Права, обязанности и ответственность субъектов страхования. Правовые основы обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

Правовые основы обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Обязательно социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

Правовые основы обязательного социального страхования от несчастных случаев и профессиональных заболеваний заложены Конституцией Российской Федерации и Трудовым Кодексом Российской Федерации и также более детально установлены Федеральным законом от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», вступившим в силу 6 января 2000 года.

Этот закон не рассматривает «работника» или «несчастный случай на производстве» или «профессиональное заболевание» непосредственно, а пользуется новыми специальными для этой сферы деятельности понятиями «застрахованный», «страховой случай» и т.п.

Застрахованный – это с одной стороны, физическое лицо, подлежащее обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в соответствии с положениями пункта 1 статьи 5 Федерального закона №125-ФЗ, а с другой стороны – физическое лицо, получившее повреждение здоровья вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, подтвержденное в установленном порядке и повлекшее утрату профессиональной трудоспособности.

Согласно п. 1 ст. 5 «Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний подлежат, а, следовательно, являются застрахованными:

физические лица, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), заключенного со страхователем;
физические лица, осужденные к лишению свободы и привлекаемые к труду страхователем.

Физические лица, выполняющие работу на основании гражданско-правового договора, подлежат обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, если в соответствии с указанным договором страхователь обязан уплачивать страховщику страховые взносы. Тогда они тоже будут называться застрахованными.

Заметим, что действие рассматриваемого Федерального закона распространяется не только на граждан Российской Федерации, но и на иностранных граждан и лиц без гражданства, если иное не предусмотрено федеральными законами или международными договорами Российской Федерации.

При этом Федеральный закон №125-ФЗ не ограничивает права застрахованных на возмещение вреда, осуществляемого в соответствии с законодательством Российской Федерации, в части, превышающей обеспечение по страхованию, осуществляемое в соответствии с этим Федеральным законом.

Органы государственной власти субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления, а также организации и граждане, нанимающие работников, вправе помимо обязательного социального страхования, предусмотренного данным Федеральным законом, осуществлять за счет собственных средств иные виды страхования работников, предусмотренные законодательством Российской Федерации.
Согласно закону все работодатели в обязательном порядке должны быть страхователями профессиональных рисков всех своих «застрахованных». Для упорядочения и контроля за выполнением этой обязанности работодателя вводится обязательная регистрация страхователей.

В соответствии с законом все застрахованные при наступлении с ними страхового случая имеют право на обеспечение по данному виду страхования.

Обеспечение по страхованию – страховое возмещение вреда, причиненного в результате наступления страхового случая, жизни и здоровью застрахованного в виде денежных сумм, выплачиваемых либо компенсируемых страховщиком застрахованному, или лицам, имеющим на это право в соответствии с данным Федеральным законом.

Для целей социального страхования профессиональных рисков страховой случай – подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, который влечет возникновение обязательства страховщика осуществлять обеспечение по страхованию.

При этом несчастный случай на производстве – событие, в результате которого застрахованный получил увечье или иное повреждение здоровья при исполнении им обязанностей по трудовому договору (контракту) и в иных установленных данным Федеральным законом случаях как на территории страхователя, так и за ее пределами либо во время следования к месту работы или возвращения с места работы на транспорте, предоставленном страхователем, и которое повлекло необходимость перевода застрахованного на другую работу, временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности либо его смерть.

Профессиональное заболевание – хроническое или острое заболевание застрахованного, являющееся результатом воздействия на него вредного (вредных) производственного (производственных) фактора (факторов) и повлекшее временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности.

Напомним, что профессиональная трудоспособность – способность человека к выполнению работы определенной квалификации, объема и качества, а степень утраты профессиональной трудоспособности – выраженное в процентах стойкое снижение способности застрахованного осуществлять ту профессиональную деятельность, которой он занимался до наступления страхового случая.
Профессиональную трудоспособность не следует путать с трудоспособностью вообще, т.е. со способностью человека выполнять те или иные трудовые операции, участвовать в трудовой деятельности. Как правило, эта (ее можно назвать общая трудоспособность), зависит от возраста и состояния здоровья человека.

Подчеркнем, что право застрахованных на обеспечение по страхованию возникает со дня наступления страхового случая.
При этом право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного в результате наступления страхового случая имеют:

нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню его смерти право на получение от него содержания;
ребенок умершего, родившийся после его смерти;
один из родителей, супруг (супруга) либо другой член семьи независимо от его трудоспособности, который не работает и занят уходом за состоявшими на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, не достигшими возраста 14 лет, либо хотя и достигшими указанного возраста, но по заключению учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы (далее – учреждение медико-социальной экспертизы) или лечебно-профилактических учреждений государственной системы здравоохранения признанными нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе;
лица, состоявшие на иждивении умершего, ставшие нетрудоспособными в течение пяти лет со дня его смерти.

В случае смерти застрахованного один из родителей, супруг (супруга) либо другой член семьи, неработающий и занятый уходом за детьми, внуками, братьями и сестрами умершего и ставший нетрудоспособным в период осуществления ухода, сохраняет право на получение страховых выплат после окончания ухода за этими лицами. Иждивенство несовершеннолетних детей предполагается и не требует доказательств.

Страховые выплаты в случае смерти застрахованного выплачиваются:

несовершеннолетним – до достижения ими возраста 18 лет;
учащимся старше 18 лет – до окончания учебы в учебных учреждениях по очной форме обучения, но не более чем до 23 лет;
женщинам, достигшим возраста 55 лет, и мужчинам, достигшим возраста 60 лет, – пожизненно;
инвалидам – на срок инвалидности;
одному из родителей, супругу (супруге) либо другому члену семьи, неработающему и занятому уходом за находившимися на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, – до достижения ими возраста 14 лет либо изменения состояния здоровья.

Также право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного в результате наступления страхового случая может быть предоставлено по решению суда нетрудоспособным лицам, которые при жизни застрахованного имели заработок, в том случае, когда часть заработка застрахованного являлась их постоянным и основным источником средств к существованию.

Лица, чье право на получение возмещения вреда ранее было установлено в соответствии с законодательством СССР или законодательством Российской Федерации о возмещении вреда, причиненного работникам увечьем, профессиональным заболеванием либо иным повреждением здоровья, связанными с исполнением ими трудовых обязанностей, получают право на обеспечение по страхованию со дня вступления в силу Федерального закона № 125-ФЗ.

Важно подчеркнуть, что определение потери трудоспособности связано с проведением медико-социальной экспертизы. Для этого ст. 13 «Освидетельствование, переосвидетельствование застрахованного учреждением медико-социальной экспертизы» Федерального закона № 125-ФЗ установила, что освидетельствование застрахованного учреждением медико-социальной экспертизы производится по обращению страховщика, страхователя или застрахованного либо по определению судьи (суда) при представлении акта о несчастном случае на производстве или акта о профессиональном заболевании.

Переосвидетельствование застрахованного учреждением медико-социальной экспертизы производится в установленные этим учреждением сроки. Переосвидетельствование застрахованного может производиться досрочно по заявлению застрахованного либо по обращению страховщика или страхователя. В случае несогласия застрахованного, страховщика, страхователя с заключением учреждения медико-социальной экспертизы указанное заключение может быть обжаловано застрахованным, страховщиком, страхователем в суд.

Уклонение застрахованного без уважительной причины от переосвидетельствования в установленные учреждением медико-социальной экспертизы сроки влечет утрату права на обеспечение по страхованию до прохождения им указанного переосвидетельствования.

Более того, законодатель разумно предположил, что во многих случаях основная доля вины за происшедшее лежит на пострадавшем. Поэтому ст. 14 «Учет вины застрахованного при определении размера ежемесячных страховых выплат» Федерального закона № 125-ФЗ гласит следующее.

Если при расследовании страхового случая комиссией по расследованию страхового случая установлено, что грубая неосторожность застрахованного содействовала возникновению или увеличению вреда, причиненного его здоровью, размер ежемесячных страховых выплат уменьшается соответственно степени вины застрахованного, но не более чем на 25 процентов. Степень вины застрахованного устанавливается комиссией по расследованию страхового случая в процентах и указывается в акте о несчастном случае на производстве или в акте о профессиональном заболевании.

При определении степени вины застрахованного рассматривается заключение профсоюзного комитета или иного уполномоченного застрахованным представительного органа.

Размер ежемесячных страховых выплат, предусмотренных Федеральным законом № 125-ФЗ, не может быть уменьшен в случае смерти застрахованного.

При наступлении страховых случаев, подтвержденных в установленном порядке, отказ в возмещении вреда не допускается.
Вред, возникший вследствие умысла застрахованного, подтвержденного заключением правоохранительных органов, возмещению не подлежит.

Права, обязанности и ответственность субъектов страхования

Напомним, что под термином субъект страхования понимают страховщика, страхователя и застрахованного.

Права и обязанности застрахованного установлены ст. 16 Федерального закона № 125-ФЗ.

Согласно ей застрахованный имеет право на:

1) обеспечение по страхованию в порядке и на условиях, которые установлены Федеральным законом;
2) участие в расследовании страхового случая, в том числе с участием профсоюзного органа либо своего доверенного лица;
3) обжалование решений по вопросам расследования страховых случаев в государственную инспекцию труда, профсоюзные органы и в суд;
4) защиту своих прав и законных интересов, в том числе в суде;
5) бесплатное обучение безопасным методам и приемам работы без отрыва от производства, а также с отрывом от производства в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации, с сохранением среднего заработка и оплатой командировочных расходов;
6) самостоятельное обращение в лечебно-профилактические учреждения государственной системы здравоохранения и учреждения медико-социальной экспертизы по вопросам медицинского освидетельствования и переосвидетельствования;
7) обращение в профсоюзные или иные уполномоченные застрахованными представительные органы по вопросам обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;
8) получение от страхователя и страховщика бесплатной информации о своих правах и обязанностях по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Застрахованный обязан:

1) соблюдать правила по охране труда и инструкции по охране труда;
2) извещать страховщика об изменении места своего жительства или места работы, а также о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера получаемого им обеспечения по страхованию или утрату права на получение обеспечения по страхованию, в десятидневный срок со дня наступления таких обстоятельств;
3) выполнять рекомендации по медицинской, социальной и профессиональной реабилитации в сроки, установленные программой реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, проходить медицинские освидетельствования и переосвидетельствования в установленные учреждениями медико-социальной экспертизы сроки, а также по направлению страховщика.

Права и обязанности страхователя установлены ст. 17 Федерального закона № 125-ФЗ.

Согласно ей страхователь имеет право:

1) участвовать в установлении ему надбавок и скидок к страховому тарифу;
2) требовать участия органа исполнительной власти по труду в проверке правильности установления ему надбавок и скидок к страховому тарифу;
3) защищать свои права и законные интересы, а также права и законные интересы застрахованных, в том числе в суде.
Страхователь обязан:
1) своевременно представлять в исполнительные органы страховщика документы, необходимые для регистрации в качестве страхователя;
2) в установленном порядке и в определенные страховщиком сроки начислять и перечислять страховщику страховые взносы;
3) исполнять решения страховщика о страховых выплатах;
4) обеспечивать меры по предотвращению наступления страховых случаев, нести в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственность за необеспечение безопасных условий труда;
5) расследовать страховые случаи в порядке, установленном Правительством Российской Федерации;
6) в течение суток со дня наступления страхового случая сообщать о нем страховщику;
7) собирать и представлять за свой счет страховщику в установленные страховщиком сроки документы (их заверенные копии), являющиеся основанием для начисления и уплаты страховых взносов, назначения обеспечения по страхованию, и иные сведения, необходимые для осуществления обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;
8) направлять застрахованного в учреждение медико-социальной экспертизы на освидетельствование (переосвидетельствование) в установленные учреждением медико-социальной экспертизы сроки;
9) представлять в учреждения медико-социальной экспертизы заключения органа государственной экспертизы условий труда о характере и об условиях труда застрахованных, которые предшествовали наступлению страхового случая;
10) предоставлять застрахованному, нуждающемуся в лечении по причинам, связанным с наступлением страхового случая, оплачиваемый отпуск для санаторно-курортного лечения (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно;
11) обучать застрахованных безопасным методам и приемам работы без отрыва от производства за счет средств страхователя;
12) направлять на обучение по охране труда отдельные категории застрахованных в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации;
13) своевременно сообщать страховщику о своей реорганизации или ликвидации;
14) исполнять решения государственной инспекции труда по вопросам предотвращения наступления страховых случаев и их расследования;
15) предоставлять застрахованному заверенные копии документов, являющихся основанием для обеспечения по страхованию;
16) разъяснять застрахованным их права и обязанности, а также порядок и условия обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;
17) вести учет начисления и перечисления страховых взносов и производимых им страховых выплат, обеспечивать сохранность имеющихся у него документов, являющихся основанием для обеспечения по страхованию, и представлять страховщику отчетность по установленной страховщиком форме;
18) сообщать страховщику обо всех известных обстоятельствах, имеющих значение при определении страховщиком в установленном порядке надбавок и скидок к страховому тарифу.

Права и обязанности страховщика установлены ст. 18 Федерального закона № 125-ФЗ.

Согласно статьи страховщик имеет право:

1) устанавливать страхователям в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации, надбавки и скидки к страховому тарифу;
2) участвовать в расследовании страховых случаев, освидетельствовании, переосвидетельствовании застрахованного в учреждении медико-социальной экспертизы и определении его нуждаемости в социальной, медицинской и профессиональной реабилитации;
3) направлять застрахованного в учреждение медико-социальной экспертизы на освидетельствование (переосвидетельствование);
4) проверять информацию о страховых случаях в организациях любой организационно-правовой формы;
5) взаимодействовать с государственной инспекцией труда, органами исполнительной власти по труду, учреждениями медико-социальной экспертизы, профсоюзными, а также с иными уполномоченными застрахованными органами по вопросам обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;
6) давать рекомендации по предупреждению наступления страховых случаев;
7) защищать свои права и законные интересы, а также права и законные интересы застрахованных, в том числе в суде.
Страховщик обязан:
1) своевременно регистрировать страхователей;
2) осуществлять сбор страховых взносов;
3) своевременно осуществлять обеспечение по страхованию в размерах и сроки, которые установлены Федеральным законом №125-ФЗ, включая необходимую доставку и пересылку средств на обеспечение по страхованию;
4) осуществлять обеспечение по страхованию лиц, имеющих право на его получение и выехавших на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации, в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации;
5) передавать федеральному органу исполнительной власти по труду средства для осуществления им мероприятий по обучению, предусмотренному подп. 12 п. 2 ст. 17 Федерального закона №125-ФЗ, и участвовать в осуществлении контроля за правильностью использования этих средств;
6) обеспечивать учет использования средств на осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;
7) исполнять решения государственной инспекции труда по вопросам обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;
8) контролировать деятельность страхователя по исполнению им обязанностей, предусмотренных ст. 17 и ст. 19 Федерального закона №125-ФЗ;
9) разъяснять застрахованным и страхователям их права и обязанности, а также порядок и условия обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;
10) аккумулировать капитализированные платежи в случае ликвидации страхователя;
11) осуществлять необходимые меры, обеспечивающие финансовую устойчивость системы обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, включая формирование резервов средств на осуществление указанного вида социального страхования, в соответствии с Федеральным законом о бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на соответствующий финансовый год;
12) обеспечивать конфиденциальность полученных в результате своей деятельности сведений о страхователе, застрахованном и лицах, имеющих право на получение страховых выплат.

Ответственность субъектов страхования установлена в ст. 19 Федерального закона №125-ФЗ.

Страхователь несет ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение возложенных на него законом обязанностей по своевременной регистрации в качестве страхователя у страховщика, своевременной и полной уплате страховых взносов, своевременному представлению страховщику установленной отчетности, а также за своевременную и полную уплату назначенных страховщиком страховых выплат застрахованным.

Нарушение установленного ст. 6 Федерального закона № 125-ФЗ срока регистрации в качестве страхователя у страховщика влечет взыскание штрафа в размере пяти тысяч рублей.

Нарушение установленного ст. 6 Федерального закона № 125-ФЗ срока регистрации в качестве страхователя у страховщика более чем на 90 дней влечет взыскание штрафа в размере 10 тысяч рублей.

Осуществление физическим лицом, заключившим трудовой договор с работником, деятельности без регистрации в качестве страхователя у страховщика влечет взыскание штрафа в размере 10 процентов облагаемой базы для начисления страховых взносов, определяемой за весь период осуществления деятельности без указанной регистрации у страховщика, но не менее 20 тысяч рублей.

Неуплата или неполная уплата сумм страховых взносов в результате занижения облагаемой базы для начисления страховых взносов, иного неправильного исчисления сумм страховых взносов или других неправомерных действий (бездействия) влечет взыскание штрафа в размере 20 процентов причитающейся к уплате суммы страховых взносов, а умышленное совершение указанных деяний – в размере 40 процентов причитающейся к уплате суммы страховых взносов.

Нарушение установленного срока представления страховщику установленной отчетности или ее непредставление влечет взыскание штрафа в размере одной тысячи рублей, а повторное совершение указанных деяний в течение календарного года – в размере пяти тысяч рублей.
Привлечение страхователя к ответственности осуществляется страховщиком в порядке, аналогичном порядку, установленному Налоговым кодексом Российской Федерации для привлечения к ответственности за налоговые правонарушения.

Суммы произведенных страхователем с нарушением требований законодательных или иных нормативных правовых актов либо не подтвержденных документами в установленном порядке расходов на выплату пособий по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием, а также на оплату отпуска застрахованного (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, в счет уплаты страховых взносов не засчитываются.

Страхователь несет ответственность за достоверность представляемых страховщику сведений, необходимых для назначения застрахованным обеспечения по страхованию. В случае недостоверности указанных страхователем сведений излишне понесенные расходы на обеспечение по страхованию в счет уплаты страховых взносов не засчитываются.

Привлечение к административной ответственности за нарушения требований настоящего Федерального закона осуществляется в соответствии с Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях.

Страховщик несет ответственность за осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, правильность и своевременность обеспечения по страхованию застрахованных и лиц, имеющих право на получение страховых выплат в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Застрахованный и лица, которым предоставлено право на получение страховых выплат, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления ими страховщику сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение обеспечения по страхованию, включая изменение размера страховых выплат или прекращение таких выплат.

В случае сокрытия или недостоверности указанных ими сведений, необходимых для подтверждения права на получение обеспечения по страхованию, застрахованный и лица, которым предоставлено право на получение страховых выплат, обязаны возместить страховщику излишне понесенные им расходы добровольно или на основании решения суда.