Текущие размышления о шизофрении*

Вне всякого сомнения, мы находимся накануне новой эпохи, которая поставит перед нами ряд трудных вопросов. Вопрос относительно предсказания будущего развития психологии, психопатологии и психотерапии ставит передо мной, как можно догадаться, весьма нелегкую задачу. В истории науки хорошо известен тот факт, что очень часто самые важные и даже эпохальные области развития возникают из совершенно неожиданных открытий или из доселе недооцененных или упущенных по недосмотру сфер человеческой мысли. В таких условиях какой-либо прогноз становится весьма сомнительным делом, отчего я предпочту воздержаться от некомпетентного пророчества и попытаюсь представить свое мнение как нечто желаемое для психиатра живущего во второй половине двадцатого века.

При установлении наиболее желательных вещей из того арсенала, которым мы не владеем, следует начать с вопросов, на которые мы все еще ждем ответов, или с теоретических гипотез, основанных на известных фактах. В психологии, как и в психопатологии, я чувствую, что самой насущной потребностью является выявление более глубокого и более исчерпывающего знания относительно тех сложных психических структур, с которыми сталкивается психотерапевт. Мы знаем довольно мало о содержаниях и значении патологических продуктов разума, да и то малое, что мы знаем, стиснуто предрассудками теоретических предположений или допущений. Это в особенности истинно в отношении психологии шизофрении. Наше знание этого наиболее распространенного из всех душевных патологий заболевания находится все еще в весьма неудовлетворительном состоянии. Хотя довольно большое количество работы уже было сделано в данной области, начиная с моей скромной попытки, совершенной пятьдесят лет назад [см. «Психология раннего слабоумия»], многие аспекты этой болезни все еще остаются неисследованными. И хотя на протяжении этого периода времени я пронаблюдал, проанализировал и пролечил огромное количество шизофреников, я не могу похвастаться какой-либо систематикой, о которой хотелось бы желать. Причиной тому является отсутствие какого-либо существенного основания, способного лечь в основу подобного мероприятия. Необходима внешняя точка приложения, эдакий point de repure, некий архимедов рычаг extra rem; в данном случае — сама возможность сравнения с нормальной психологией.

Как я указывал еще в 1907 году, сравнение с невротической ментальностью и ее специфической психологией действительно только в ограниченных пределах, то есть, только в той степени, в какой может рассматриваться персоналистическая точка зрения. В психологии шизофреников, однако, существуют манифестные элементы, которые никак не встраиваются в чисто персоналистическую «раму». Хотя персоналистическая психология (то есть эвристическая гипотеза Фрейда и Адлера) и дает в известной степени удовлетворительный результат, она остается весьма сомнительной в том случае, когда используется для объяснения специфических ментальных образований типичной параноидной шизофрении или той фундаментальной и специфической диссоциации, которая изначально побудила Блейлера присвоить этой болезни термин «шизофрения». Это понятие подчеркивает именно разницу между невротической и психотической диссоциациями, — первая выступает как «систематическая» диссоциация личности, последняя — как «физиологическая и несистематическая дезинтеграция психических элементов», то есть идеационного содержания. В то время как невротические явления в большей степени аналогичны нормальным процессам, таким, как наблюдаемые, главным образом, в эмоциональных состояниях, шизофренические симптомы имеют большее сходство с образованиями, прослеживаемыми в сновидениях и при токсических состояниях. По-скольку сновидения должны рассматриваться как обычные явления в состоянии физиологического сна, их аналогия шизофренической дезинтеграции указывает на общий знаменатель, заключающийся в понижении ментального уровня (Жане). Это понижение вне зависимости от вызвавшей его причины, начинается с ослабления концентрации или внимания. По мере того как снижается значимость ассоциаций, последние становятся более поверхностными. Вместо значимых связей между теми или иными идеями на первый план выходят вербально-моторные и шумовые ассоциации (ритм, аллитерация и т.д.), а также различные отклонения (персеверации). В конце концов слабеет и разрушается не только смысл предложений, но и самих слов. А кроме того, странные, бессвязные и алогические вторжения прерывают ту или иную тематическую последовательность.

Это оказывается верным не только в отношении к явлению сна, но также и в отношении к шизофреническому состоянию. Существует, однако, одна значительная разница, заключающаяся в том, что в последнем случае сознание не редуцировано, как это происходит в сновидении. При шизофрении (за исключением сноподобных и бредовых состояний) память и общая ориентация функционируют нормально, несмотря не несомненное присутствие симптомов понижения. Это ясно показывает, что шизофренические явления не вызываются общим ослаблением внимания и снижением сознания, а, скорее, зависят от другого нарушающего фактора, связанного с определенными психическими составляющими. Невозможно предугадать вообще, какие из идей пациента нарушены, хотя и существует определенная вероятность того, что они принадлежат к эмоциональной области распознаваемого комплекса, существование которого само по себе вовсе не является специфически шизофреническим симптомом. Напротив, такие комплексы идентичны комплексам, наблюдаемым как у невротиков, так и у здоровых людей. Хотя эмоциональный комплекс и может расстраивать или уменьшать общую концентрацию внимания, абсорбируя его энергию, он никогда не дезинтегрирует свои собственные психические элементы или содержания тем способом, каким это делает шизофренический комплекс. Можно даже сказать, что эти элементы невротического и нормального комплекса не только хорошо развиты, но даже гипертрофированы относительно величины их энергетического веса. Они обладают отмеченной тенденцией увеличивать свой размер с помощью преувеличения и фантастического приращения.

В противоположность этому, шизофренический комплекс характеризуется специфическим ухудшением и дезинтеграцией своего собственного идеационного содержания, оставляя общее поле внимания вполне непотревоженным. Это выглядит так, как если бы этот комплекс разрушал себя сам путем искажения своих собственных содержаний и средств коммуникации, то есть своего выражения с помощью координирующего мышления и речи. При этом, энергия этого комплекса не образуется за счет других ментальных процессов, равно как и не ослабляется общая ориентация или любые другие функции. Здесь, напротив, очевидно, что шизофренический комплекс потребляет, так сказать, свою собственную энергию, отделяя ее от своих собственных содержаний путем понижения их умственного уровня. Или, выбирая другой подход, можно сказать, что эмоциональная интенсивность такого комплекса приводит к неожиданному падению своих собственных основ или к расстройству нормального синтеза идей. Здесь крайне трудно представить себе психологический процесс, который мог бы произвести такой эффект. Психотерапия невроза не дает нам здесь ключа к разгадке, так как все невротические процессы действуют в полном соответствии со всеми психическими составляющими. В плане невроза нет никакой дезинтеграции идей, и если невротический случай указывает на наличие подобных следов, то можно говорить о подозрении на существование латентной шизофрении.

Саморазрушительность шизофренического комплекса проявляется, прежде всего, в дезинтеграции средств выражения и коммуникации. Кроме того, существует и другое, менее очевидное, его проявление, а именно, неадекватная эффективность. Хотя определенная эмоциональная неадекватность наблюдается также и при неврозах (например, преувеличение, апатия, депрессия и т.д.), но последняя (в отличие от шизофрении) всегда сохраняет свою систематичность (внутреннюю логику) и очевидна лишь для опытного наблюдателя. Когда известны все аспекты доминирующего невротического комплекса, то становятся видимыми и понятными и все его несоответствия. В шизофрении же, однако, аффективность оказывается повсеместно неадекватной; наблюдается не только отсутствие или нарушение аффективности в зоне собственно самого комплекса, но ее (аффективности) неадекватное проявление присутствует также и в регулярном (обычном) поведении пациента. В рамках же самого комплекса эмоциональная компонента выглядит распределенной совершенно нелогично или же отсутствующей и вовсе, во многом дезинтегрированной аналогично расстроенным психическим составляющим. Но это проявление носит весьма усложненный и, возможно, вторичный характер. Скорее всего, оно является простой психологической реакцией на комплекс. В этом случае можно ожидать, что подобная реакция демонстрирует известную систематичность. Или, возможно, является симптомом общей деструктивности самой аффективности. Я этого не знаю и не осмелился бы дать сколь-нибудь определенный ответ на подобный вопрос.

Ясно, однако, что мы пытаемся истолковать особенность поведения шизофренического комплекса, его отличия от поведения невротического или нормального комплекса. Далее, ввиду того факта, что какие-либо специфические психологические процессы, которые могли бы иметь отношение к шизофреническому проявлению, то есть к проявлению специфической диссоциации, отсутствуют, и их открытие еще только ожидается, я вынужден прийти к заключению, что здесь возможна и аргументация в пользу токсической причины, прослеживаемой вплоть до органической и местной дезинтеграции, до физиологического изменения вследствие эмоционального давления, выходящего за пределы функциональных возможностей или способностей мозговых клеток. (Проблемы синестезии, описанные Sollier около тридцати лет назад, вероятно, указывают на это направление.) Опыты с мескалином и родственными наркотическими веществами подтверждают гипотезу о токсическом происхождении шизофрении. В отношении к будущему развитию в области психиатрии я полагаю, что мы находимся здесь в зоне почти неисследованной, все еще ждущей разработок и многообещающих открытий.

В то время как проблема специфики токсинов представляет задачу для клинической психиатрии в свете ее формальных аспектов, вопрос о содержаниях шизофрении и значении этих содержаний оказывается в равной степени актуальным как для будущих психопатологов, так и для психологов. Обе проблемы составляют огромный теоретический интерес; более того, их решение позволило бы обеспечить необходимую основу для терапии шизофрении. Как мы знаем, эта болезнь представлена в двух аспектах всеобщей важности — биохимическом и психологическом. Известно также — мне удалось доказать это пятьдесят лет назад, — что данная болезнь может излечиваться психотерапевтическим путем, хотя и в ограниченной степени. Но по мере того, как предпринимаются подобные психотерапевтические попытки, встает вопрос о психотических содержаниях и их значении. Во многих случаях мы сталкиваемся с психологическим материалом, который можно было бы сравнить с тем, который обнаруживается в неврозах или в сновидениях и может быть понят с персоналистической точки зрения. Но в отличие от содержаний невроза, которые вполне объясняются биографическими данными, психотические содержания показывают особенности, которые игнорируют сведение к индивидуальным детерминантам точно так же, как существуют сновидения, в которых символы не могут быть в достаточной степени объяснены с помощью одних лишь личных данных. Под этим я подразумеваю то, что невротические содержания можно сравнить с содержаниями нормальных комплексов, в то время как психотические содержания, в особенности, в случаях паранойи, демонстрируют близкую аналогию с тем типом сновидений, который первобытные весьма уместно назвали «большим сном». В отличие от обычных сновидений такой сон очень впечатляющ и носит нуминозный характер, его образность часто использует мотивы, аналогичные или даже идентичные мотивам мифологии. Я называю эти структуры архетипами, потому что они действуют образом, весьма напоминающим инстинктивные паттерны поведения. Более того, большинство из них можно обнаружить везде и во все времена. Они повсеместно встречаются в фольклоре первобытных племен и рас, у греков, египтян и в древних мексиканских мифах, а также в снах, видениях и галлюцинациях у современных людей, полностью игнорирующих какие-либо традиции.

В случаях подобного рода бесполезно искать причину личностного характера, которая могла бы объяснить их специфическую архаическую форму и смысл. Скорее, нам следует предположить, что такие структуры являются чем-то вроде универсально существующих элементов бессознательной психики, образующих, так сказать, более глубокий уровень коллективной природы в отличие от личностно приобретенных содержаний более поверхностных уровней или того, что можно было бы назвать личным бессознательным. Я рассматриваю эти архетипические паттерны как матрицу, или основу всех мифологических сюжетов или формулировок. Они не только появляются в насыщенной эмоциональной атмосфере, но, похоже, очень часто являются их причиной. Было бы ошибкой рассматривать их как унаследованные идеи, поскольку они являются просто условиями для формирования репрезентаций вообще, точно так же, как инстинкты являются динамическими условиями для различных форм поведения. Возможно даже, что архетипы являются психическими выражениями или проявлениями инстинкта.

Вопрос архаического поведения и соответствующих мыслеформ, очевидно, не может быть разрешен единственно с точки зрения персоналистической психологии. Исследование в этой области должно обратиться за помощью к более общим проявлениям человеческого разума, нежели те, которые обнаруживаются в личной биографии. Любая попытка более глубокого проникновения неизбежно ведет к проблеме человеческого разума в целом (in toto). Индивидуальный разум не может быть понят только через самого себя. Для подобной цели необходима более обширная область исследования; другими словами, изучение более глубоко расположенных психических слоев и уровней может быть возможным только с помощью других дисциплин. Вот почему наше исследование находится еще в самом начале. Тем не менее результаты оказываются многообещающими.

Исследование шизофрении является, по моему мнению, одной из наиболее важных задач для психиатрии будущего. Эта проблема имеет два аспекта — физиологический и психологический, так как эта болезнь, насколько мы можем судить о ней сегодня, не имеет одностороннего объяснения. Ее симптоматология указывает, с одной стороны, на лежащий в ее основе деструктивный процесс, возможно токсической природы, а, с другой — в той мере, в какой психогенная этиология не исключается, а психологическое лечение (в подходящих случаях) оказывается эффективным, — с равной степенью важности на психический фактор. Оба подхода открывают далекоидущие перспективы как в теоретической, так и в терапевтической областях.

Шизофрения*.

Обозревать пройденный путь — привилегия пожилого человека. Я благодарен доброжелательному интересу профессора Манфреда Блейлера за возможность обобщить мой опыт в области шизофрении в обществе моих коллег.

В 1901 году я — молодой ассистент в клинике Бургхольцли — обратился к своему тогдашнему шефу профессору Юджину Блейлеру с просьбой определить мне тему моей будущей докторской диссертации. Он предложил экспериментальное исследование распада идей и представлений при шизофрении. С помощью ассоциативного теста мы тогда уже настолько проникли в психологию таких больных, что знали о существовании аффективно окрашенных комплексов, которые проявляются при шизофрении. В сущности, это были те же самые комплексы, которые обнаруживаются и при неврозах. Способ, которым комплексы выражались в ассоциативном тесте, во многих не слишком запутанных случаях был приблизительно тем же, что и при истериях. Зато в других случаях, в особенности когда был затронут центр речи, складывалась картина, характерная для шизофрении — чрезмерно большое по сравнению с неврозами количество провалов в памяти, перерывов в течении мыслей, персевераций, неологизмов, бессвязностей, неуместных ответов, ошибок реакции, происходящих при или в окружении затрагивающих комплекс слов-стимулов.

Вопрос заключался в том, каким образом с учетом всего уже известного можно было бы проникнуть в структуру специфических шизофренических нарушений. На тот момент ответа не находилось. Мой уважаемый шеф и учитель тоже ничего не мог посоветовать. В результате я выбрал — наверное, не случайно — тему, которая, с одной стороны, представляла меньшие трудности, а с другой, содержала в себе аналогию шизофрении, поскольку речь шла о стойком расщеплении личности у молодой девушки. [О психологии и патологии так называемых оккультных феноме-нов см.: GW 15. (Русский перевод см. в: «Конфликты детской души». М.,1994. С. 225-330. — ред.).] Она считалась медиумом и впадала на спиритических сеансах в подлинный сомнамбулизм, в котором возникали бессознательные содержания, неведомые ее сознательному разуму, демонстрируя очевидную причину расщепления личности. При шизофрении также очень часто наблюдаются чужеродные содержания, более или менее неожиданно врывающиеся в сознание и расщепляющие внутреннюю целостность личности, правда, специфическим для шизофрении образом. В то время как невротическая диссоциация никогда не теряет свой систематический характер, шизофрения являет картину, так сказать, несистематической случайности, в которой смысловая целостность и связность, столь характерная для неврозов, часто искажается настолько, что становится крайне неясной.

В опубликованной в 1907 году работе «Психология раннего слабоумия» я попытался изложить тогдашнее состояние моих знаний. Речь шла, в основном, о случае типичной паранойи с характерным нарушением речи. Хотя патологические содержания определялись как компенсаторные, и потому нельзя было отрицать их систематическую природу, однако идеи и представления, лежавшие в их основе, были извращены несистематической случайностью до полной неясности. Чтобы вновь сделать видимым их первоначально компенсаторный смысл, часто требовался обширный материал амплификации.

Поначалу было непонятно, почему специфический характер неврозов нарушается при шизофрении и вместо систематических аналогий возникают лишь спутанные, гротескные и вообще в высшей степени неожиданные их фрагменты. Можно было лишь констатировать, что характерной чертой для шизофрении является такого рода распад идей и представлений. Это свойство роднит ее с известным нормальным феноменом — сновидением. Оно тоже носит случайный, абсурдный и фрагментарный характер и для своего понимания нуждается в амплификации. Однако явное отличие сна от шизофрении состоит в том, что сновидения возникают в спящем состоянии, когда сознание пребывает в «сумеречной» форме, а явление шизофрении почти или вовсе не затрагивает элементарную ориентацию сознания. (Здесь следует в скобках заметить, что было бы трудно отличить сны шизофреников от снов нормальных людей). С ростом опыта мое впечатление глубокого родства феномена шизофрении и сна все более усиливалось. (Я анализировал в то время не менее четырех тысяч снов в год).

Несмотря на то, что в 1909 году я прекратил свою работу в клинике, чтобы полностью посвятить себя психотерапевтической практике, несмотря на некоторые опасения, я не утратил возможности работать с шизофренией. Напротив, к своему немалому удивлению, я именно там вплотную столкнулся с этой болезнью. Число латентных и потенциальных психозов в сравнении с количеством явных случаев удивительно велико. Я исхожу — не будучи, впрочем, в состоянии привести точные статистические данные, — из соотношения 10:1. Немало классических неврозов, вроде истерии или невроза навязчивого состояния, оказываются в процессе лечения латентными психозами, которые при соответствующих условиях могут перейти в явный факт, который психотерапевту никогда не следует упускать из виду. Хотя благосклонная судьба в большей степени, чем собственные заслуги, уберегла меня от необходимости видеть, как кто-то из моих пациентов неудержимо скатывается в психоз, однако в качестве консультанта я наблюдал целый ряд случаев подобного рода. Например, обсессивные неврозы, навязчивые импульсы которых постепенно превращаются в соответствующие слуховые галлюцинации, или несомненные истерии, оказывающиеся лишь поверхностным слоем самых разных форм шизофрении — опыт, не чуждый любому клиническому психиатру. Как бы там ни было, но занимаясь частной практикой, я был удивлен большим числом латентных случаев шизофрении. Больные бессознательно, но систематически избегали психиатрических учреждений, чтобы обратиться за помощью и советом к психологу. В этих случаях речь не обязательно шла о лицах с шизоидной предрасположенностью, но и об истинных психозах, при которых компенсирующая активность сознания еще не окончательно подорвана.

Прошло уже почти пятьдесят лет с тех пор, как практический опыт убедил меня в том, что шизофренические нарушения можно лечить и излечивать психологическими методами. Шизофреник, как я убедился, ведет себя по отношению к лечению так же, как и невротик. У него те же комплексы, то же понимание и те же потребности, но нет той же самой уверенности и устойчивости в отношении собственных основ. В то время как невротик инстинктивно может положиться на то, что его расщепление личности никогда не утратит свой систематический характер и сохранится его внутренняя целостность, латентный шизофреник всегда должен считаться с возможностью неудержимого распада. Его представления и понятия могут потерять свою компактность, связь с другими ассоциациями и соразмерность, вследствие чего он боится непреодолимого хаоса случайностей. Он стоит на зыбкой почве и сам это знает. Опасность часто проявляется в мучительно ярких снах о космических катастрофах, гибели мира и т.п. Или же твердь, на которой он стоит, начинает колебаться, стены гнутся или движутся, земля становится водой, буря уносит его в воздух, все его родные мертвы и т.д. Эти образы описывают фундаментальное расстройство отношений — нарушение раппорта (связи) пациента со своим окружением, — и зримо иллюстрируют ту изоляцию, которая угрожает ему.

Непосредственной причиной такого нарушения является сильный аффект, вызывающий у невротика аналогичное, но быстро проходящее отчуждение или изоляцию. Образы фантазии, изображающие нарушение, могут в некоторых случаях иметь сходство с продуктами шизоидной фантазии, но без угрожающего и ужасного характера последних; эти образы лишь драматичны и преувеличены. Поэтому их можно без вреда игнорировать при лечении. Но совершенно иначе должны оцениваться симптомы изоляции при латентных психозах. Здесь они имеют значение грозных предзнаменований, опасность которых следует распознать как можно раньше. Они требуют немедленных мер — прекращения лечения, тщательного восстановления личных связей (раппорта), перемены окружения, выбора другого терапевта, строжайшего отказа от погружения в бессознательное — в частности, от анализа сновидений — и многого другого.

Само собой разумеется, это только общие меры, а в каждом конкретном случае должны быть свои средства. Для примера я могу упомянуть случай неизвестной мне до того высокообразованной дамы, посещавшей мои лекции по тантрическому тексту, глубоко касавшемуся содержаний бессознательного. Она все больше вдохновлялась новыми для нее идеями, не будучи в состоянии сформулировать поднимающиеся в ней вопросы и проблемы. В соответствии с этим возникли компенсаторные сны непонятной природы, быстро превратившиеся в деструктивные образы, а именно, в перечисленные выше симптомы иллюзий. На этой стадии она пришла на консультацию, желая, чтобы я проанализировал ее и помог понять непостижимые для нее мысли. Однако ее сны о землетрясениях, рушащихся домах и наводнениях открыли мне, что пациентку надо спасать от надвигающегося прорыва бессознательного путем изменений нынешней ситуации. Я запретил ей посещать мои лекции и посоветовал ей вместо этого заняться основательным изучением книги Шопенгауэра «Мир как воля и представление». [Я выбрал именно Шопенгауэра, потому что этот философ, нахо-дясь под влиянием буддизма, придает особое значение спасительному действию сознания.] К счастью, она оказалась достаточно рассудительной, чтобы последовать моему совету, после чего сны-симптомы тут же прекратились, и возбуждение спало. Как выяснилось, у пациентки за двадцать пять лет до этого был непродолжительный шизофренический приступ, который за прошедшее время не дал рецидивов.

У пациентов с шизофренией, находящихся в процессе успешного лечения, могут случаться эмоциональные осложнения, вызывающие психотический рецидив или острый начальный психоз, если симптомы, предвещающие опасность (в частности, деструктивные сны) такого рода развития, вовремя не распознаны. Сознание пациента можно, так сказать, увести на безопасное расстояние от бессознательного и обычными терапевтическими мерами, предложив пациенту нарисовать карандашом или красками картину своего психического состояния. (Рисование красками эффективнее, поскольку через краски в изображение вовлекается и чувство). Благодаря этому общий непостижимый и неукротимый хаос объективируется и визуализируется, и может рассматриваться сознательным разумом дистанцированно — анализироваться и истолковываться. Эффект этого метода, видимо, состоит в том, что первоначальное хаотическое и ужасное впечатление заменяется картиной, в некотором роде перекрывающей его. Картина «заклинает» ужас, делает его ручным и банальным, отводит напоминание об исходном переживании страха. Хороший пример такого процесса дает видение брата Клауса, который в долгой медитации с помощью неких диаграмм баварского мистика преобразовал ужасавший его лик Бога в тот образ Троицы, который висит ныне в приходской церкви Заксельна.

Шизоидная предрасположенность характеризуется аффектами, исходящими от обычных комплексов, которые имеют более глубокие разрушительные последствия, чем аффекты при неврозах. С психологической точки зрения аффективные сопутствующие обстоятельства комплекса являются симптоматической спецификой шизофрении. Как уже подчеркивалось, они несистематичны, с виду хаотичны и случайны. Кроме того, они характеризуются по аналогии с некоторыми снами примитивными или архаичными ассоциациями, тесно связанными с мифологическими мотивами и комплексами идей. Подобные архаизмы случаются также у невротиков и здоровых людей, но гораздо реже.

Даже Фрейд не смог помочь провести сравнение между комплексом инцеста, часто обнаруживающимся при неврозе, и мифологическим мотивом, и выбрал для него подходящее название Эдипов комплекс. Но этот мотив далеко не единственный. Скажем, для женской психологии надо было бы выбрать другое название — комплекс Электры, как я уже давно предлагал. Кроме них есть еще много других комплексов, которые также можно сопоставить с мифологическими мотивами.

Именно наблюдаемое при шизофрении частое обращение к архаическим формам и комплексам ассоциаций впервые натолкнуло меня на мысль о бессознательном, состоящем не только из первоначально сознательных содержаний, впоследствии утраченных, но также из более глубокого слоя универсального характера, сходного с мифическими мотивами, характеризующими человеческую фантазию вообще. Эти мотивы ни в коей мере не изобретены или выдуманы, они обнаружены как типичные формы, спонтанно и универсально встречающиеся в мифах, волшебных сказках, фантазиях, снах, видениях и бредовых идеях. Их более внимательное исследование показывает, что речь идет о типичных установках, формах поведения, типах представлений и импульсах, рассматриваемых как составляющие части инстинктивного поведения, типичного для человека. Поэтому термин, который я выбрал для этого, а именно, архетип, совпадает по своему смыслу с известным биологическим понятием «паттерн поведения». Здесь речь идет вовсе не об унаследованных идеях и представлениях, а об унаследованных инстинктивных побуждениях, импульсах и формах, наблюдаемых у всех живых существ.

Поэтому, если в шизофрении особенно часто встречаются архаические формы, то это, по моему мнению, указывает на тот факт, что биологические основания психического подвержены воздействию в этой болезни в гораздо большей степени по сравнению с неврозом. Опыт показывает, что в снах здоровых людей архаические образы с их характерной нуминозностью возникают, главным образом, в ситуациях, каким-либо образом задевающих основы индивидуального существования, в опасные для жизни моменты, перед или после несчастных случаев, тяжелых болезней, операций и т.д., или же в случае проблем, придающих катастрофический оборот индивидуальной жизни (вообще в критические периоды жизни). Поэтому сны такого рода не только сообщались в древности ареопагу или римскому сенату, но в первобытных обществах и сегодня являются предметом обсуждения, откуда явствует, что за ними исконно признавалось коллективное значение.

Нетрудно понять, что в жизненно важных обстоятельствах мобилизуется инстинктивная основа психического, даже если сознательный разум и не понимает сложившейся ситуации. Можно даже сказать, что как раз в этом случае инстинкту предоставляется случай взять на себя бразды правления. Угроза для жизни при психозе очевидна, и понятно, откуда появляются обусловленные инстинктами содержания. Примечательно только, что эти проявления не систематичны, — что сделало бы их доступными сознанию — как, например, в истерии, где одностороннему сознанию личности в качестве компенсации противостоит уравновешенность и рационализм, дающие шанс для интеграции. По контрасту с этим шизофреническая компенсация почти всегда остается крепко привязанной к коллективным и архаическим формам, тем самым лишая себя понимания и интеграции в гораздо большей степени.

Если бы шизофреническая компенсация, т. е. выражение аффективных комплексов, ограничивалась лишь архаическим или мифологическим формулированием, то ассоциативные образы можно было бы понять как поэтические разглагольствования и иносказания (poetic circumlocutions). Однако обычно это не так, равно как и в нормальных снах тоже; ассоциации бессистемны, бессвязны, гротескны, абсурдны и, разумеется, почти непонятны или непонятны вовсе. То есть продукты шизофренических компенсаций не только архаичны, но еще и искажены хаотической случайностью.

Здесь, очевидно, речь идет о дезинтеграции, распаде апперцепции в том виде, как он наблюдается в случаях крайнего, по Жане, «понижения ментального уровня» при сильном утомлении и интоксикации. Исключенные из нормальной апперцепции варианты ассоциаций появляются при этом в поле сознания, — именно те многообразные нюансы форм, смыслов и ценностей, которые характерны, например, для действия мескалина. Как известно, этот наркотик и его производные вызывают снижение порога сознания, которое позволяет воспринимать перцептивные варианты [Этот термин несколько более специфичен, чем используемое Уиль-ямом Джемсом понятие «кайма сознания» (/77/ — ред.)], обычно остающиеся бессознательными, тем самым удивительно обогащая апперцепцию, но препятствует ее интеграции в общую ориентацию сознания. Именно поэтому аккумуляция вариантов, становящаяся сознательной, дает каждому единичному акту апперцепции возможность полностью загрузить все сознание. Это объясняет и то неотразимое очарование, столь типичное для мескалина. Нельзя отрицать, что шизофреническое восприятие имеет много сходного.

Однако экспериментальный материал не позволяет утверждать с уверенностью, что мескалин и патогенный фактор шизофрении вызывают одинаковые расстройства. Бессвязный, жесткий и прерывистый характер апперцепции шизофреника отличается от текучей и подвижной непрерывности мескалинового феномена. С учетом повреждений симпатической нервной системы, обмена веществ и кровообращения вырисовывается общая психологическая и физиологическая картина шизофрении, которая во многих отношениях напоминает токсическое расстройство, что заставило меня еще пятьдесят лет назад предположить наличие специфического обменного (метаболического) токсина. Тогда у меня не было достаточного психологического опыта, и я был вынужден оставить открытым вопрос о первичности или вторичности токсической этнологи». Сегодня я пришел к убеждению, что психогенная этиология болезни вероятнее, чем токсическая. Есть много легких и преходящих явно шизофренических заболеваний, не говоря уже о еще более частых латентных психозах, которые чисто психогенно начинаются, так же психогенно протекают и излечиваются чисто психотерапевтическими методами. Это наблюдается и в тяжелых случаях.

Так, например, я вспоминаю случай девятнадцатилетней девушки, которая в семнадцать лет была помещена в психиатрическую больницу из-за кататонии и галлюцинаций. Ее брат был врачом, и так как он сам был замешан в цепь приведших к катастрофе патогенных переживаний, то в отчаянии утратил терпение и дал мне «карт бланш» — включая и возможность суицида — для того, чтобы «наконец было сделано все, что в человеческих силах». Он привез ко мне пациентку в кататоническом состоянии, в полном мутизме, с холодными синими руками, застойными пятнами на лице и расширенными, слабо реагирующими зрачками. Я поместил ее в расположенный неподалеку санаторий, откуда ее ежедневно привозили ко мне на часовую консультацию. После многонедельных усилий мне удалось заставить ее к концу каждого часа шепотом сказать несколько слов. В тот момент, когда она собиралась говорить, у нее каждый раз сужались зрачки, исчезали пятна на лице, вскоре затем согревались и приобретали нормальный цвет руки. В конце концов она начала говорить — поначалу с бесконечными перерывами в течении мыслей и провалами в памяти — и рассказывать мне содержание своего психоза. У нее было лишь очень несистематическое образование, она выросла в маленьком городке в буржуазной среде и не имела ни малейших мифологических или фольклорных познаний. И вот она рассказала мне длинный и подробный миф, описание своей жизни на Луне, где она играла роль женщины-спасителя лунных людей. Классическая связь Луны с «лунатизмом» была ей неизвестна, как, впрочем, и другие многочисленные мифологические мотивы в ее истории. Первый рецидив произошел после приблизительно четырехмесячного лечения и был вызван внезапным прозрением, что она уже не сможет вернуться на Луну после того, как открыла свою тайну человеку. Она впала в состояние сильного возбуждения, так что пришлось перевести ее в психиатрическую клинику. Профессор Блейлер, мой бывший шеф, подтвердил диагноз кататонии. Через приблизительно два месяца острый период постепенно прошел, и пациентка смогла вернуться в санаторий и возобновить лечение. Теперь она была доступнее для контакта и начала обсуждать проблемы, характерные для невротических случаев. Ее прежняя апатия и бесчувственность постепенно уступили место тяжеловесной эмоциональности и чувствительности. Перед ней все больше открывалась проблема возвращения в нормальную жизнь и принятия социального существования. Когда она увидела перед собой неотвратимость этой задачи, произошел второй рецидив, и ее вновь пришлось госпитализировать в тяжелом приступе бреда. На этот раз клинический диагноз был «необычное эпилептоидное сумеречное состояние» (предположительно). Очевидно, за прошедшее время вновь пробудившаяся эмоциональная жизнь стерла шизофренические черты.

После годичного лечения я смог, несмотря на некоторые сомнения, отпустить пациентку как излеченную. В течение тридцати лет она письмами информировала меня о своем состоянии здоровья. Через несколько лет после выздоровления она вышла замуж, у нее были дети, и она уверяла, что у нее никогда более не было приступов болезни.

Впрочем, психотерапия тяжелых случаев ограничена относительно узкими рамками. Было бы заблуждением считать, что есть более или менее пригодные методы лечения. В этом отношении теоретические предпосылки не значат практически ничего. Да и вообще следовало бы оставить разговоры о методах. Что в первую очередь важно для лечения — так это личное участие, серьезные намерения и отдача, даже самопожертвование врача. Я видел несколько поистине чудесных исцелений, когда внимательные сиделки и непрофессионалы смогли личным мужеством и терпеливой преданностью восстановить психическую связь с больным и добиться удивительного целебного эффекта. Конечно, лишь немногие врачи в небольшом количестве случаев могут взять на себя столь тяжелую задачу. Хотя, действительно, можно заметно облегчить, даже излечить психическими методами и тяжелые шизофрении, — но в той степени, в какой это «позволяет собственная конституция». Это очень серьезный вопрос, поскольку лечение требует не только необычных усилий, но может вызвать у некоторых (предрасположенных к тому) терапевтов психические инфекции. В моем опыте при такого рода лечении произошло не менее трех случаев индуцированного психоза.

Результаты лечения порой весьма причудливы. Так, я вспоминаю случай шестидесятилетней вдовы, в течение тридцати лет страдавшей хроническими галлюцинациями после острого шизофренического периода, когда она была помещена в психиатрическую клинику. Она слышала «голоса», исходящие из всей поверхности тела, особенно громкие вокруг всех телесных отверстий, а также вокруг сосков и пупка. Она весьма страдала от этих неудобств. Я принял этот случай (по не обсуждаемым здесь причинам) для «лечения», похожего, скорее, на контроль или наблюдение. Терапевтически случай казался мне безнадежным еще и потому, что пациентка обладала весьма ограниченным интеллектом. Хотя она сносно справлялась со своими домашними обязанностями, разумная беседа с ней была почти невозможна. Лучше всего это получалось, когда я адресовался к голосу, который пациентка называла «голосом Бога». Он локализовался приблизительно в центре грудины. Этот голос сказал, что она должна на каждой нашей встрече читать выбранную мной главу Библии, а в промежутках заучивать ее и раздумывать над ней дома. Я должен был проверять это задание при следующей встрече. Это странное предложение оказалось впоследствии хорошей терапевтической мерой, оно привело к значительному улучшению не только речи пациентки и ее способности выражать свои мысли, но и психических связей. Конечный успех состоял в том, что приблизительно через восемь лет правая половина тела была полностью освобождена от голосов. Они продолжали сохраняться только на левой стороне. Этот непредвиденный результат был вызван постоянно поддерживаемым вниманием и интересом пациентки. (Впоследствии она умерла от апоплексии).

Вообще же уровень интеллекта и образованности пациента имеет большое значение для терапевтического прогноза. В случаях острого периода или в ранней стадии обсуждение симптомов, в частности, психотических содержаний, имеет величайшую ценность. Так как захваченность архетипическими содержаниями очень опасна, то разъяснение их общего безличного значения представляется особенно полезным, в отличие от обсуждения личных комплексов. Последние являются первопричинами архаических реакций и компенсаций; они в любой момент могут вновь привести к тем же последствиям. Поэтому пациенту нужно помочь хотя бы временно оторвать свое внимание от личных источников раздражения, чтобы он сориентировался в своем запутанном положении. Вот почему я взял бы себе за правило давать умным пациентам как можно больше психологических знаний. Чем больше он знает, тем лучше будет его прогноз вообще; будучи вооружен необходимыми знаниями, он сможет понять повторные прорывы бессознательного, лучше ассимилировать чуждые содержания и интегрировать их в сознание. Исходя из этого, обычно в тех случаях, когда пациент помнит содержание своего психоза, я подробно обсуждаю его с больным, чтобы сделать максимально доступным пониманию.

Правда, этот способ действий требует от врача не только психиатрических знаний — он должен ориентироваться в мифологии, первобытной психологии и т.д. Сегодня такие познания должны входить в арсенал психотерапевта так же, как они составляли существенную часть интеллектуального багажа врача до эпохи Просвещения. (Вспомним, например, средневековых последователей Парацельса!) К человеческой душе, особенно страдающей, нельзя подходить с невежеством непрофессионала, ограниченного знанием в психическом только своих собственных комплексов. Именно поэтому соматическая медицина предполагает основательные знания анатомии и физиологии. Как есть объективное человеческое тело, а не только субъективное и личное, точно так же есть и объективная психика с ее специфическими структурами и процессами, о которых психотерапевт должен иметь (по меньшей мере) удовлетворительное представление. К сожалению, в этом отношении за последние полстолетия мало что изменилось. Правда, было несколько, с моей точки зрения преждевременных, попыток создания теории, которые провалились из-за профессиональных предрассудков и недостаточного знания фактов. Необходимо накопить еще много опыта во всех областях психологии, прежде чем будут обеспечены основы, сопоставимые, например, с результатами сравнительной анатомии. Об устройстве тела мы знаем сегодня бесконечно больше, чем о структуре психики, жизнь которой становится все более важной для понимания соматических расстройств и самого человека.

* * *

Общая картина шизофрении, которая сложилась у меня за пятидесятилетнюю практику и которую я попытался коротко набросать здесь, не указывает на однозначную этиологию этой болезни. Правда, поскольку я исследовал свои случаи не только в рамках анамнеза и клинических наблюдений, но и аналитически, то есть с помощью снов и вообще психотического материала, я смог выявить не только начальное состояние, но и компенсацию в ходе лечения, и должен констатировать, что мне не встречались случаи, которые бы не имели логически и причинно взаимосвязанного развития. При этом я отдаю себе отчет, что материал моих наблюдений состоит, в основном, из более легких, корригируемых случаев и латентных психозов. Я не знаю, как обстоят дела с тяжелыми кататониями, которые могут привести к летальному исходу и которые, естественно, не встречаются на приеме у психотерапевта. Таким образом, я оставляю открытой возможность существования таких форм шизофрении, при которых психогенная этиология мало значима.

Несмотря, однако, на несомненную психогенность большинства случаев шизофрении, в ее течении наступают осложнения, которые трудно объяснить психологически. Как указывалось выше, это происходит в окружении патогенного комплекса. В нормальном случае и при неврозе формирующий комплекс или аффект вызывает симптомы, которые можно истолковать как более легкие формы шизофренических, — прежде всего, известное «понижение ментального уровня» с характерной для него односторонностью, затруднением суждения, слабостью воли и характерными реакциями, такими, как заикание, персеверации, стереотипность, аллитерации и ассонансы в речи. Аффект проявляется и как источник неологизмов. Все эти феномены учащаются и усиливаются при шизофрении, что недвусмысленно указывает на чрезвычайную силу аффекта. Как часто бывает, аффект не всегда проявляется внешне, драматически, но развивается, невидимый внешнему наблюдателю, как бы внутрь, где он вызывает интенсивные бессознательные компенсации, отвечая, таким образом, за характерную апатию шизофреника. Подобные явления проявляются особенно в бредовых речах и в сновидениях, овладевающих сознанием с неотвязной силой. Степень неотразимости соответствует силе патогенного аффекта и ею же, как правило, и объясняется.

В то время как в области нормы и неврозов острый аффект проходит сравнительно быстро, а хронический аффект не слишком сильно расстраивает общую ориентацию сознания и дееспособность, шизофренический комплекс обладает несравненно более мощным воздействием. Его проявления становятся фиксированными, сравнительная автономия делается абсолютной, и он столь полно овладевает сознательным разумом, что отчуждает и разрушает личность. Он не создает «раздвоенную личность», а лишает эго-личность власти, узурпируя его место. Это наблюдается лишь в самых острых и тяжелых аффективных состояниях: при патологических аффектах и бредовых состояния. Нормальная форма подобного состояниях — сновидение, которое, в отличие от шизофрении, имеет место не при бодрствовании, а во сне.

Возникает дилемма: слабость эго-личности или сильный аффект тому первопричина? Я считаю, что последнее перспективнее — по следующим причинам. Общеизвестная слабость зго-сознания в состоянии сна практически ничего не значит для психологического понимания содержания сновидения. А вот окрашенный чувством комплекс и динамически, и содержательно оказывает решающее воздействие на смысл сновидения. Этот вывод можно применить и к шизофрении, ибо вся феноменология этой болезни концентрируется в патогенном комплексе. При попытке объяснения лучше всего исходить именно из этого и рассматривать слабость эго-личности как вторичное и деструктивное последствие окрашенного чувством комплекса, возникшего в области нормального, но впоследствии взорвавшего единство личности своей интенсивностью.

Каждый комплекс, в том числе и при неврозах, обладает явной тенденцией к нормализации, встраиваясь в иерархию высших психических связей или, в худшем случае, порождая новые диссоциации (расщепленные субличности), совместимые с эго-личностью. В отличие от этого при шизофрении комплекс остается не только в архаическом, но и хаотически-случайном состоянии вне зависимости от своего социального аспекта. Он остается чуждым, непонятным, асоциальным, как и большинство сновидений. Эта их особенность объясняется состоянием сна. По сравнению с ними для шизофрении в качестве объясняющей гипотезы приходится использовать специфический патогенный фактор. Им может являться токсин специфического действия, вырабатываемый под воздействием чрезмерного аффекта. Он не оказывает общего воздействия, расстройства функций восприятия или двигательного аппарата, а действует только в окружении патогенного комплекса, ассоциативные процессы которого вследствие интенсивного понижения ментального уровня опускаются до архаической ступени и разлагаются на элементарные составные части.

Однако этот постулат заставляет думать о локализации, что может показаться слишком смелым. Правда, похоже, что двум американским исследователям недавно удалось вызвать галлюцинаторное видение архетипического характера путем раздражения ствола мозга. Речь идет о случае эпилепсии, в котором продромальным симптомом припадка всегда выступало видение круга в квадрате (квадратуры круга = quadratura circuli). [Американскими исследователями были У. Пенфилд и Г. Джас-пер, и случай (случай A. Bra), на который ссылается Юнг обнаружен в их книге «Эпилепсия и функциональная анатомия человеческого мозга (1954) /78/, — ред.]Этот мотив входит в длинный ряд так называемых символов мандалы, локализацию которых в мозговом стволе я давно предполагал. Психологически речь идет об архетипе, имеющем центральное значение и всеобщее распространение, спонтанно появляющемся независимо от всякой традиции в образах бессознательного. Он легко распознается и не может остаться тайной ни для кого, кто видит сны. Причина, заставившая меня предположить такую локализацию, состоит в том, что именно этому архетипу присуща роль направляющего, «инстанции порядка». Причина, приведшая меня к предположению локализации физиологической основы этого архетипа в стволе головного мозга, заключалась в том, что сам психологический факт, который, будучи специфически характеризуем в качестве инстанции порядка и ориентирующей роли для своих объединяющих свойств, является аффективным по своему основному признаку. Я мог предположить, что такая субкортикальная система могла бы тем или иным образом отражать характеристики архетипических форм в бессознательном. Они никогда не бывают четко очерченными образованиями, но всегда имеют окаймления, которые делают их трудными или даже невозможными для описания, поскольку они могут оказаться не только частично совпадающими, но и вовсе неразличимыми. В результате, похоже, что мы имеем дело с несовместимыми значениями. [Теория о том, что ретикулярная формация, или центроцефали-ческая система (простирающаяся от медуллы облонгаты до базальных ганглий и до таламуса) есть, возможно, та интегративная система моз-га, которая, как кажется, могла бы сделать предположение Юнга более специфичным и поставить его на экспериментальную основу. См. рабо-ты Пенфилда и Джаспера /78/. — ред.] Поэтому символы мандалы часто появляются в моменты духовной дезориентации — как компенсирующие, упорядочивающие факторы. Последний аспект выражается преимущественно математической структурой символа, известной герметической натур-философии еще с поздней античности как аксиома Марии Пророчицы (представительница неоплатонической философии 3 века), и бывшей в течение 1400 лет предметом интенсивных спекуляций. [Исторической основой этого, вероятно, мог бы послужить «Тимей» Платона с его космогоническими трудностями. (Ср. «Попытка пси-хологического истолкования догмата о Троице», в /75- стр.5-108/, — ред.)]

Если бы последующий опыт подтвердил мысль о локализации архетипа, то саморазрушение патогенного комплекса специфическим токсином стало бы намного вероятнее, и появилась бы возможность объяснить деструктивный процесс как своего рода ошибочную биологическую защитную реакцию.

Впрочем, пройдет еще немало времени, пока физиология и патология мозга, с одной стороны, и психология бессознательного, с другой, смогут соединиться. До этого им, видимо, придется шагать по разным дорогам. Но психиатрия, которую интересует целостный человек, призвана решать задачи понимания и лечения болезни и вынуждена учитывать как одну, так и другую сторону — вопреки пропасти, разделяющей оба аспекта психического феномена. Хотя нашему пониманию не дано пока найти мосты, соединяющие друг с другом видимость и осязаемость мозга и кажущуюся бесплотность психических форм и образов, но есть несомненная уверенность в их существовании. Пусть эта уверенность убережет исследователей от опрометчивого и нетерпеливого пренебрежения одним ради другого или даже стремления заменить одно другим. Природы ведь не было бы без субстанциональности — как не было бы ее и без психической рефлексии.

Приложение*.