Урок 27.Источники финансового обеспечения деятельности учреждений здравоохранения. Разработка показателей государственного (муниципального) задания учреждений здравоохранения

Тема 2.4.Финансовое обеспечение деятельности учреждений здравоохранения

Урок 27.Источники финансового обеспечения деятельности учреждений здравоохранения. Разработка показателей государственного (муниципального) задания учреждений здравоохранения.

План:

1.Особенностифинансового обеспечения деятельности учреждений здравоохранения.

2.Показатели, характеризующие эффективность деятельности больниц.

3. Экономические аспекты развития амбулаторно-поликлинических учреждений

4. Планирование расходов на здравоохранение при формировании бюджетов.

5.Нормативные расходы на здравоохранение на уровне муниципального образования.

Домашнее задание: Постановление Правительства РФ от 28.11.2014г. №1273.«О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов».

1. В 2010-2011 гг. все учреждения здравоохранения в нашей стране были преобразованы в казенные, бюджетные и автономные организации для расширения хозяйственной самостоятельности и повышения эффективности их деятельности. В соответствии с реформой традиционные механизмы планирования бюджетных смет и государственного финансирования расходов оставлены лишь в казенных учреждениях. Бюджетным и автономным учреждениям разрешено оказывать платные медицинские услуги (работы) населению и юридическим лицам, обеспечивая приток финансовых средств, доход от которых может возмещать недофинансирование расходов по средствам бюджетов и средствам ОМС.

Параллельно с организационно-правовыми новациями в сфере здравоохранения трансформируется и экономическая база целевого финансирования основной деятельности бюджетных и автономных учреждений отрасли.

После завершения переходного периода 2012 г., основные поступления средств осуществляются на основе субсидий на выполнение государственного (муниципального) задания или субсидий ОМС, устанавливающих объемные и финансовые нормативы по видам помощи и условиям ее предоставления.

Новый подход к нормативно-правовому определению государственной услуги в здравоохранении предполагает перевод всех видов медицинской помощи на единые федеральные стандарты лечения заболеваний. Федеральные стандарты оказания медицинской помощи предъявляют четкие требования к качеству услуг государственного задания. Однако до сих пор не определены как способ оплаты стандартов, так и механизмы учета их для целей планирования экономических результатов и возмещения фактических расходов в бюджетных и автономных учреждениях здравоохранения, работающих в системе ОМС.

Значительная часть бюджетных учреждений сферы здравоохранения в 2013 г. была переведена со сметного принципа финансирования на субсидирование государственного задания. Указанные перемены повлекли за собой и необходимость изменения финансового обеспечения ЛПУ здравоохранения. Изменение источников финансового обеспечения деятельности медицинских учреждений и определение результативности расхода средств оказывают непосредственное влияние на совершенствование бюджетного учета единицы медицинской услуги в ЛПУ здравоохранения, необходимость разработки методик учета затрат и калькулирования ее себестоимости.

Источники финансирования медицинских услуг:

Система субсидий на государственное задание для бюджетных учреждений
Дополнительные источники финансирования
Субсидии на оказание медицинских услуг в соответствии с государственным или муниципальным заданием
Бюджетные инвестиции

Субсидии на иные цели
Добровольное медицинское страхование
Личные средства граждан
Благотворительные и спонсорские средства
Средства организаций на оплату дополнительной медицинской помощи сотрудникам
Иные не запрещенные законом.

Несмотря на проведенную в последние годы реформу в здравоохранении в финансовом обеспечении этой отрасли имеются серьезные недостатки. Главный из них – недостаточный размер финансирования. Постоянное недофинансирование отрасли ведет к сокращению профилактических медицинских мероприятий, снижению материально-технической оснащенности учреждений росту заболеваемости населения, огромным экономическим потерям государства, ухудшению социального климата в стране.

В этих условиях важным фактором улучшения финансового обеспечения здравоохранения является не только увеличение финансовых ресурсов, но и эффективность их использования, т.е. повышение результативности направляемых в отрасль бюджетных средств.

Прогнозы и планы развития здравоохранения, расширения их материально-технической базы, а также число занятых здесь трудовых ресурсов требуют постоянного и всевозрастающего выделения финансовых ресурсов. В связи с этим повышается роль экономического анализа деятельности этой отрасли. Конечной целью такого анализа является разработка методов повышения социальной и экономической результативности деятельности медицинских учреждений.

Важнейшая задача в области организации, экономики и финансирования здравоохранения – определение путей достижения максимального медицинского и экономического эффекта. При этом особое значение имеет разработка предложений по наиболее эффективному, рациональному и экономному использованию средств, направляемых на содержание медицинских учреждений.

Анализ расходов на здравоохранение показывает, что в городах они растут быстрее, чем в сельской местности. Это обусловлено тем, что в городских больницах больше высококвалифицированных и высокооплачиваемых специалистов, следовательно, и фонд заработной платы больше. В городах расположены крупные больницы, оснащение которых современным и более дорогим оборудованием идет быстрее, нежели в мелких сельских учреждениях. Отсюда и опережение темпов роста затрат на эти цели. В свою очередь это также ведет к более быстрому росту затрат на хозяйственные расходы, капитальный ремонт зданий и сооружений.

2. Больницы и уровень использования коечного фонда. Основой материальной базы современной медицины являются больницы. В них находится большая часть основных фондов здравоохранения; здесь занято большинство медицинских кадров страны. Естественно, что и подавляющая часть расходов на здравоохранение (65%) направляется на финансирование больниц. Это наиболее дорогостоящий вид медицинской помощи. Размер расходов на содержание больниц зависит от ряда факторов. Одним из них является величина больниц. С одной стороны, в крупных больницах ниже уровень административно-хозяйственных расходов, приходящихся на одну больничную койку. Однако здесь выше уровень технического оснащения и обеспеченности более квалифицированными, а поэтому и вышеоплачиваемыми специалистами. Это ведет к росту удельных затрат по статьям «Заработная плата», «Приобретение оборудования и инвентаря». Тем не менее, практика свидетельствует, что с увеличением мощности больниц средняя стоимость содержания одной койки снижается. Например, средняя стоимость содержания одной койки в больнице на 200 коек на 19% меньше, чем в больнице на 100 коек, а в больнице на 300 коек – уже меньше на 28%.

Помимо прямого экономического эффекта (более рациональное использование коечного фонда больниц, снижение стоимости содержания коек и т.д.) крупная больница в связи с более

высоким уровнем обеспеченности оборудованием и квалифицированными кадрами может предоставить больным более качественные медицинские услуги и, следовательно, скорейшее выздоровление. Быстрое возвращение трудоспособности является вторичным экономическим эффектом крупных больниц. Строительство крупных и средней величины больниц – важный резерв снижения темпов роста расходов на их содержание.

Значительное влияние на расходы по финансированию больниц оказывает уровень использования коечного фонда. Чем выше этот уровень, тем ниже стоимость одного койко-дня, меньше потребность в бюджетных ассигнованиях на содержание больниц.

Основными показателями, характеризующими использование коек в больницах, являются: среднее число дней использования койки в году, среднее число дней пребывания больного на койке, оборот койки, среднее время простоя койки.

При определении объема бюджетных ресурсов на содержание больниц большое значение имеет показатель среднего числа дней функционирования одной койки в году. Величина этого показателя в первую очередь зависит от организации работы в больницах (прием больных, ремонт зданий и т.д.), а также от величины больниц. Чем меньше мощность больниц, тем ниже этот показатель. Статистика свидетельствует, что в больницах на 900 коек число дней функционирования одной койки составляет 332 дня, на 400 коек – 317 дней, а в больницах на 100 коек – всего 281 день. Это еще раз подтверждает необходимость развития крупных многопрофильных больниц.

Недостаточный уровень использования коечного фонда в свою очередь вызывает повышенную потребность в капитальных вложениях на строительство новых больниц.

Приведем условный расчет экономического эффекта от интенсификации использования коечного фонда.

Например, в регионе функционирует 2 728 больничных коек. Занятость койки в отчетном году была 320 дней. Среднее число дней пребывания больного на койке – 15,2 дня. Если добиться повышения занятости койки до 330 дней, то прирост числа госпитализированных больных может быть рассчитан по формуле:

где П_р – прирост числа госпитализированных больных;

К – количество коек в больницах;

Д_о – число дней использования койки в отчетном году;

Д_р – расчетное число дней использования койки;

С_о – среднее число дней пребывания больного в отчетном году.

Подставив имеющиеся данные, получим:

Объем коечного фонда (К), который потребуется для госпитализации такого количества больных, рассчитывается по формуле:

Допустим, что удельные капитальные вложения (стоимость ввода одной койки) составляли 11 тыс. руб. Следовательно, для строительства больниц с таким количеством коек потребовалось бы 938,3 тыс. руб.

Кроме капитальных вложений возросли бы и текущие расходы. В среднем стоимость одной койки-дня составляет 200 руб. Следовательно, на содержание 85,3 коек дополнительно потребовалось бы 545,9 тыс. руб. (85,3 х 200 х 320). Таким образом, экономический эффект от увеличения среднего числа дней использования койки в году составил бы 1 484,2 тыс. руб.

Значительным фактором улучшения использования коечного фонда, более эффективного освоения средств, выделяемых на содержание больниц, является сокращение дней пребывания больного в больнице. С этим показателем связан оборот койки, пропускная способность койки, т.е. число больных, лечившихся на одной койке в течение года.

Серьезные причины увеличения среднего числа дней пребывания больного на койке – отсутствие должной преемственности в работе больниц и поликлиник. Но в основном это недостатки в работе поликлиник, где уровень обследования и лечения больных зачастую еще не высок. В ряде случаев удельный вес больных, не обследованных в поликлиниках и направленных в больницы, достигает 65%. Это ведет к увеличению пребывания больного в больнице на два-три дня.

В связи с недостатками в работе поликлиник больные также необоснованно направляются в стационар вместо того, чтобы лечить их в амбулаторных условиях. И доля таких больных достигает 40%.

На длительность пребывания больных в стационарах влияет и уровень организации работы в самих больницах. Анализ всего затрачиваемого времени на обслуживание больных в стационаре показывает, что улучшение организации приема больных, их клинико-диагностического обследования и даже выписки из больницы позволит значительно сократить пребывание в нем больных.

Можно определить экономический эффект от снижения среднего числа дней пребывания больных в больнице. Но предварительно рассчитаем прирост госпитализированных больных от снижения показателя среднего числа дней пребывания больного:

где С_р – среднее число дней пребывания больного (расчетное).

Например, если добиться снижения среднего пребывания больных в больницах с 15,2 дня до 14,2 дня, то число дополнительно госпитализированных больных составит:

С помощью формулы (19.1) рассчитаем, что число коек, которые потребовались было бы для госпитализации такого количества больных, составило бы 192,1.

В связи с такой потребностью в развертывании коечной сети необходимо было бы выделить 2 113,1 тыс. руб. и увеличить ассигнования на текущее содержание на 1 229,4 тыс. руб. Таким образом, снижение лишь на один день среднего числа пребывания больных на койке позволит добиться экономии 2 242,5 тыс. руб.

Повышение экономической эффективности здравоохранения и снижение темпов роста расходов может быть достигнуто не только за счет улучшения показателей использования коечного фонда больниц, но и за счет совершенствования организации медицинских учреждений, улучшения использования медицинских кадров и медицинского оборудования и др.

3.Амбулатории и поликлиники. Наиболее массовым видом медицинской помощи населению является амбулаторно-поликлиническая. От уровня профилактической работы поликлиники, своевременности оказываемой ими помощи в значительной степени зависит Урок 27.Источники финансового обеспечения деятельности учреждений здравоохранения. Разработка показателей государственного (муниципального) задания учреждений здравоохранения

состояние здоровья населения. Развитие сети амбулаторий и поликлиник должно быть связано с решением общей проблемы развития лечебно-профилактических учреждений. Представляется, что при альтернативе дальнейшего расширения числа и мощности больниц и поликлиник предпочтение должно быть отдано поликлиникам, это позволит достичь определенного экономического и социального эффекта.

Рассмотрим экономический аспект преимущественного развития поликлиник.

В результате отставания в развитии амбулаторно-поликлинических учреждений по сравнению со стационаром, выражающегося в худшем обеспечении материально-техническими средствами и квалифицированными кадрами, не только у населения, но и у врачей создался устойчивый стереотип о неполноценности лечения в условиях поликлиники. Последствием такого представления является зачастую необоснованная госпитализация больных, повышенная потребность в коечном фонде больниц, а следовательно, и в материальных и финансовых ресурсах общества на здравоохранение.

Проведенные обследования больных в больницах показали, что из общего числа находящихся там на излечении лишь 10% нуждались в интенсивном лечении и уходе, 50% – в лечении и уходе средней интенсивности. Остальные 40% больных не нуждались в услугах больниц. Из них 20% больным необходимо было уточнить диагноз, а 20% – проводить восстановительную терапию, которую можно осуществлять в условиях поликлиники. Есть основания полагать, что в связи с этим потребность в коечном фонде у нас завышена на 30-40%. Учитывая такое положение, Программа государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью предусматривает уменьшение существующих объемов лечения в больницах и увеличения объемов лечения в поликлиниках.

Расчеты свидетельствуют, что с расширением числа больных, обслуживаемых амбулаторно-поликлиническими учреждениями, потребность в государственных средствах на содержание медицинских учреждений снизится в среднем на 18%. Кроме того, уменьшится надобность в наращивании коечного фонда городских больниц, в связи с чем высвободятся материальные и финансовые ресурсы. Это позволит более быстрыми темпами развивать сеть поликлиник и укреплять их материальную базу.

Помимо прямого экономического эффекта расширение масштабов лечения в домашних условиях и условиях поликлиник даст и известный медицинский эффект, выражающийся, как правило, в более быстром выздоровлении больных в домашних условиях по сравнению с условиями стационара; в снижении количества осложнений и побочных негативных явлений, в том числе и психических, возникающих у больных в больничных палатах, и т.п.

В свою очередь повышение медицинского эффекта такого лечения даст положительные экономические результаты в виде быстрейшего возвращения трудоспособности, роста производительности труда и др. Социальные последствия внебольничного лечения выразятся также в снижении смертности среди больных, увеличении продолжительности жизни населения, естественного прироста и т.д.

Итоги анализа использования финансовых ресурсов, направляемых на содержание лечебно-профилактических учреждений, свидетельствуют о том, что и с экономической, медицинской и социальной точек зрения целесообразен пересмотр программы развития сети медицинских учреждений в пользу поликлиник.

Но чтобы все резервы были приведены в действие, необходимо осуществление в здравоохранении ряда организационных и экономических мероприятий.

В числе организационных мероприятий следует отметить:

• укрупнение мелких стационаров и строительство крупных больниц; совершенствование их внутренней структуры с целью максимального использования коек в соответствии с конкретной потребностью в видах медицинской помощи и наличием врачей-специалистов;

• повышение уровня организации работы больниц по приему, обследованию, лечению и выписке больных, сокращение длительности пребывания больных в дооперационном периоде;

• обеспечение больниц необходимыми кадрами и оборудованием;

• уменьшение простоя коек за счет сокращения сроков проведения в больницах противоэпидемиологических мероприятий, капитальных и текущих ремонтов и т.д.;

• преемственность в работе больниц и поликлиник и укрепление их взаимосвязи; регламентация порядка обследования больных в поликлиниках и стационарах с целью устранения дублирования всевозможных анализов.

4. Планирование расходов на здравоохранение при формировании бюджетов. Объем медицинской помощи и затраты на ее оказание на государственном уровне определяются в соответствии с Программой государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. Размеры и структура медицинской помощи задаются утверждаемыми на федеральном уровне нормативами объемов бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 000 человек. Эти нормативы могут быть уточнены в регионах с учетом их демографической структуры населения, потребностей в медицинских услугах, уровня медицинского состояния территории и т.д.

Единицами объемов медицинских услуг приняты: в больницах – койко-день, в амбулаторно-клинических учреждениях – врачебное посещение, вызов скорой медицинской помощи.

Объем финансовых ресурсов, необходимых для реализации Программы государственных гарантий, зависит и от величины денежных затрат на единицу объема медицинских услуг.

В Программах устанавливаются следующие нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинских услуг:

• стоимость одного дня лечения в больнице;

• стоимость одного посещения в поликлинике;

• стоимость одного вызова скорой медицинской помощи;

• стоимость одного койко-дня.

Финансовые нормативы рассчитываются с учетом результатов анализа расходования бюджетных средств за предыдущий период; индексов-дефляторов на планируемый период; территориальных коэффициентов удорожания, установленных Минэкономразвития РФ.

Объем средств на выполнение Программы государственных гарантий в расчете на душу населения З_д рассчитывается по формуле:

где Н_окл – норматив числа койко-день, проведенных в стационаре в год на 1000 чел. населения;

Н_скд – норматив средних финансовых затрат на один койко-день в стационарах;

Н_окдс – норматив числа дней лечения в дневных стационарах в год на 1000 чел. населения;

Н_скдс – норматив средних финансовых затрат на один день лечения в дневном стационаре;

Н_оп – норматив числа врачебных посещений в год на 1000 чел. населения;

Н_чп – норматив финансовых затрат на одно врачебное посещение;

Н_ов – норматив числа вызовов скорой медицинской помощи на 1000 чел. населения;

Н_св – норматив финансовых затрат на один вызов скорой помощи;

С_из – затраты на поддержание инфраструктуры здравоохранения;

С_аомс – административные затраты системы ОМС;

Ч_н – численность населения.

Общий размер финансовых ресурсов, которые нужны для реализации Программы, определяется по формуле:

С_о = З_д х Ч,

где С_о – затраты на реализацию Программы;

Ч – численность населения.

Планирование Программы государственных гарантий в здравоохранении осуществляется на федеральном, региональном, муниципальном уровнях и в медицинских учреждениях.

На федеральном уровне разрабатывается Программа государственных гарантий и методика ее формирования и обоснования. Определяются: виды медицинской помощи и заболевания, включенные в Программу государственных гарантий; минимально гарантируемые объемы медицинской помощи; нормативы финансовых затрат на единицу объемов медицинской помощи.

На региональном уровне разрабатывается территориальная программа государственных гарантий, обеспечения населения бесплатной медицинской помощью. Устанавливаются территориальные нормативы медицинской помощи и территориальные нормативы финансовых затрат на единицу медицинских услуг.

На муниципальном уровне формируется муниципальный заказ, обеспечивающий реализацию Программы государственных гарантий в муниципальном образовании. На основе объемов медицинской помощи, реализуемых субъектом РФ с учетом нормативов финансовых затрат, а также предложений медицинских учреждений формируется финансовый план оказания медицинской помощи населению в медицинских учреждениях муниципального образования, а также заказ на получение жителями медицинской помощи за пределами территории проживания (в медицинских учреждениях регионального и федерального подчинения).

Сформированный муниципальный заказ согласовывается в органах управления субъекта РФ. Если после признания его параметров субъектом РФ в муниципальном образовании имеются дополнительные ресурсы, то муниципальный заказ может быть увеличен сверх территориальной программы государственных гарантий.

На уровне медицинских учреждений разрабатываются предложения по использованию их мощностей для реализации муниципального заказа. Согласованные показатели муниципальных заказов служат основой для формирования бюджетных заявок муниципальным бюджетам и системе ОМС.

В финансовых органах объем ассигнований из бюджетов на здравоохранение и физическую культуру планируется на основе использования различных нормативов. Нормативные расходы по разделу «Здравоохранение, физическая культура и спорт» рассчитываются исходя из нормативов бюджетной обеспеченности в системе здравоохранения и физической культуры, с учетом повышения федерального уровня оплаты труда работников бюджетных учреждений, индексации стоимости продуктов питания, медикаментов и коммунальных услуг.

5.Нормативные расходы на здравоохранение на уровне муниципального образования. Расчет осуществляется путем суммирования расходов на содержание лечебных учреждений, подлежащих финансированию из бюджета i -го муниципального образования, по формуле:

R _здр _i = R _{1 i} + R _{2 i} + R _{3 i} + R _{4 i} + R _{5 i}

где R _{здр i} – нормативные расходы для i -го муниципального образования на здравоохранение;

R _{1 i} – расходы для i -го муниципального образования на оказание населению услуг скорой медицинской помощи и помощи при социально значимых заболеваниях;

R _{2 i} – расходы для i -го муниципального образования на оказание населению прочей медицинской помощи;

R _{3 i} – расходы для i -го муниципального образования на льготное лекарственное обеспечение в амбулаторных условиях больных с социально значимыми заболеваниями;

R _{4 i} – расходы для i -го муниципального образования на льготное лекарственное обеспечение в амбулаторных условиях прочих контингентов населения, пользующихся льготами по лекарственному обеспечению;

R _{5 i} – расходы для i -го муниципального образования на оказание населению межрегиональной медицинской помощи.

Нормативные расходы на оказание населению услуг скорой медицинской помощи и помощи при социально значимых заболеваниях для i -го муниципального образования (R _{1 i} ) определяются по формуле:

R _{1 i} = Н₁ х Ч _i

где Н₁ – норматив затрат на скорую медицинскую помощь и помощь при социально значимых заболеваниях;

Ч _i – численность населения i -го муниципального образования по состоянию на 1 января текущего года.

Нормативные расходы на оказание населению прочей медицинской помощи для i -го муниципального образования (R _{2 i} ) определяются по формуле:

R_2i = Н₂ х Ч _i

где Н₂ – норматив затрат на прочую медицинскую помощь.

Нормативные расходы на оказание населению межрегиональной медицинской помощи для i -го муниципального образования (R _{5 i} ) определяются по формуле:

R _{5 i} = Н₅ х Ч _i

где Н₅ – норматив затрат на оказание межрегиональной медицинской помощи в расходах соответствующих муниципальных образований, муниципальные учреждения здравоохранения которых оказывают межрегиональную медицинскую помощь.

Нормативные расходы на льготное лекарственное обеспечение в амбулаторных условиях больных с социально значимыми заболеваниями для i -го муниципального образования (R _{3 i} ) определяются по формуле:

R _{3 i} = Н₃ х Ч_{1 i}

где Н₃ – норматив затрат на льготное лекарственное обеспечение социально значимых заболеваний;

Ч_{1 i} – численность больных социально значимыми заболеваниями, представляемая органам местного самоуправления i -го муниципального образования при ежегодном согласовании объемов медицинской помощи, по состоянию на 1 января текущего года.

Нормативные расходы на льготное лекарственное обеспечение в амбулаторных условиях прочих контингентов населения, пользующихся льготами по лекарственному обеспечению, для i -го муниципального образования (R _{4 i} ) определяются по формуле:

R _{4 i} = Н₄ х Ч_{2 i},

где Н₄ – норматив затрат на льготное лекарственное обеспечение прочих контингентов населения, пользующихся льготами по льготному лекарственному обеспечению;

Ч_{2 i} – численность больных прочих контингентов населения социально значимыми заболеваниями, представляемая органам местного самоуправления i -го муниципального образования при ежегодном согласовании объемов медицинской помощи, по состоянию на 1 января текущего года.