История жизни (anamnesis vitae). Краткие биографические данные: родилась в г

 

Краткие биографические данные: родилась в г. Орша, в 1947г. Сын – Юрий Леонидович. Родственники больной здоровы, такие заболевания, как туберкулез, сифилис, алкоголизм, диабет, опухоли, атеросклероз отсутствуют. Социаль­ное положение - удовлетворительное. Образование - средне-специальное, специальность - мойщица в кафе. Условия труда - тяжелые.

Вредные привычки отсутствуют.

Перенесенные заболевания: простудные, хронический бронхит, АГ, т равма нижней конечности.

Реакция на аллергены отсутствует.

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (STATUS PRAESENS)

 

Общий осмотр

 

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное

Положение: активное.

Телосложение (конституция): нормостеническое.

Кожа: блед­но-розовая. Влажность кожи нормальная. Кожа эластичная. Наличие очаговых пигментации, высыпаний, кровоизлияний, шелушения, рубцов — нет.

Видимые слизистые оболочки: бледно-розовый цвет. Наличие высыпаний, кровоиз­лияний и т. д. — нет.

Волосы: тип оволосенения соответствует полу, рост скудный.

Ногти: форма правильная — овальная, ровная поверхность, прозрачные, изменение формы — нет.

Удовлетворительная степень развития подкожной клетчатки.

Отеки — есть: нижняя конечность, средней степени, мягкой консистенции.

Лимфатические узлы (подкожные): увеличение — нет.

Мышцы: хорошая степень развития, нормальный тонус. Болезненность при пальпации нет. Судороги — нет.

Кости: деформация, болезненность при пальпации — нет.

Суставы: дефигурация, деформация — нет.Болезненность при пальпации и движении — нет.

Изменение цвета и температуры кожи над суставами — нет.

Ограничение движе­ний при активной и пассивной подвижности суставов — нет.

Температура нормальная (36,6ᵒС)

Рост – 165см. Вес – 72кг.

 

Осмотр головы, лица, шеи

 

Голова: овальная форма, прямое положение, сво­бодная подвижность. Наличие непроизвольных движений головы в виде тремора, покачивания - отсуствуют.

Лицо: выражение спокойное. Цвет кожи лица бледно-розовый.

Глаза: глазная щель правильной формы.

Веки - небольшие отеки вокруг глаз.

Нос: форма правильная, деформация нет. Движение крыльев носа при дыхании — нет.

Зев: розовый. Гнойные пробки, на­леты, изъязвления, кровоизлияния, сыпи — нет.

Шея: длинная, тонкая. Увеличение щитовидной железы — нет.

 

Система дыхания

 

Осмотр грудной клетки

 

Статический осмотр грудной клетки.

 

Форма грудной клетки нормостеническая.

Степень выраженности над- и подклю­чичных ямок (над- выражена, а подключичная слабо выражена), межреберные промежутки (1,5см), надчрев­ный угол (прямой), положение лопаток (немного от­стают), ход ребер косой.

Асимметрических выпячиваний или западений грудной клетки нет.

Динамический осмотр грудной клетки.

 

Участие обеих половин в акте дыхания (равномерное), тип дыхания (груд­ной), ритм дыхания (ритмичное), частота и глубина (глубокое и частое), наличие одышки (смешанная).

Пальпация грудной клетки.

 

Эластичность или ригидность грудной клетки: нормальная. Болезненность при пальпации кожи, мышц, ребер, межреберных промежутков, грудного отдела позвоночника — нет.

Голосовое дрожание на симметричных участках и его ха­рактеристика: одинаковое.

Перкуссия грудной клетки.

 

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках ха­рактеристика перкуторного звука (ясный легочный).

 

Аускультация легких

Везикулярное дыхание на симметричных участках — не изменено.

Бронхиальное дыхание над легкими: нет.

Добавочные дыхательные шумы — нет.

Бронхофония на симметричных участках грудной клетки определяется одинаково.

 

Система кровообращения

 

Осмотр области сердца и сосудов

 

Выпячивание грудной клетки в области сердца (сердечный горб) — нет.

Верхушечный толчок - есть: на уровне 5 межреберья, на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, отношение к систоле - положительный.

Сердечный толчок — нет.

Надчревная пульсация – нет.

Пульсация сосудов шеи и других зон — нет.