перкуссии легких спереди в области надключичных ямок (а, б); по ключицам (в, г) и в подключичных областях (д, е)

удобно ставить палец-плессиметр ниже границы во- лосистой части, а затем вместе с кожной складкой смещать его вверх.

Положение врача и больного при перкуссии легких в боковых отделах показано на рис. 2.62. Руки больного подняты за голову, локти разведены.

Рис.2.62. Положение врача и больного при сравнительной перкуссии боковых поверхносп легких (а, б).

Последовательность сравнительной перкуссии легких сзади представлена на рис. 2.63. Вначале перкутируют надлопаточные области, для чего палец-плессиметр устанавливают несколько выше ости лопатки и параллельно ей, наносят перкуторные удары последовательно справа и слева (а). При этом больной стоит, опустив руки вдоль туловища, мышцы не напряжены.

Затем перкутируют межлопаточные области. Палец-плессиметр располагается параллельно позвоночнику у края лопаток, последовательно справа и слева (б). Руки больного просят скрестить на груди,

Рис.2.63. Последовательность сравнительной перкуссии легких сзади: а - перкуссия надлопаточных областей; б - перкуссия меусюпаточных областей; в - перкуссия подлопаточных областей. Схема.

Рис.2.64. Положение врача и больного при сравнительной перкуссии легких сзади, а - перкуссия надлопаточных областей; б - перкуссия межлопаточных областей; в - перкуссиия подлопаточных областей.

положив ладони на плечи, при этом лопатки расходятся, расширяя межлопаточное пространство.

Далее перкутируют подлопаточные области. Палец-плессиметр располагается горизонтально ниже угла лопатки, поочередно справа и слева (в). При этом руки больного опущены вдоль туловища, мышцы расслаблены.

Положение врача и больного при перкуссии легких сзади показано на рис. 2.64.

Ясный легочный перкуторный звук над легкими указывает на отсутствие выраженных изменений легочной паренхимы и определяется над нормальной легочной тканью, однако наличие его не исключает воспалительных изменений слизистой бронхов, их сужения и других изменений бронхиального дерева.

Притупление или тупой перкуторный звук над легкими свидетельствует о наличии:

1) уплотнения легочной ткани (долевая или очаговая пневмония, обтурационный ателектаз);

2) жидкости в плевральной полости (экссудатив-
ный плеврит, гидроторакс, гемоторакс). В этих слу-
чаях может определяться тупой, бедренный звук;

3) облитерации полости плевры (фиброторакс).

Иногда в начальных стадиях долевого уплотнения легких (крупозная пневмония) или над областью компрессионного ателектаза можно определить притупление перкуторного звука с тимпаническим оттенком (притупленно-тимпанический звук). В этих случаях притупление перкуторного звука связано с небольшим уплотнением легочной ткани (рис. 2.65), наблюдающимся при этих синдромах. Тимпа-нический оттенок перкуторного звука обусловлен

Рис.2.65. Две причины притупленно-тимпанического перкуторного звука.

сохранением некоторой воздушности альвеол при одновременном значительном уменьшении эластичности легочной ткани. Последнее приводит к существенному обеднению тембровой окраски перкуторного звука, свойственной здоровому легкому с нормальной эластичностью легочной ткани. В результате легочный звук по своим физическим характеристикам приближается к тимпаническому звуку.

Наконец, тимпанический перкуторный звук над легкими выявляется при пневмотораксе и при наличии в легком большой полости, сообщающейся с бронхом, а коробочный звук — при эмфиземе легких.

Интерпретация результатов сравнительной перкуссии и сопоставление полученных данных с результатами определения голосового дрожания при наиболее частых бронхолегочных синдромах представлены в табл. 2.3.

Таблица 2.3

Интерпретация результатов

сравнительной перкуссии и определение голосового дрожания

Перкуторный звук	Голосовое дрожание	Синдромы
Ясный легочный	Не изменено	1. Норма 2. Сужение бронхов
Притупление (или тупой)	Ослабление	1. Гидроторакс 2. Обтурационный ателектаз 3. Фиброторакс или шварты
Усиление	1. Очаговое уплотнение 2. Долевое уплотнение
Тимпанический	Ослабление	Пневмоторакс
Усиление	Полость в легких, сообщающаяся с бронхом
Коробочный	Ослабление	Эмфизема легких
Притупление с тимпаническим оттенком	Усиление	1. Начальные стадии воспаления 2. Компрессионный ателектаз