Съемные пластиночные протезы

При лечении съемными пластиночными протезами с удерживающими кламмерами жевательное давление полностью распределяется на слизистую оболочку, что может приводить к развитию гиперемии, эрозии слизистой оболочки под протезом. Удерживающие кламмеры передают на зубы горизонтальный компонент жевательной нагрузки, что негативно сказывается на состоянии пародонта.

Тактические и технические ошибки:

- ошибки при определении центрального соотношения челюстей;

- ошибки при снятии оттиска (должны быть просняты альвеолярный отросток, альвеолярная часть, тяжи и уздечки, переходная складка);

- неточности при получении оттисков из-за неправильного выбора оттискного материала - значительная компрессия или деформация слизистой оболочки (травма слизистой оболочки, разлитая гиперемия альвеолярного отростка);

- неправильный выбор формы, размера искусственных зубов;

- недостаточно выражены окклюзионные контакты, неправильно расположены зубы по отношению к вершине альвеолярного гребня;

- отсутствие изоляции в области острых костных выступов;

- отсутствие изоляции или чрезмерная изоляция нёбного валика;удлиненный, укороченный или истонченный край протеза;

- повреждения модели;

- деформация модели при прессовании пластмассы;

- ошибки при проверке конструкции протеза;

- неумение правильно оценить качество протезов;

- плохо проведена беседа с пациентом о правилах пользования протезом, сроках контрольных осмотров;

- множественные коррекции.

Осложнения:

- плохая фиксация и устойчивость протезов;

- осложнения со стороны височно-нижнечелюстного сустава при неправильном определении центрального соотношения или высоты нижнего отдела лица;

- баланс протеза;

- перегрузка пародонта опорных зубов;

- микротравмы десневого края и межзубных сосочков;

- декубитальные язвы, эрозии;

- травматический папилломатоз;

- образование «болтающегося» альвеолярного гребня.

Учитывая многие из вышеизложенных осложнений, в большинстве случаев при лечении частичного отсутствия зубов следует отдавать предпочтение бюгельным протезам. Применение съемного пластиночного протеза там, где по­казано использование бюгельного, следует считать врачебной ошибкой.

Данные обследования альвеолярного отростка, альвеолярной части и слизистой оболочки, покрывающей его (ее подвижность, податливость), должны быть положены в основу выбора оттискного материала. В тех случаях когда слизистая оболочка альвеолярного гребня, особенно по его вершине, неподвижна, но равномерно податлива, применяют материалы, оказывающие давление на слизистую оболочку и вызывающие ее компрессию - термопластические материалы. Этим достигается сдавливание наиболее податливых участков слизистой оболочки в процессе приема пищи. Одновременно уменьшается экскурсия пластиночного протеза, что, в свою очередь, позволяет уменьшить нагрузку на пародонт опорных зубов.

Оттискные массы вызывают компрессию слизистой оболочки протезного ложа, предел сжатия которой прямо пропорционален степени податливости и обратно пропорционален пластичности оттискного материала. При выборе оттискного материала следует помнить, что сдавливание наиболее податливых участков не должно превышать половины их физиологических возможностей податливости.

При обнаружении легкоподвижных в горизонтальной плоскости (смещаемых при пальпации) участков слизистой оболочки протезного ложа, особенно на вершине альвеолярного гребня, нужно применять только разгружающие оттиски с использованием жидкотекучих масс. Такая тактика при снятии оттиска дает возможность избежать деформации мягких тканей (расплющивание, смещение с образованием складок). Целенаправленный выбор оттискного материала позволяет предупредить одно из осложнений - травму слизистой оболочки.

Декубитальные язвы, эрозии в области протезного ложа могут возникать и при неправильной фиксации центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей за счет концентрации жевательного давления на малой площади, поэтому, прежде чем проводить коррекцию протеза, необходимо точно установить причину осложнения. В случаях когда обнаружено незначительное нарушение окклюзионных соотношений, достаточно сошлифовать участок на окклюзионной поверхности зуба. Декубитальные язвы по переходной складке возникают в случаях удлинения или укорочения края протеза, истончения или чрезмерного его объема. В зависимости от индивидуальной чувствительности эти повреждения сопровождаются резкой болью, но в небольшом числе случаев протекают безболезненно. Безболезненная хроническая травма слизистой оболочки протезного ложа часто приводит к развитию папиллом (травматический папилломатоз). Перерождение папиллом может произойти в результате постоянного механического раздражения, легкой ранимости их, частого изъязвления и развития воспалительного процесса в строме опухоли. Случаи перерождения папиллом в плоскоклеточный рак свидетельствуют о необходимости их иссечения (особенно упорно растущих). С целью предупреждения развития рубцов перед оперативным вмешательством изготавливают съемные протезы. После адаптации больных к протезам папилломы или фибромы иссекают хирургическим путем. Через 5-6 дней, когда сняты швы, производят лабораторное перебазирование (лучше эластичной) пластмассой. Это препятствует образованию стойких рубцов в толще слизистой оболочки. Если врач решает фиксировать протез сразу же после операции, то край протеза следует изготовить из эластичной пластмассы. При папилломатозе после оперативного вмешательства в области твердого нёба показано изготовление двухслойных дифференцированных базисов с эластичным слоем.

Как осложнение при вовремя не исправленной врачебной или технологической ошибки возникает разлитое воспаление слизистой оболочки протезного ложа, вызванное балансом протеза. Причинами баланса могут быть изготовление протезов по деформированным оттискам, недостаточная изоляция нёбного валика, деформация базиса при извлечении протеза из кюветы, его отделке и полировке, некачественная припасовка готового съемного протеза. Но главной ошибкой является то, что врач фиксирует в полости рта протез, который балансирует. Попытка устранить баланс активацией кламмеров приносит еще больший вред. Следует помнить, что если после тщательной припасовки баланс не устранен, то протез подлежит переделке.

Наиболее сложные для коррекции случаи, когда больные предъявляют жалобы на боль и жжение под базисом протеза. Это может быть следствием ряда причин, которые врач должен последовательно выявить с тем, чтобы провести дифференциальную диагностику, выяснить причину и выбрать тактику дальнейших мероприятий или уменьшить вредное воздействие имеющегося протеза. Причины возможной боли или жжения слизистой оболочки под протезом следующие: травма слизистой оболочки вследствие несоответствия микрорельефа внутренней поверхности протеза рельефу слизистой оболочки протезного ложа, компрессии слизистой оболочки при неправильном получении оттиска (неправильно выбран оттискной материал, неправильно выбран метод получения оттиска в зависимости от типа слизистой оболочки рта), неправильной постановки искусственных зубов и возникающей из-за этого локальной перегрузки слизистой оболочки протезного ложа, отсутствия изоляции торуса, экзостозов и других участков слизистой оболочки без подслизистого слоя.

Дифференциально-диагностическим признаком таких осложнений является наличие локальных воспалительных изменений слизистой оболочки протезного ложа, которые определяются визуально по ее гиперемии или изъязвлению либо путем окраски слизистой оболочки раствором Шиллера-Писарева.

Токсическое воздействие пластмассового базиса съемного зубного протеза на слизистую оболочку возможно из-за некачественной полимеризации пластмассы, и как следствие - чрезмерное наличие в ней свободного мономера, оказывающего выраженное токсико-аллергическое действие. Для уменьшения содержания мономера предложены различные способы деполимеризации - повторная термообработка в гипсовой форме, ультрафиолетовое, ультразвуковое облучение, использование вакуума и др. При обследовании больного в этом случае также наблюдается гиперемия слизистой оболочки протезного ложа, но она носит не локализованный, а разлитой, диффузный характер.

Все чаще встречается повышенная чувствительность больных к красителям, находящимся в базисных пластмассах. Такое осложнение не следует считать врачебной или технической погрешностью или ошибкой, так как оно связано с побочным действием базисных материалов съемных зубных протезов, особенно пластиночного типа. К побочному действию пластмассовых пластиночных протезов относится «парниковый эффект», связанный с нарушением терморегуляции слизистой оболочки нёба, покрытого пластмассой, плохо проводящей тепло. Нередко изготовление металлического базиса устраняет эти осложнения. Для диагностики аллергической реакции на краситель или акриловую группу базисной пластмассы проводят лечебно-диагностическую пробу с серебрением базиса, пробу с экспозицией, лейкопеническую пробу и специальные аллергологические тесты (последние проводит только специалист-аллерголог).

Жжение под протезом может наблюдаться у больных с общесоматической патологией, снижающей резервные силы слизистой оболочки рта, в том числе зоны протезного ложа: при сахарном диабете, алкоголизме, СПИДе, после лучевой терапии и пр. В этих случаях следует изготавливать бюгельные протезы, а при невозможности, из-за малого числа сохранившихся зубов, пластиночные протезы с спорно-удерживающими кламмерами и базисами с мягким слоем.

Нередкой причиной жжения может быть неудовлетворительный гигиенический уход за протезами и как следствие скопление микрофлоры на внутренней поверхности базиса протеза, продукты жизнедеятельности которой обладают токсическим воздействием на слизистую оболочку. Для профилактики подобного осложнения необходимо в день наложения и фиксации протеза проводить с каждым больным специальную беседу о правилах пользования и ухода за съемными зубными протезами.

Введение в полость рта съемных протезов любой конструкции ведет к перестройке всей рефлексогенной зоны, но предположение о естественной (вплоть до болевой) реакции организма на инородное тело ошибочно. Врачебная тактика, рассчитанная на то, что больной дезориентирован из-за введения в очень чувствительную зону искусственного тела и может предъявлять специфические жалобы, не оправдана. Протез любой конструкции, нарушая сенсорные функции, не должен вызывать болевых ощущений. Следовательно, болевая реакция на введение в полость рта протеза любого вида свидетельствует (если у больного не отмечено психопатических осложнений) о тех или иных качественных недостатках протеза.

Бюгельные протезы

Характерной особенностью бюгельных (дуговых, опирающихся) протезов является распределение жевательного давления на опорные зубы и слизистую оболочку. При их изготовлении возможны следующие ошибки и осложнения.

Тактические и технические ошибки:

- неправильное расположение экваторной линии при проведении параллелометрии;

- ошибки при определении центрального соотношения челюстей (центральной окклюзии);

- погрешности при снятии оттиска;

- погрешности при литье каркаса бюгельного протеза;

- удлиненный, укороченный или истонченный край протеза;

- повреждение гипсовой модели;

- деформация модели при прессовке пластмассы;

- ошибки при проверке конструкции протеза;

- неумение правильно оценить качество протезов;

- плохо проведена беседа с пациентом о правилах пользования протезом, сроках контрольных осмотров;

- множественные коррекции.
Осложнения:

- плохая фиксация и стабилизация протезов;

- нарушение дикции;

- поломка протеза и кламмеров;

- баланс протеза из-за погрешностей при получении оттисков и техническом изготовлении;

- перегрузка пародонта опорных зубов;

- гиперемия слизистой оболочки и эрозии на протезном ложе;

- множественные коррекции.

При лечении больных с частичным отсутствием зубов с помощью съемных зубных протезов могут возникнуть осложнения из-за допущенных врачебных ошибок и технических погрешностей при изготовлении протезов или вследствие побочного действия материала съемных зубных протезов. В этих случаях больные могут предъявлять следующие типичные жалобы: на неудовлетворительность фиксации съемных зубных протезов; нарушение дикции; боль или жжение под протезом; поломки деталей протезов; косметические дефекты.

Неудовлетворительная фиксация (устойчивость) съемного зубного протеза может быть следствием атипичной формы опорных зубов, неправильного расположения удерживающей части кламмера относительно линии обзора. Опорные зубы при кламмерной фиксации должны иметь хорошо выраженный экватор и достаточную высоту коронки, в противном случае необходимо предварительно изготовить на опорные зубы искусственные коронки. Покрывать коронками опорные зубы с атипичной формой необходимо в случаях, если они имеют форму треугольника или обратного конуса, восстановлены с вестибулярной стороны пломбами или поражены клиновидным дефектом.

Неудовлетворительная фиксация бюгельного протеза может быть связана с неправильным положением ретенционной части опорно-удерживающего кламмера относительно экваторной линии, т.е. находится выше нее между экватором и жевательной поверхностью либо заходит под линию на глубину менее 0,25 мм. Для устранения этого осложнения необходимо тщательно определять линию обзора и наносить ее на гипсовую модель, а также пользоваться калибрами для определения глубины ретенции.

Одним из осложнений при лечении больных с частичным отсутствием зубов бюгельными протезами является поломка: перелом базиса, откол искусственных зубов, перелом кламмера. Перелом базиса съемного зубного протеза чаще всего происходит в результате его чрезмерного истончения. Отлом ретенционной части опорно-удерживающего кламмера возможен из-за чрезмерной глубины ретенции - в результате ошибок при параллелометрии или ее перемещения к шейке зуба врачом из косметических соображений. Чтобы предупредить необходимость подгибания кламмеров, рекомендуем определять линию улыбки, наносить ее на рабочую модель и учитывать при проведении параллелометрии и выборе конструкции протеза. Такие ошибки встречаются реже, если параллело-метрию проводит лечащий врач либо перед моделировкой каркаса после парал­лелометрии, проведенной самостоятельно техником, выбранная конструкция согласовывается с врачом. Кроме того, опорно-удерживающие кламмеры из кобальтохромовых сплавов должны моделироваться с учетом следующего правила: удерживающая (ретенционная) часть плеча кламмера должна быть как минимум вдвое короче опорной части. В противном случае возможны либо поломки кламмеров, либо неудовлетворительная фиксация протеза.

Эстетические дефекты, выявляемые больными, часто связаны с несовпадением цвета, размера или формы зубов, неестественным цветом искусственной десны, а также с неэстетической постановкой искусственных зубов или расположением кламмеров.

Комбинированные протезы

Тактические и технические ошибки при ортопедическом лечении комбинированными протезами в основном связаны с конструкционными элементами, составляющими протез. Так, ошибки возможны на этапах изготовления опорных или телескопических коронок, культевых вкладок, а также при изготовлении съемной части протеза.

Ошибки, характерные для комбинированных протезов:

- препарирование зубов под коронки без учета создания места для размещения интракоронарных замковых креплений;

- препарирование под первичные телескопические коронки проводится без учета места для размещения вторичных коронок;

- изготовление только несъемной части временной конструкции (должны быть изготовлены как временные коронки, так и временные съемные протезы);

- погрешности в припасовке коронок;

- смещение первичных коронок или коронок с замковыми креплениями при снятии оттиска для съемной части протеза;

- погрешности в припасовке съемной части протеза;

- нарушение этапа фиксации - последовательная фиксация: сначала несъемная часть, затем съемная (фиксация должна производиться одновременно);

- отсутствие изоляции съемной и несъемной частей перед фиксацией протеза.

Осложнения при лечении комбинированными протезами. К ним относятся осложнения при протезировании коронками и бюгельными протезами (см. выше), а также нижеследующие:

- несоответствие цвета зубов съемной и несъемной частей;

- невозможность пользования протезом из-за ограниченных мануальных навыков пациента или отсутствия ретенционных зон на съемной части для снятия протеза;

- недостаточная фиксация первичных коронок;

- скол облицовки на съемной части в области замкового крепления или вторичной телескопической коронки;

- недостаточная фиксация опорных коронок;

- подвижность, перелом опорных зубов;

- перелом замкового крепления из-за отсутствия фрезеровки опорных коронок.

Одной из частых ошибок является изготовление несъемной части комбинированного протеза из одного сплава, а съемной - из другого. В этих случаях возможно возникновение явлений гальванизма. Для предупреждения этого осложнения целесообразно обе части протеза готовить из одного сплава (кобальтохромового или титанового) или близких по составу: золотоплатиново-го металлокерамического сплава «Супер КМ» и бюгельного сплава на основе золота «Супер ЛБ». Можно также изготовить каркас бюгельного протеза из кобальтохромового сплава с последующим его гальваническим золочением материалом КЭМЗ.

При тонкой атрофичной слизистой оболочке протезного ложа и повышенной чувствительности ее к сдавлению одним из средств, способствующих предупреждению травмы слизистой оболочки, является изготовление двухслойных или дифференцированных базисов. При этом в области острых костных выступов, на острых косых линиях и участках повышенной болевой чувствительности применяют эластичную базисную пластмассу.