Симптомы, клиническое течение

Причины возникновения

Дивертикулы являются проявлением различных патологических состояний, среди которых ведущее значение имеют дистрофические изменения в мышечной стенке ободочной кишки, дискоординация ее моторики, врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани, сосудистые изменения в стенке кишки. Дистрофия мышечного аппарата кишки возникает, в частности, у лиц пожилого возраста как проявление общих дегенеративных процессов, развития атеросклероза с ишемическими нарушениями. Кроме того, часть больных имеют врожденную слабость соединительной ткани, связанную с нарушением синтеза коллагена, что проявляется в образовании грыжевых выпячиваний брюшной стенки, диафрагмы и т. д. В появлении дивертикулов у лиц средней возрастной группы важную роль играет дискоординация моторики ободочной кишки. На фоне спазма, особенно левых отделов ободочной кишки, избыточное внутрикишечное давление приводит к расхождению мышечных волокон и образованию дивертикулов даже при отсутствии исходной дистрофии мышечного слоя.

Современные представления о развитии дивертикулярной болезни включают также сосудистый фактор: при спазме мышечного слоя происходит сдавление внутристеночных сосудов с нарушением микроциркуляции — ишемия и замедление венозного оттока. Все вышеуказанное приводит к дистрофическим изменениям и расширению околососудистых пространств, которые впоследствии становятся устьем дивертикулов. Таким образом, дивертикулы — это конечное проявление болезни кишечной стенки, разволокнения циркулярного мышечного слоя, атрофии и расширения его в «слабых» местах (в зоне перфорантных сосудов).

Имеются определенные анатомические предпосылки к развитию дивертикулов в ободочной кишке. К ним относятся:

• формирование наружного мышечного слоя в виде трех полос (тений), что, ослабляет кишку перед внутренним и внешним воздействиями;

• характер сосудистой архитектоники — наличие артерий и вен перфорантов мышечного каркаса, в результате чего в стенке кишки образуются места наименьшего сопротивления;

• наличие гаустр, в которых может генерироваться повышенное внутрикишечное давление.

В этиопатогенезе дивертикулярной болезни важная роль принадлежит изменению характера питания и образа жизни людей за последние 100 лет в индустриальных странах, что подтверждает факт отсутствия дивертикулеза у сельских жителей Африки и Юго-Восточной Азии. Моделью распространения дивертикулеза на фоне индустриализации могут служить жители Северной Америки, где доля растительной клетчатки в пищевом рационе с конца XIX в. уменьшилась в 10 раз; дивертикулез ободочной кишки здесь почти с одинаковой частотой наблюдается и у белых, и у темнокожих пациентов.

Таким образом, дивертикулез ободочной кишки является полиэтиологическим заболеванием, в развитии которого играют роль как местные, так и системные факторы, в результате действия которых кишечная стенка приобретает характерные изменения.

 

Симптомы, клиническое течение

В зависимости от клинической формы дивертикулеза наблюдаются самые различные кишечные симптомы. В соответствии со стандартами Общества колоректальных хирургов США (2000), дивертикулярная болезнь считается комплексом клинических признаков и симптомов, ассоциированных с дивертикулезом, — от незначительной интенсивности боли в животе до осложнений дивертикулеза.

У значительной части лиц дивертикулез протекает без каких-либо проявлений и выявляется случайно при обследовании кишечника по различным другим поводам.

Клинически выраженный неосложненный дивертикулез проявляется, в основном, болевым синдромом различного характера и интенсивности и нарушением стула.

Боль локализуется чаще в левой подвздошной области и в левом мезогастрии — в проекции сигмовидной кишки и носит спастический характер, усиливаясь по мере наполнения толстой кишки каловыми массами. После дефекации болевой синдром обычно уменьшается. Часть больных отмечает в период между этими спазмами тупую ноющую боль в тех же отделах. При пальпации живота можно не определить локализации болезненного очага, что свидетельствует об отсутствии органической причины болевого синдрома, который связан в этом случае с дискоординацией моторики кишки. Продолжительность болевого синдрома варьирует от нескольких дней и недель до постоянной боли в течение длительного времени.

Нарушение стула обычно проявляется в виде запора. Кроме того, больные нередко жалуются на чувство неполного опорожнения кишки и вздутие живота. У части больных наблюдается чередование запора и появления жидкого стула.

Течение клинически выраженного дивертикулеза (дивертикулярной болезни) не всегда безобидно, как представляется большинству гастроэнтерологов. Частые приступы боли в животе, постоянные нарушения дефекации иногда приводят этих больных к постепенной потере трудоспособности. Они становятся постоянными пациентами гастроэнтерологических или колопроктологических кабинетов, где их пытаются безуспешно лечить с помощью самых разнообразных средств.

 

 

Классификация

В нашей стране принята клиническая классификация дивертикулярной болезни, которая позволяет оценить состояние, прогноз, а главное — выбрать правильную индивидуальную лечебную тактику.

1. Бессимптомный дивертикулез.

2. Дивертикулез с клиническими проявлениями.

3. Осложненный дивертикулез:

а) дивертикулит;

б) околокишечный инфильтрат;

в) перфорация дивертикула;

г) кишечный свищ;

д) кишечное кровотечение.

Первую группу составляют больные с отсутствием кишечной симптоматики, дивертикулы обнаруживают у них при поиске других заболеваний. Клинически выраженный дивертикулез часто сопровождается проявлениями спазма кишечной стенки, нарушением процессов пищеварения и баланса кишечной микрофлоры, что требует системной терапии. С осложнениями дивертикулеза приходится, в основном, сталкиваться практи ческим хирургам при оказании экстренной помощи.

 

Осложнения

Клиническая симптоматика значительно изменяется при развитии осложнений дивертикулярной болезни.

Дивертикулит (воспаление дивертикула) — наиболее часто встречающееся осложнение дивертикулярной болезни. Воспаление дивертикула развивается вследствие застоя каловых масс в дивертикулах на фоне дистрофии стенки кишки, потери барьерных свойств эпителия, действия патогенной кишечной микрофлоры. За счет гиперемии и отека дивертикул с участком прилегающей стенки увеличивается в размере, серозная оболочка кишки покрывается фибрином, причем воспалительные изменения могут быть выражены настолько, что уменьшается внутренний просвет пораженного сегмента толстой кишки, нарушается пассаж кишечного содержимого.

Дивертикулит сопровождается появлением постоянной боли в животе, повышением температуры тела вплоть до субфебрильных значений. Присоединение к очагу воспаления брыжейки сигмовидной кишки, большого сальника, окружающих органов формирует околокишечный инфильтрат, который пальпируется в виде воспалительной опухоли левой половины живота.

Развитие воспаления в брюшной полости, нарушение целости стенки дивертикула ведут к образованию околокишечного инфильтрата или абсцесса. Воспалительная опухоль может располагаться в левой подвздошной области, над лобком, в проекции левого латерального канала и имитировать злокачественный процесс. Формирование абсцесса изменяет интенсивность и характер боли, отмечается усиление лихорадки, нередко приобретающей гектические размахи в вечерние часы. На фоне инфильтрата происходит сужение просвета кишки, что приводит к задержке стула, появляются вздутие живота, тошнота, рвота.

Перфорация дивертикула в свободную брюшную полость ведет к развитию перитонита, а в брыжейку сигмовидной кишки — забрюшинной флегмоны. Если гнойник вскрывается на кожу брюшной стенки или близлежащий полый орган, то исходом нагноения являются внутренние и наружные свищи, соединяющие просвет ободочной кишки с кожей, мочевым пузырем, реже — тонкой кишкой или влагалищем. Свищи не имеют тенденции к самопроизвольному закрытию и требуют хирургического лечения.

 

Признаки выделения крови с калом присутствуют у 20-30 % больных дивертикулезом, однако кишечное кровотечение при дивертикулезе редко носит профузный характер. При выраженной атрофии слизистой оболочки травматизация ее твердыми каловыми массами может привести к повреждению сосуда и потере значительного объема крови при дефекации и отдельно от каловых масс. Стул у таких больных принято характеризовать как «малиновое желе» — кровь свернулась, но процессы разложения еще не успели начаться.

 

Диагностика

Тщательный опрос больного позволяет получить важную информацию для определения точного диагноза. Жалобы на дискомфорт в животе, спастическую боль и периодическую задержку стула, а также наличие в анамнезе эпизодов повышения температуры тела, связанных с интенсивным болевым синдромом в левой подвздошной области, свидетельствуют о возможности дивертикулярной болезни.

Пальпация живота позволяет выявить болезненные зоны. Обычно это левая подвздошная область и левая мезогастральная область. В случае развития дивертикулита можно найти болезненный инфильтрат с нечеткими контурами, также занимающий указанные анатомические зоны. Симптомы раздражения брюшины свидетельствуют о более опасных осложнениях: перфорации дивертикула, прорыве паракишечного абсцесса в брюшную полость. При нарастании явлений нарушения кишечной проходимости можно обнаружить вздутие, асимметрию живота, перкуторно определяются увеличенные в объеме ободочная кишка и петли тонкой кишки, перистальтика усилена. Важным клиническим симптомом нарушения целостности полого органа является исчезновение при перкуссии печеночной тупости.

Наиболее информативным методом выявления дивертикулеза толстой кишки является исследование толстой кишки с помощью бариевой клизмы (ирригоскопия). При неосложненном дивертикулезе кишечная стенка имеет неровный контур и образует мешковидные выпячивания по ее контуру, имеющие суженное основание (устье). Размеры этих выпячиваний колеблются от 0,2—0,3 до 1—2 см, чаще в сигмовидной и нисходящей ободочной кишках. Для выявления дивертикулов иногда необходимы снимки в боковой проекции. Обращают внимание на тонус кишки, глубину межгаустральных складок, а также растяжимость и эластичность кишечной стенки. Ирригоскопия позволяет выявить смещаемость отделов ободочной кишки или, напротив, их фиксацию вследствие паракишечного воспалительного процесса.

Кроме того, рентгенологический метод позволяет выявить сужение просвета сигмовидной кишки в случае образования инфильтрата, а также заполнить контрастом свищевые ходы (фистулография).

Различают три типа морфофункциональных изменений, выявляемых рентгенологически при дивертикулярной болезни.

Первый тип — просвет кишки 3,5-4,0 см, гипертонус не выражен, межгаустральные складки сглажены, эластичность стенки сохранена.

Второй тип — просвет 2,5—3,5 см, гаустральный рисунок деформирован, высокие межгаустральные складки, эластичность сохранена.

Третий тип — просвет менее 2,5 см, стойкий гипертонус, гаустрация хаотичная, пилообразный контур, эластичность снижена, кишка фиксирована.

Третий тип морфофункциональных изменений является наименее благоприятным в прогностическом отношении, при нем следует ожидать таких осложнений заболевания, как дивертикулит, паракишечный инфильтрат, абсцедирование или перфорация.

Не менее информативным методом выявления дивертикулеза является колоноскопия, которая кроме определения наличия дивертикулов позволяет уточнить протяженность воспалительных изменений в просвете кишки, расположение дивертикулов и состояние их слизистой оболочки. Необходимо помнить, что колоноскопия на фоне дивертикулита может привести к перфорации ободочной кишки и должна применяться с учетом клиники и данных ирригоскопии.

Дифференциальный диагноз. Достоверно подтвердить наличие у больного именно дивертикулярной болезни — часто нелегкая задача, особенно, если первая манифестация заболевания сразу была обусловлена воспалительными осложнениями.

Изучение случаев осложнений дивертикулеза в отделении ургентной хирургии свидетельствует, что при поступлении в стационар клиническая картина у этих больных может быть принята за проявления самых разных заболеваниях. Точный диагноз дивертикулита при первичном осмотре устанавливается, как правило, у достаточно небольшого процента пациентов. У остальных больных под подозрение попадают другие заболевания, связанные не только с патологией толстой кишки (опухоль толстой кишки, перитонит неясной этиологии, острый аппендицит, аднексит, почечная колика.

Дивертикулит и рак дифференцируют по следующим критериям: при злокачественном процессе более длительный анамнез, постепенное развитие заболевания, нередко присутствуют малые симптомы рака, анемия. Бариевая клизма позволяет выявить наличие протяженной стриктуры в зоне дивертикулов с довольно четкими границами, для рака более характерно супрастенотическое расширение кишки, связанное с длительно развивающимся нарушением кишечной проходимости. Эндоскопическое исследование при подозрении на дивертикулит необходимо проводить с осторожностью ввиду опасности перфорации, однако визуальный осмотр позволяет установить воспалительные изменения слизистой оболочки дистальнее сужения, что более характерно для дивертикулеза. Решающим является обнаружение в биоптате кишки опухолевой ткани, хотя и ее отсутствие иногда не позволяет отвергнуть наличие злокачественного поражения. В некоторых случаях может быть использована ультразвуковая колоноскопия. Однако нередко окончательное установление диагноза возможно только после морфологического изучения удаленного во время операции пораженного участка ободочной кишки.

Болезнь Крона также может иметь сходную с дивертикулитом клиническую картину. Для постановки правильного диагноза помогает анамнез с характерной для болезни Крона диареей, примесью слизи и крови в кале, а также ректальный осмотр и ректороманоскопия. При исследовании прямой кишки обнаруживают воспалительные изменения, продольные язвы-трещины, а также следы перианальных поражений, часто встречающихся при болезни Крона толстой кишки.

Дифференцировать дивертикулез от ишемического колита помогают характер болевого синдрома — длительный анамнез боли и меньшая ее интенсивность, частые позывы на дефекацию, локализация процесса в левом изгибе ободочной кишки.

Во всех случаях какого-либо местного инфильтративного процесса на фоне дивертикулов в ободочной кишке следует обязательно выполнять морфологическое исследование. При невозможности такого исследования показано хирургическое лечение, так как ни один из дифференциальных критериев не является абсолютным для исключения злокачественного процесса. При этом необходимо помнить, что рак толстой кишки на фоне дивертикулярной болезни встречается в 2-3 раза чаще, чем у лиц без дивертикулов в ободочной кишке.

 

Лечение

В зависимости от особенностей этиологии, патогенеза и стадии заболевания выбирают соответствующие подходы к лечению дивертикулярной болезни.

Бессимптомный дивертикулез, случайно обнаруженный при обследовании, не требует специальной терапии. Необходимо указать пациенту на наличие у него риска возникновения осложнений заболевания. Профилактикой в этом случае можно считать регуляцию стула во избежание запора прежде всего с помощью диеты. При склонности к запору назначают слабительные препараты, лучше масляные.

В подборе лечения клинически выраженного и осложненного типов дивертикулеза необходимо установить этиологию состояния у конкретного больного, а именно: произошло ли развитие дивертикулов на фоне дистрофических изменений кишечной стенки, системной патологии соединительной ткани либо дискоординации кишечной перистальтики.

При запоре, связанном с атонией и дистрофией кишечной стенки у пожилых больных, необходимо также применение масляных слабительных средств, сочетающихся с диетой, богатой растительной клетчаткой, а также обильным питьем (1500 мл жидкости в сутки).

Если превалируют симптомы дискоординации моторики толстой кишки у пациентов среднего возраста, то назначается комплекс мероприятий, направленных на системное лечение этого состояния. В него входят средства, нормализующие перистальтику и препятствующие спастическим сокращениям кишечной стенки, прокинетики. Нарушение процессов пищеварения корригируется назначением ферментных препаратов. Важное значение имеет коррекция развивающегося дисбактериоза на фоне хронического нарушения опорожнения толстой кишки, что выявляется анализом кишечной микрофлоры и исправляется назначением эубиотиков. Необходимо также обратить внимание пациента на необходимость сбалансированного питания: диета должна содержать достаточное количество балластных веществ, а прием пищи проходить в установленное время и в достаточном объеме.

При воспалительных осложнениях (дивертикулит, паракишечный инфильтрат) тактика лечения меняется. Больного госпитализируют. При умеренно выраженных явлениях интоксикации назначают масляные слабительные (вазелиновое масло) для смягчения каловых масс, бесшлаковую диету с ограничением клетчатки. Показаны антибиотики широкого спектра, спазмолитики. Для исключения перфорации ободочной кишки проводят рентгенологическое исследование брюшной полости в положении больного стоя, динамический ультразвуковой контроль инфильтрата. Предпочтительно выполнять операцию при стихании воспалительных явлений. Осложнения в этом случае составляют 3—6 % против 20 % при вмешательствах на высоте воспаления. Если все же на фоне проводимой терапии состояние больного ухудшается, нарастают симптомы интоксикации, появляются ультразвуковые признаки абсцедирования или клинические проявления перитонита, применяется более активная хирургическая тактика — вскрытие абсцесса с формированием проксимальной колостомы, резекция пораженного сегмента также с наложением временной стомы.

Кровотечение в 80 % случаев удается остановить консервативными мероприятиями (гемостатики, инфузионная терапия, постельный режим, ирригоскопия, которая в ряде случаев имеет лечебный эффект). При неэффективности этих мероприятий проводится операция — удаление сегмента ободочной кишки с кровоточащим сосудом (обычно левосторонняя гемиколэктомия).

В целом, показания к операции можно разделить на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относятся: перфорация, массивное кровотечение, неэффективность консервативной терапии дивертикулита (нарастание интоксикации, абсцедирование инфильтрата), кишечная непроходимость, невозможность исключить рак.

Относительные показания к операции: периодически возникающие кишечные кровотечения, хронически рецидивирующий дивертикулит, свищи ободочной кишки, инфильтрат, отсутствие эффекта при консервативном лечении клинически выраженной дивертикулярной болезни.

Объем операции при дивертикулярной болезни определяется характером заболевания и его осложнений. Чаще всего применяются резекции наиболее пораженного дивертикулами сегмента ободочной кишки или зоны осложнений (перфорация, инфильтрат, свищ и т. п.). Возможны различные типы резекции ободочной кишки или серозомиотомия. На выбор конкретного оперативного вмешательства влияют следующие факторы: распространенность дивертикулов, наличие воспалительных изменений (хирургическое лечение в этом случае проводят в несколько этапов), возраст и общее состояние больного. Наличие воспалительных осложнений, а также высокий риск несостоятельности анастомоза вследствие трофических изменений в кишечной стенке формируют большую группу больных, у которых приходится отказаться от первичного анастомоза и разделить хирургическое лечение на несколько этапов. В частности, это необходимо при нарушении кишечной проходимости, дивертикулите, перифокальном воспалении, кишечных свищах, тяжелой соматической патологии.

В настоящее время наряду с резекцией ободочной кишки при клинически выраженном дивертикулезе применяют также операцию, которая была разработана с целью устранить патогенетические механизмы, играющие роль в развитии дивертикулярной болезни. Это операция получила название серозомиотомия и была предложена М. Reilly в 1964 г., а затем модифицирована и усовершенствована в работах ГНЦК МЗ РФ. Показанием к ней являются болевой синдром, стойкий гипертонус, пожилой возраст, сопутствующая патология, повышающие риск резекции. Суть операции заключается в рассечении или иссечении серозно-мышечного лоскута по тении сигмовидной кишки, что способствует уменьшению тонуса кишечной стенки и нормализации внутрипросветного давления. Интересно, что динамическое наблюдение за больными после подобных операций свидетельствует не только об исчезновении клинической симптоматики, но и об инволюции самих дивертикулов в течение нескольких лет.

Прогноз. Благоприятен при своевременной профилактике развития осложнений, а также при активной лечебной тактике в случае клинически выраженного дивертикулеза. Быстрое развитие гнойных осложнений, появление признаков острого живота делают прогноз заболевания более сомнительным, как и при других экстренных хирургических заболеваниях органов брюшной полости гнойного характера.

 

Острый дивертикулит (ОД) - это наиболее часто встречаемое воспалительное осложнение дивертикулярной болезни [2, 5, 6, 8, 9]. По данным исследований, проведенных в Великобритании и США, среди пациентов, страдающих дивертикулёзом ободочной кишки, ОД развивается в 25% случаев [1-4, 10]. Смертность в группе пациентов, перенесших 2 и более атаки ОД, в 2 раза выше по сравнению с группой больных, перенесших один эпизод воспаления [10].

Острый дивертикулит проявляется воспалением одного или нескольких дивертикулов [2, 3, 5]. В западной литературе это состояние носит название - острый «неосложнённый» дивертикулит [2]. Воспалительный процесс в дивертикуле может привести к перфорации с формированием параколического абсцесса или инфильтрата, развитию кишечной непроходимости, перитониту [2, 6, 9, 10]. В отечественной литературе отдельно понятия острого неосложнённого и острого осложнённого дивертикулита ранее не выделялись.

До настоящего времени остаётся неясным, какова вероятность возникновения рецидивов и прогрессирования воспалительных осложнений после первого эпизода острого дивертикулита. Это видно по накопившимися в современной литературе противоречивым взглядам на тактику лечения такого рода больных [1-7, 9-11].

Мы располагаем опытом лечения и наблюдения за 343 взрослыми пациентами с различными острыми осложнениями дивертикулеза в период 1987-1999 гг.

По поводу острого неосложнённого дивертикулита поступили 227 (83,4%) больных. Из них было 52 (22,9%) мужчин и 175 (77,1%) женщин, в возрасте от 32 до 91 года. До 50 лет 15 (6,6%) (М-6, Ж-9), старше 50 лет -212 (93,4%) (М-45, Ж-167). Средний возраст-68,6±11,1 лет.

Диагноз при поступлении был сформулирован, как опухоль сигмовидной кишки у 173 пациентов, о. аппендицит - 39, перитонит нижних отделов живота - 4, опухоль левого яичника - 2 пациентки, воспалительные изменения придатков слева - 2, левосторонняя почечная колика - 1 больной, дивертикулёз сигмовидной кишки с явлениями дивертикулита - 6 пациентов. При первичном осмотре в приёмном отделении пациенты предъявили жалобы на боли в нижних отделах живота, преимущественно слева - 227 (100%), тошноту, рвоту - 83 (35,6%), задержку стула и газов - 68 (29.9%), жидкий стул -37 (16,3%). Повышение температуры до 38,5°С выявлено у 193 (85,0%) обратившихся. Лейкоцитоз до 25,0х109/л в клиническом анализе крови отмечен у 153 (67,4%) пациентов. Слабо выраженные перитонеальные симптомы в левых отделах живота обнаружены у 4 (1,8%) больных.

Анамнез заболевания не превышал 3-х месяцев у 203 (89,43%) пациентов. У остальных 24 (10,6%) человек анамнез прослеживается на протяжении периода времени от 1 года до 20 лет.

Диагноз установлен при срочной лапароскопии у 9 (3,9%) поступивших, ирригоскопии - у 199 (87,7%), колоноскопии - у 28 (12,3%) больных. Очаг воспаления локализовался в сигмовидной кишке у всех пациентов. Распространение дивертикулеза ограничивалось только сигмовидной кишкой у 74 (32,6%) больных.

Всем пациентам проведен курс консервативной терапии, включавший безшлаковую диету, парентеральное введение антибактериальных препаратов (ампиокс, гентамицин, метронидазол), спазмолитическую терапию, применение масляных слабительных. Длительность курса антибактериальной терапии составила от 7 до 10 дней. Период пребывания в стационаре в среднем 12,8±5,6 дней.

Наблюдение за пациентами, перенесшими эпизод острого неосложнённого дивертикулита, осуществлялось в период времени от 1 года до 10 лет, в среднем 3,2±1,4 г. Стационарно обследовано 23 (10,1%) человека, остальные 204 (89,9%) пациента обследованы амбулаторно.

Учитывалось наличие у больных жалоб, количество и характер повторных атак дивертикулита, требовавших обращений к врачу или же госпитализации.

Полученные результаты оценивались статистически. При сравнении койко-дня при первой и последующих атаках острого дивертикулита использован 1-критерий Стьюдента. При изучении влияния высокошлаковой диеты и спазмолитиков на возникновение повторной атаки острого дивертикулита, а также при изучении влияния возраста больных на характер течения дивертикулярной болезни использован x2 критерий Пирсона. Различия признавались достоверными при р<0,05.

Прогрессивное улучшение у больных с атакой острого дивертикулита при проведении комплексного консервативного лечения наступало на 2-3 сутки от начала терапии. Пациенты выписывались в удовлетворительном состоянии, не предъявляя жалоб. Через неделю после выписки им рекомендовалось перейти на высокошлаковую диету с включением в рацион пшеничных отрубей.

Изучение отдалённых результатов показало, что из 227 пациентов для 158 (69,6%) атака острого неосложнённого дивертикулита была единственной в жизни. У 21 (9,2%) пациента ранее отмечались клинические проявления дивертикулеза. Подавляющее большинство - 150 (94,9%) пациентов были в возрасте старше 50 лет.

Повторные атаки острого дивертикулита отмечены у 69 (30,4%) человек, 64 (92,6%) из них были в возрасте старше 50 лет. Рецидив воспаления возникал в период от 8 до 36 месяцев после выписки из стационара, в среднем через 12,3+6,7 месяцев.

Следует отметить, что у 58 (84,1%) пациентов интенсивность клинических проявлений воспаления при повторной атаке дивертикулита была значительно более выражена, чем при первом эпизоде осложнения. Все больные госпитализировались в хирургические стационары по экстренным показаниям. Во всех случаях, как и при первой атаке дивертикулита, проводилось консервативное лечение. Период пребывания в стационаре составил 10-19 суток, в среднем 14,2±2,2 дней, что дольше, чем при первой атаке острого неосложненного дивертикулита (р<0,05).

В дальнейшем, у 56 (81,1%) больных, перенесших повторные атаки острого дивертикулита, течение заболевания приобрело непрерывно рецидивирующее течение. При этом повторные атаки дивертикулита отмечались 2-3 раза в год.

Из числа больных с непрерывно-рецидивирующим течением заболевания у 18 (32,1%) пациентов прогрессирование воспалительного процесса характеризовалось возникновением более тяжёлых осложнений. Из них у 16 (28,6%) пациентов при последующих рецидивах воспаления был обнаружен паракишечный инфильтрат, а у 2-х человек выявлен неполный внутренний свищ сигмовидной кишки с формированием паракишечной полости диаметром до 1,5 см.

По данным проведенного нами исследования, установлено, что острый неосложнённый дивертикулит - это заболевание, хорошо поддающееся консервативному лечению в 100% случаев. Это подтверждается данными проведенного нами исследования. Однако, после перенесенного эпизода воспаления, сохраняется вероятность повторных атак острого дивертикулита, что обнаружено нами у 30,4% больных. Так же возможно развитие более тяжёлых осложнений, что в нашем случае имело место у 18 (32,1%) пациентов.

Нашей задачей является разработка критериев прогнозирования рецидивов и прогрессирования воспалительного процесса на основании анализа данных проведенного исследования.

При изучении клинической картины и данных инструментальных методов исследования при первой атаке острого неосложнённого дивертикулита, мы не обнаружили признаков, которые могли бы служить критерием прогнозирования повторных осложнений. Это указывает на необходимость врачебного наблюдения за этими больными.

Результаты наблюдения свидетельствуют, что возникновение повторной атаки острого дивертикулита означает высокую вероятность и последующих эпизодов воспаления, причем у 56 (81,1%) пациентов течение заболевания перешло в непрерывно-рецидивирующую форму, а у 18 (32,1%) больных со временем развились более тяжелые формы осложнений. Соблюдение лечебных рекомендаций не снизило вероятность повторного возникновения атак острого дивертикулита в этой группе пациентов, (р<0,05).

В настоящее время существует точка зрения о более агрессивном течении осложненного дивертикулеза у лиц младше 50 лет. Однако, наличие в нашем исследовании подавляющего большинства пациентов старше 50 лет (93,4%) не позволило выявить такой закономерности (р<0,05).

 

Выводы

Проведение консервативной терапии позволяет в 100% случаев купировать воспалительные явления у пациентов с первой атакой острого неосложнённого дивертикулита.

Отсутствие объективных критериев возникновения рецидивов воспалительного процесса свидетельствует о необходимости динамического наблюдения за всеми пациентами, перенесшими первую атаку острого неосложнённого дивертикулита.

Критерием прогнозирования непрерывно-рецидивирующего течения дивертикулярной болезни в данной категории пациентов служит наличие второй атаки острого дивертикулита.

У больных с повторными атаками острого дивертикулита эффект от консервативной терапии носит кратковременный характер, что может служить относительным показанием к операции у больных с непрерывно-рецидивирующим течением заболевания.