Местные осложнения ангины: кровотечение из миндалин

Кровотечение из миндалин является редкой формой местных осложнений ангины. По характеру кровотечение носит аррозивный характер «haemorrhagia per diabrosin» (Кровотечение в результате разъедания стенки сосуда протеолитическими ферментами в очаге гнойного воспаления). Небные миндалины (а именно они поражаются при ангине) имеют обильную васкуляризацию: тонзиллярные артерии из бассейна наружной сонной артерии. При ангине нарушается целостность стенки мелких сосудов в толще миндалины. Возможно формирование ложных аневризм. Механизм образования ложной аневризмы заключается в разъедании патологическим процессом наружной и средней (или только средней) оболочек сосуда протеолитическими ферментами. В результате этого образуется полость между сосудистыми стенками, которая при незначительных повреждающих факторах или при прогрессировании гнойного воспаления может разорваться.

Чаще кровотечение носит необильный характер, которое можно остановить консервативными способами. Однако, в редких случаях кровотечение может быть обильным и угрожать жизни больного.

Если же на фоне ангины сформировался паратонзиллярный абсцесс, то кровотечение является наиболее опасным его осложнением. Оно может возникать спонтанно или во время вскрытия абсцесса.

Возникновению кровотечений благоприятствует аномально близкое расположение к миндалине крупных сосудов. Кровотечения в ротоглотку при паратонзиллярном абсцессе могут происходить вследствие аррозии стенки сосуда из прорвавшейся или ошибочно вскрытой ложной аневризмы или при повреждении неизмененного сосуда во время вскрытия абсцесса. Аррозионное кровотечение исходит чаще из ветвей наружной сонной артерии: восходящей глоточной, небной, наружной челюстной и очень редко из самой наружной или внутренней сонной артерии. Разрушение некротическим процессом стенок этих артерий, особенно сонных, сопровождается угрожающим для жизни кровотечением

Верных симптомов, по которым можно было бы предсказать аррозионное кровотечение, нет. О возможности его появления следует думать при бурном течении паратонзиллярного абсцесса с обширным расплавлением тканей глотки, при септических осложнениях, развившихся во время паратонзиллярного абсцесса, и при длительной инфильтрации паратонзиллярной области без образования абсцесса. Пульсация припухлости при паратонзиллярном абсцессе указывает на ложную аневризму или на близость артериального сосуда. В таких случаях перед инцизией показана пункция; если при ней получена кровь, то должна быть сделана перевязка наружной сонной артерии.

Кровотечения от повреждения сосуда во время вскрытия абсцесса могут возникнуть в момент разреза или через некоторое время после него. В таких случаях чаще всего ранится тонзиллярная артерия, образующая анастомозирующее кольцо на наружной поверхности капсулы миндалины. В других случаях инцизия, быстро снижая давление в полости абсцесса, может явиться фактором, ускоряющим кровотечение из сосуда с частично некротизированной стенкой или из образовавшейся ранее ложной аневризмы. Непосредственное повреждение наружной сонной артерии и ее крупных ветвей во время инцизии встречается лишь при редких вариантах их расположения.

Кровотечение из миндалин останавливают перевязкой сосудов, находящихся в нишах миндалины, или сшиванием небных дужек, предварительно вложив в нишу тампон. Кровотечение из мелких артерий можно остановить с помощью диатермокоагуляции или криовоздействия.

13 Шейный лимфаденит:

Шейный лимфаденит — воспаление шейных лимфатических узлов (Рис.14) в следствие распространения инфекции по лимфатическим сосудам головы и шеи.

Классификация:

1. Заглоточный лимфаденит - поражаются лимфоузлы расположенные за углом нижней челюсти, чаще инфицируются Рис. 14. микроорганизмами, обитающими в глотке.

2. Поднижнечелюстной лимфаденит – поражение поднижнечелюстных лимфоузлов, поражаются при инфекциях рта и лица. В отсутствие этих инфекций одностороннее увеличение поднижнечелюстных лимфоузлов без признаков активного воспаления свидетельствуют в пользу инфекции, вызванной атипичными микобактериями.

3. Поверхностный шейный лимфаденит- поражение повеохностных шейных лимфоузлов. Они поражаются при инфекциях близлежащих участков кожи.

4. Двустороннее поражение шейных лимфоузлов - встречается при инфекционном мононуклеозе, токсоплазмозе, вторичном сифилисе, инфильтративных поражениях и лечении фенитоином.

5. Рецидивирующий шейный - лимфаденит может быть признаком иммунодефицита вследствие ангины или других инфекций, в первую очередь нельзя исключать ВИЧ-инфекцию.

Патогенез

Возбудители инфекции проникают в лимфатические узлы с током лимфы по лимфатическим сосудам, причем часто без воспаления последних, без лимфагиита.процесс может портекать очень быстро, по причине близкого расположения миндалин и лимфоузлов и по причине обильной сети лимфатических сосудов.

Клиника:

Припухлость и болезненность лимфоузлов, расположенных в подчелюстной области и вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Воспаленные узлы могут объединяться в болезненные пакеты, тогда область шеи визуально увеличивается, пропальпировать пораженные лимфоузлы не представляется возможным.

Симптомами лимфаденита являются: повышение температуры, отек, в поверхностном случае – гиперемия и локальное повышение температуры. В более позднем периоде – озноб, лейкоцитоз, флюктуация, при этом первичный очаг инфекции зачастую уже не играет никакой роли.

При благоприятном течении воспалительные явления постепенно стихают, и процесс заканчивается за несколько дней.

При прогрессированип — в центре узла развивается некроз или нагноение. В этих случаях воспалительный процесс с лимфоузлов может перейти на окружающие ткани и развивается аденофлегмона. При развитии аденофлегмоны необходимы экстренные меры поскольку распространение инфекции на близлежащие ткани происходит молниеносно и часто заканчинается развитием сепсиса и смертью больного.

Диагностика:

Диагноз ставят на основании собранного анамнеза, клинической картины болезни, данных фарингоскопии, при необходимости уточняют лабораторными исследованиями (бактериологическими, серологическими, цитологическими и др.).

Простой и безопасный метод диагностики — пункционная биопсия лимфоузла. Полученный материал высевают на различные среды для получения культур аэробных, анаэробных бактерий и микобактерий. Этот метод помогает поставить диагноз почти в 100 % случаев.

При наличии гноя в лимфоузле производят вскрытие и эвакуацию содержимого. Содержимое так же может быть материалом для посева и культивирования.

При УЗИ можно увидеть увеличение глубоколежащих лимфоузлов. Наличие выпота в них так же будет визуализировано.

Лечение:

В тяжелых случаях назначают бензилпенициллин в/м или в/в. Парентеральное введение продолжают до тех пор, пока не исчезнут острое воспаление и лихорадка (обычно для этого требуется 2—3 сут). Затем переходят на пенициллины для приема внутрь: бензилпенициллин, 50 000 МЕ/кг/сут, или феноксиметилпенициллин, 50 мг/кг/сут; курс лечения — 10 сут. Полезны горячие компрессы и жаропонижающие средства.

При прогрессировании лимфаденита и ухудшении состояния необходимо хирургическое иссечение пораженных лимфоузлов с эвакуацией содержимого и установкой промывных дренажей. После операции назначают антибактериальные препараты. Лечение прекращают, когда при посеве не обнаруживают возбудителя. В целях профилактики рецидивов необходима консультация лор-врача и назначение соответсвующего режима.