Решение клинических ситуационных задач 2 страница

Рис. 2. Оральный уступ.

Отличительные особенности плеча-накладки по сравнению с медио-дистальным кламмером следующие:

- плечо-накладка соединяется с областями крепления базисов с медиальной и латеральной сторон зуба. Медио-дистальный кламмер соединяется с каркасом посредине оральной части кламмера, над зубным бугорком;

- медио-дистальный кламмер имеет два ре-тенционных плеча, оканчивающиеся немного ниже направляющей линии (линии обзора), так как упругая деформация их очень незначительна. Плечо-накладка не имеет ретенционных плеч, ее боковые захваты являются жесткими и охватывают зуб с аппроксимальных сторон.

Кламмеры

Кламмерные системы осуществляют механическую фиксацию протезов. Поскольку плечи кламмеров размещают в зависимости от наибольшей выпуклости зуба, следует учитывать ее расположение в процессе параллелометрии. Синонимами наибольшей выпуклости являются следующие термины, встречающиеся в литературе: линия обзора — в английской, направляющая линия — в немецкой, клинический экватор и межевая линия — в русской.

Каждая коронка зуба имеет один экватор (при вертикальном расположении). Однако, в зависимости от наклона может иметь несколько положений наибольшей выпуклости. На рис. 3, а изображен моляр с наклоном в сторону дефекта, поэтому направляющая линия на нем (сплошная линия) не совпадает с экватором (пунктирная линия). На втором зубе (рис. 3, б) ввиду его вертикального расположения экватор и направляющая линия (линия обзора, обзорная линия) совпадают.

Рис. 3 а.

Рис. 3 б.

Расположение кламмера Акера (Ней-1)

Основные части кламмера располагаются в зависимости от направления обзорной линии. При этом различают продольную контрольную линию, контрольную линию I класса, контрольную линию II класса, диагональную контрольную линию, высокую контрольную линию и низкую контрольную линию (De-Risi, 1961; L.Blatterfein, 1957).

Продольная контрольная линия делит коронку зуба параллельно его оси на 2 зоны: ближнюю — со стороны базиса и дальнюю — с противоположной стороны.

Контрольной линией (или линией обзора) I класса называют такую линию, при которой наибольшая выпуклость опорного зуба со стороны дефекта располагается вблизи шейки зуба, а с противоположной стороны — ближе к окклюзионной поверхности. При этом хорошо размещаются все основные части кламмера Акера.

Контрольной линией (или линией обзора) II класса называют такую линию, при которой наибольшая выпуклость опорного зуба со стороны дефекта располагается вблизи жевательной поверхности, а с противоположной стороны — ближе к шейке зуба. При таком расположении контроль ной линии целесообразно применение кламмеров Роуча.

При диагональной линии применяют кламмеры Акера или Роуча в зависимости от ее направления.

При высоком расположении контрольной линии показаны только кламмеры Роуча, а при низком — располагать удерживающие элементы кламмера не представляется возможным. На такие опорные зубы необходимо изготавливать коронки шп вкладки с сферической поверхностью.

Кламмеры являются важной составной частью бюгельных протезов, обеспечивая фиксацию на челюстях в противоположность непрямым фиксаторам, обеспечивающим ретенцию косвенным образом.

В 1848 г. Robinson использовал охват зубов с помощью якорного крепления в виде изогнутых ленточных двуплечих кламмеров. Затем Bonwill предложил конструкцию трехплечих кламмеры, где третье плечо располагалось на окклюзионной поверхности, и систем; четырехплечих кламмеров с двумя окклюзионными накладками. Для этого применяли сплавы с высоким пределом пропорциональности и большим удлинением, умеренной прочностью на растяжение и низким модулем упругости.

В большинстве случаев вестибулярное плечо является удерживающим, однако, при оральном наклоне опорного зуба ретенция обеспечивается со стороны языка (нёба).

Кламмеры в протезе располагаются таким образом, чтобы вестибулярным удерживающим плечам с одной стороны зубного ряда противостояли ретенционные плечи кламмеров также с вестибулярной стороны на другой стороне зубного ряда. Если же с одной стороны дуги удерживающим будет оральное плечо, то с другой стороны ретенционным должно быть также оральное плечо. При игнорировании этого правила возможно смещение протеза в одну из сторон.

При введении и выведении протеза со своего ложа на челюсти противодействующее плечо не нагружает зуб, в то время как ретенционное плечо при прохождении направляющей линии оказывает на него давление. Однако, эта сила не опасна для периодонта зуба при условии продуманного подбора сечения и длины плеча кламмера, так как неправильный выбор материала и вида кламмера может быть причиной подвижности зуба. Некоторые авторы считают, что кламмер не должен передавать напряжение на зуб, поэтому оба его плеча должны пассивно прилегать к поверхности зуба, без давления на него (при отсутствии функции). Они полагают, что не следует пригибать плечи кламмера с целью активного давления на зуб. Однако, другие подчеркивают, что давление обоих плеч кламмеров на зуб должно быть несколько ббль-шим, чем пассивный контакт, чтобы незначительная тенденция протеза к смещению встречала противодействие. Мы согласны с этим мнением, так как считаем, что для осуществления функции зажима плечи кламмера должны быть незначительно прижаты к соответствующим поверхностям опорного зуба.

Проволочные кламмеры имеют линейный контакт с поверхностью зуба, литые — плоскостной, а некоторые виды стержневых плечей Роуча — точечный. Вероятность развития кариеса зависит от площади соприкосновения плеч с поверхностью эмали зуба.

В качестве материала для кламмеров применяется стальная и золото-платиновая проволока, а для литых кламмеров применяются золото-платиновые и кобальто-хромовые сплавы. Сталь для литья каркасов бюгельных протезов в настоящее время не применяется.

У каждого из металлов для литья имеются положительные и отрицательные стороны. Основные преимущества кобальто-хромовых сплавов: большая прочность при одинаковом сечении, меньший вес, отсутствие потускнения. К недостаткам можно отнести трудность обработки и полировки, а также пониженную подвижность плеч кламмеров по сравнению с золото-платиновыми (при равных сечениях). Для получения одинаковой степени подвижности плеч кламмеров из этих 2 сплавов сечение плеч из золото-платинового сплава должно быть больше. Однако тонкие плечи кламмеров из кобальто-хромового сплава могут быстро сломаться. В то же время большое сечение плеч кламмеров оказывает расшатывающее действие на опорный зуб. Поэтому в ряде клинических случаев целесообразно использование небольшой степени захвата, а также кламмеров Роуча с удлиненными плечами и других стержневых плеч.

Проволочные кламмеры из золото-платинового сплава имеют наибольшую степень податливости, плечи кламмеров, отлитые из золото-платинового сплава, — меньшую, а плечи кламмеров, отлитые из кобальто-хррмового сплава, — самую маленькую податливость. Поэтому при относительно равных длине и сечении плечо кламмера из кобальто-хромового сплава должно располагаться вблизи от направляющей линии, литое плечо кламмера из золото-платинового сплава глубже, а кламмер из золото-платиновой проволоки еще глубже (т.е. вблизи десны). Последню имеет большой предел пропорциональное ти и поэтому он менее деформируется v хорошо пружинит. Литые кламмеры обеспечивают лучшую стабилизацию протеза, и проволочные кламмеры — меньшую на грузку на опорные зубы. При их применении с целью разгрузки опорных зубов желательно, чтобы альвеолярный отросток был полностью охвачен базисом.

Напряжение плеча литого кламмера при его изгибе можно так изменить, чтобы в любом сечении оно было одинаковым и благодаря этому прочным. Для этого плечи кламмера на всем протяжении должно иметь переменное сечение, т. е. конусовидную форму, что обеспечивает упругую деформацию ретенционного окончания.

В противоположность этому в проволочном кламмере наибольшее напряжение отмечается в области крепления в базисе, а в окончании равно нулю, следовательно, на всем протяжении плеча напряжение разное. Поэтому поломки проволочного кламмера могут быть в любой точке, но чаще всего в области соединения с базисом.

При расположении жестких элементов плеч кламмеров ниже направляющей линии протез нельзя ввести в область дефектов зубного ряда. Применение усилия приводит к тому, что плечи кламмеров разогнутся, либо расшатают зуб.

Система кламмеров НЕЯ

В 1949 г. в США в результате работы коллектива стоматологов, математиков, инженеров и металлургов была разработана система Нея.

Согласно Нею литые кламмеры как в статической, так и в динамической фазе нагружают зуб исключительно в вертикальном (осевом) направлении, а определение места расположения удерживающего окончания плеча кламмера осуществляется с помощью параллелометра и исключает произвольность при планировании протеза.

По мнению Ebersbach (1964), методика построения протеза с помощью параллелометра явилась поворотным пунктом в протезировании. Он считал, что успех применения систем кламмеров Нея зависит от 2 предпосылок:

О соблюдения принципа построения кламмера, который должен быть сконструирован с таким расчетом, чтобы жесткие (неподвижные) части плеча кламмера находились выше самого большого периметра зуба, т. е. над направляющей линией, в то время как подвижная, удерживающая часть кламмера должна находиться под направляющей линией; каркас бюгельного протеза должен быть цельнолитым.

Мы считаем, что жесткие части плеч кламмеров должны располагаться в окклюзионной зоне, называются они опорными частями; упругие части плеч размещаются в десневой зоне и называются удерживающими, ретенционными. Таким образом расположение плеч кламмеров должно соответствовать 2 функциональным зонам зубов — окклюзионной и десневой. В первой размещаются опорные части, во второй — ретенционные.

Все многообразие кламмеров система Нея сгруппировала в 5 основных стандартных форм. Соответственно этим формам выпускаются восковые или пластмассовые заготовки кламмеров, а также силиконовые матрицы, в которые наливают расплавленный воск.

К 1-му классу относится кламмер Акера; ко 2-му классу — двусторонний Т-образный кламмер Роуча; к 3-му классу относится комбинированный кламмер 1 и 2 классов, имеющий одно плечо кламмера Акера, а второе — Роуча. Четвертой формой является кламмер заднего действия, предложенный Неем. Пятой формой является кольцевой кламмер, применяемый на одиночных боковых зубах.

Ряд авторов (Г.П.Соснин, 1966; Warr, 1959; Taege, 1961; Breustedt, 1965) считает преимуществом системы Нея построение кламмеров соответственно наиболее выпуклой линии и определение точки расположения пружинистого окончания плеча кламмера с помощью измерительной головки параллелометра.

Однако Henkel (1966), Ebersbach (1964), Griittner (1965) считают, что система Нея имеет ряд недостатков:

• пренебрегается шинирование сохранившихся зубов, поэтому трансверсальные движения протеза передаются только на отдельные зубы;

• во всех конструкциях предусматривается жесткое соединение между базисами и кламмерами;

• система Нея позволяет выполнить все работы по планированию и изготовлению бюгельных протезов в зуботехни-ческой лаборатории без участия врача.

Следует согласиться с критикой системы Нея и придерживаться принципа распределения нагрузки не на два опорных зуба, а на ббльшее количество опор в зависимости от клинической картины, статики и парал-лелометрии. Кроме того, при отсутствии дистальной опоры целесообразно, по показаниям, применение рессорного соединения между базисами и кламмерами. Относительно последнего недостатка системы Нея, то следует признать, что только врач может быть конструктором протеза.

Описание отдельных видов кламмеров

Многочисленные виды кламмерных систем подробно описаны различными авторами. Мы предлагаем все разнообразные виды кламмерной фиксации систематизировать в зависимости от конструктивных особенностей удерживающих плеч кламмеров, т. е. направления их ретенционных окончаний.

К первой группе относятся 2 подгруппы кламмеров с плечами, направляющимися в ретенционную зону со стороны окклюзии, т. е. от накладки. Большинство из них является относительно жесткими системами кламмеров.

Ко второй группе относятся кламмеры с плечами, направляющимися в удерживающую зону со стороны десны. Называются они стержневыми кламмерами. Они относятся к пружинистым (упругим) системам кламмеров.

К третьей группе относятся комбинированные кламмеры, состоящие в основном из плеч первой и второй групп, а также сочетания жестких элементов со стороны окклюзии и проволочного плеча.

Первую группу составляют двуплечие и одноплечие кламмеры, вторую группу — кламмеры с двумя стержневыми плечами.

При применении различных видов кламмеров следует учитывать, что упругость ре-тенционного окончания плеча кламмера из кобальто-хромового сплава бывает достаточной только при длинных плечах (на молярах). Упругость короткого удерживающего окончания плеча кламмера на премо-лярах недостаточна для фиксации протеза. В подобных случаях целесообразно применение стержневых кламмеров Роуча, а также одноплечих кламмеров, поскольку обе эти конструкции имеют удлиненные плечи.

При выборе кламмеров для подвижных зубов или зубов с обнаженными корнями следует иметь в виду, что плечи кламмеров из кобальто-хромового сплава очень нагружают опорные зубы. Эти кламмеры можно применять только на предварительно шинированных зубах или в сочетании с многозвеньевыми накладками. На подобных зубах без шинирования целесообразно применять проволочные кламмеры из золото-платинового сплава или стержневые плечи кламмеров, т. е. пружинистые системы.

Первая группа

Кламмеры с плечами со стороны окклюзии.

Делятся на 2 подгруппы: двуплечие и одноплечие.

Первая подгруппа — двуплечие кламмеры

Кламмер Акера (Ней-1). Современный литой двуплечий кламмер с окклюзионной накладкой был разработан из сплава на основе золота. В последующем кламмер стали отливать также из кобальто-хромового сплава. В немецкой литературе его называют трехплечим, считая накладку третьим плечом. В американской литературе кламмер Акера называют круговым кламмером, так как его плечи охватывают зуб почти по всей окружности. Этот кламмер является самым распространенным из всех видов, так как прост по конструкции и препятствует смещениям протеза в 3 направлениях — вертикальном, сагиттальном и трансверсальном.

Кламмер Акера состоит из окклюзионной накладки, тела и 2 плеч. При этом накладка располагается на окклюзионной поверхности перпендикулярно к продольной оси зуба как при вертикальном, так и наклонном положениях коронки моляра. Тело кламмера располагается на дисталь-ной окклюзионной поверхности моляра приблизительно под прямым углом к оси окклюзионной накладки. При наклоне зуба площадь, занимаемая телом кламмера, увеличивается, улучшая тем самым стабилизацию протеза. Плечи кламмера начинаются от его тела и направляются под углом около 45° по окклюзионной поверхности зуба до пересечения с направляющей линией, после чего продолжаются в десневую зону.

Плечо кламмера Акера состоит из 3 частей: опорной, промежуточной и удерживающей. Опорная часть — наиболее жесткая, располагается в окклюзионной зоне, осуществляет охват зуба, способствуя стабилизации протеза на челюсти. Удерживающая часть является упругой, располагается в десневой зоне и обеспечивает фиксацию протеза. Длина удерживающей части приблизительно равна 1/3—1/2 длины плеча. Между этими двумя частями находится полужесткая промежуточная часть, расположенная в области направляющей линии и пересекающая ее.

Направляющая линия на дистальной стороне зуба является нижней границей тела кламмера, от которого следует поддерживающий стержень к ретенционным петлям каркаса. Чтобы не препятствовать введению — выведению протеза, поддерживающий стержень каркаса должен отстоять от нижней кривизны зуба.

Охватывающие (стабилизирующие) части плеч кламмеров должны окружать зуб больше, чем на 180°, а ретенционные окончания должны простираться, по возможности, дальше от вертикального экватора, почти до смежного зуба. Располагаясь на вестибулярной и оральной поверхностях зуба, оба плеча кламмера осуществляют щечно-язычный зажим.

Плечи кламмеров передают горизонтальную составляющую жевательной нагрузки на опорные зубы. Чем выше модуль упругости сплава, тем ббльшая нагрузка передается на зубы ввиду увеличения жесткости плеч. Жесткость характеризует одновременно физические свойства материала и геометрические размеры сечения.

Следовательно, если плечи кламмеров равного сечения изготовить из кобальто-хромового и золото-платинового сплавов, то первый кламмер будет сильнее нагружать опорный зуб ввиду большей жесткости.

Для обеспечения достаточной фиксации протеза удерживающие плечи кламмеров Акера должны быть конусовидной формы при постепенном уменьшении сечения от накладки до окончания в 1,5 раза (4:3). Стабилизирующее (противодействующее) плечо кламмера изготавливается толще, т. е. мало упругим; поэтому при сохранении конусовидной формы оно уменьшается в сечении также примерно на 1/4.

При использовании удерживающего плеча кламмера Акера на выраженной коронке премоляра нет необходимости в расположении второго удерживающего плеча с оральной стороны, так как оно будет коротким и не обеспечит охвата и ретенции.

Для лучшего расположения кламмера Акера при выраженном экваторе опорного зуба целесообразно сошлифовать его дис-тальную поверхность для увеличения площади контактирования тела кламмера и окклюзионной зоны зуба. Область контакта должна иметь в диаметре 3—4 мм. Такая коррекция зуба обеспечит лучшую стабилизацию протеза и более точный путь его введения на ложе.

Если плечи кламмера Акера спланированы и размещены на опорных зубах без учета направляющей линии, т. е. неправильно, то нельзя добиваться удовлетворительной фиксации протеза путем их подгибания.

Круговые кламмеры наиболее эффективны на молярах, иногда — на больших премолярах нормальной формы. Они не должны применяться на фронтальных зубах с конической формой коронки, а также при значительном наклоне коронок зубов. На клыках кламмеры Акера мало удовлетворительны; здесь предпочтительнее применять комбинированные или одноплечие кламмеры, охватывающие зуб с оральной и апп-роксимальной сторон.

Кламмер Акера можно применять также на одиночных молярах, наклоненных в ме-зиальную сторону. Однако в этом случае, из-за высокой направляющей линии со стороны дефекта, окклюзионная накладка помещается на дистальную поверхность моляра, а плечи направляют в мезиальную сторону.

Следовательно, кламмер Акера применяется в 3 вариантах:

— с двумя ретенционными плечами;

— с одним ретенционным, а вторым — стабилизирующим плечом;

— атипичное расположение, например, при мезиальном наклоне моляра при III классе по Кеннеди, когда плечи кламмера направлены в сторону дефекта

Рис. Двухзвеньевой кламмер.

Двухзвеньевой (трехзвеньевой) кламмер. Это конструкции, у которых вестибулярные и оральные плечи состоят из нескольких (2—3) звеньев, причем последние звенья с каждой стороны являются ретенционными. Благодаря большой длине плеч их можно отнести к податливым системам кламмеров.

В клинике встречаются случаи, когда зуб, ограничивающий дефект, не имеет ретенционной зоны, а на впереди расположенном смежном зубе имеется выраженная удерживающая область. В таких случаях применяют двухзвеньевые клам-меры. Первое звено располагается на зубе, ограничивающем дефект, выше направляющей линии, а второе звено — на смежном зубе, ниже направляющей линии, причем первое звено должно быть размещено ближе к окклюзионной поверхности, чтобы пересечь область контакта обоих зубов, не травмируя десневой сосочек. Таким образом, первые звенья плеч обеспечивают двусторонний охват зуба, а вторые — ретенцию.

Двухзвеньевой кламмер из золото-платинового сплава нельзя применять на 2 молярах, а такую же конструкцию из ко-бальто-хромового сплава — можно. Это объясняется относительно большей податливостью двухзвеньевых плеч кламмеров из золото-платинового сплава, которые деформируются при функции. На 2 премолярах можно размещать кламмеры из обоих сплавов.

Трехзвеньевой кламмер представляет собой комбинированную конструкцию двухзвеньевого кламмера и кламмера Акера.

Рис. Трехзвеньевой кламмер.

Перекидной кламмер Бонвиля. К пере кидным кламмерам относятся такие кон струкции, которые пересекают окклюзион ную поверхность в поперечном направле нии и размещаются на вестибулярной оральной сторонах опорных зубов.

Кламмер Бонвиля называют также двойным кламмером Акера с плечами, направленными в противоположные стороны. Eго применяют на молярах или на втором при моляре и первом моляре при непрерывно зубном ряде, например, при II и IV класс по Кеннеди.

Верхняя или нижняя дуги бюгельного протеза соединяются с кламмером Бонвиля с помощью одного соединительного стержня. При этом стержень размещается вертикально до соединения с оральными плечами кламмера.

Рис. Перекидной кламмер Бонвиля.

Область соединения 4 плеч должна быть массивной, чтобы выдержать окклюзион-ное давление. Если нет места для размещения литых поперечных частей кламмера, то можно слегка сошлифовать для этого опорные зубы или антагонисты. Эти кламмеры хорошо заполняют промежутки (тремы) между находящимися на незначительном расстоянии опорными зубами. В таком случае они обеспечивают фиксацию протеза и являются контактным пунктом для смежных зубов.

В кламмере Бонвиля все 4 плеча могут быть удерживающими, но возможно наличие 2 удерживающих и 2 стабилизирующих плеч, расположенных диагонально или билатерально. Две окклюзионные накладки на смежных зубах обеспечивают достаточную опору протеза и исключают раздвигание опорных зубов (клиновидное действие). Кроме того, окклюзионные накладки препятствуют проникновению пищи между зубами.

При неблагоприятной форме опорных зубов для них можно изготовить коронки или вкладки с углублениями для накладок. При стираемости опорных зубов и антагонистов целесообразно, чтобы искусственные коронки имели со стороны смежных поверхностей выштампованные поперечные площадки для накладок.

Кламмер Бонвиля обеспечивает очень хорошую фиксацию, стабилизацию и опору протеза при условии достаточного пространства между антагонистами.

К перекидным кламмерам можно также отнести рассмотренный выше тройной кламмер.

Амбразурный кламмер. Является разновидностью кламмера Бонвиля и также относится к перекидным. Кламмер состоит из 2 кламмеров Акера, имеющих противоположное направление, у которых вестибулярные плечи укорачиваются и имеют характер зацепок или крючочков. Они размещаются в окклюзионной зоне и не доходят до направляющей линии.

Следовательно, они выполняют функцию стабилизирующих плеч, а ретенцион-ными являются 2 оральных плеча. При недостаточных удерживающих зонах с оральной стороны следует найти соответствующие зоны фиксации на других зубах и дополнительно разместить там кламмеры.

Рис. Амбразурный кламмер.

Амбразурные кламмеры применяют, кроме того, для шинирования подвижных смежных зубов. Для этого оральные плечи нескольких кламмеров соединяются между собой выше направляющей линии в ряд стабилизирующих плеч. В таком случае эта система кламмеров блокирует все подвижные зубы и обеспечивает их разгрузку от вертикальной и горизонтальной составля- • ющих жевательного давления. Эти шинирующие системы кламмеров удерживают протез только за счет трения, что является недостаточным. Поэтому следует найти ре-тенционные области на более устойчивых зубах и разместить на них удерживающие плечи фиксирующих кламмеров.

Амбразурный кламмер может применяться также на 2 премолярах, однако из соображений эстетики должны быть уменьшены вестибулярные крючочки.

Амбразурный кламмер и кламмер Бонвиля заменяют перекидной кламмер Джексона. Этот кламмер изготавливали раньше из проволоки в виде кольца с целью фиксации протеза. Однако ошибочно изготавливать его в форме литого кламмера, так как его полукольцевая часть с вестибулярной стороны обладает недостаточным рессорным действием при прохождении направляющей линии зуба.

Двойной кламмер Акера. В клинике могут быть варианты, когда 2 опорных зуба имеют ретенционные области, расположенные в смежных зонах. В таком случае следует применить 2 кламмера Акера с плечами, направленными навстречу друг другу. Два плеча этой конструкции соединяются в двухзвеньевое стабилизирующее плечо, а остальные 2 плеча являются ретенционными. Недостаток этой конструкции кламмера состоит в том, что здесь требуются 2 амбразурных подхода со стороны окклю-зионной поверхности вместо одного в кламмере Бонвиля. Однако при наличии с одной стороны зубного ряда только 2 моляров, кламмер может быть расположен на них.

Рис. Двойной кламмер Акера.

Кламмер из 2 встречных (противоположно направленных) плеч. В кламмере имеются 2 окклюзионные накладки, от которых отходят плечи. Одно или оба плеча могут быть ретенционными. Кламмер применяется на одиночных зубах, когда ретенционные зоны расположены диагонально.

Плечи кламмера начинаются от мезиальной и дистальной накладок и располагаются в зависимости от направляющей линии на вестибулярной и оральной сторонах зуба. Если одно из плеч является стабилизирующим, то оно размещается над направляющей линией.

При использовании кламмера на моляре он может быть отлит из кобальто-хромового или из золото-платинового сплавов. Для размещения кламмера на премоляре он отливается из сплавов на основе золота. Кламмер может применяться также в односторонних протезах, со стороны непрерывного зубного ряда.

Рис. Кламмер из двух встречных плеч.

Рис. Двуплечий кламмер с окклюзионной накладкой на смежном зубе.

Двуплечий кламмер с окклюзионной накладкой на смежном зубе. Особенностью данной конструкции является необычное расположение основных элементов кламмера на 2 зубах. При этом плечи размещаются на одном зубе, служащем для охвата и ретенции, а окклюзионная накладка помещается на смежный зуб, являющийся опорным.

Кламмер может быть использован, например, при I классе по Кеннеди, когда 35,45 имеют I степень подвижности, а 34, 44 являются устойчмвыми. В таком случае для опоры используются более устойчивые первые премоляры, а для ретенции — вторые премоляры. Аналогичным образом кламмер может быть расположен на стороне непрерывного зубного ряда.

Медио-дистальный кламмер. Этот кламмер применяется для шинирования изолированных фронтальных зубов при диастеме и тремах. Вблизи этого кламмера, по возможности, следует применять другие конструкции, обеспечивающие фиксацию протеза.

Рис. Медио-дистальный кламмер.

Медио-дистальный кламмер можно назвать двуплечим аппроксимальным клам-мером. Его плечи охватывают медиальную (мезиальную) и латеральную (дистальную) поверхности опорного зуба больше, чем на 180°, благодаря чему обеспечивается его фиксация.

Средняя часть кламмера является опорной и располагается выше направляющей линии. Над бугорком зуба от нее отходят 2 коротких плеча, обладающие ограниченной податливостью. Их следует размещать в дес-невой зоне почти под самой направляющей линией, отчего их точная припасовка затруднительна. Эти плечи обеспечивают ретенцию, главным образом благодаря трению с параллельными поверхностями зуба. Поэтому аппроксимальные стороны зубов, подлежащих фиксации, иногда следует сошлифо-вывать. С целью усиления ретенционных окончаний плеч их следует выполнять относительно широкими, но плоскими.

При моделировании кламмера следует иметь в виду, что соединительный стержень должен отходить от средней части кламмера до контакта с нёбной пластинкой, не касаясь десневого края.

Использование медио-дистальных кламмеров для передних зубов целесообразно с эстетической точки зрения. Однако размещение соединительного стержня посредине оральной поверхности зуба является их недостатком, так как повышается восприятие инородного тела со стороны языка.

При повернутых на 90° премолярах можно рекомендовать размещение накладки в фиссуре, а плеч медио-дистального кламмера — на боковых поверхностях. Также хорошо сочетается этот кламмер со стержневыми плечами Роуча — для ретенции. Эти кламмеры часто применяют на клыках. Для этого сепарируется клык от бокового резца. Последующее размещение кламмера восстанавливает контактный пункт, причем медиальная часть кламмера имеет вид вкладки, а дистальная — не видна.