Клинико-рентгенологические различия пневмонии и туберкулезного инфильтрата

(В.М. Сухов, В.В. Павлов).

Таблица 1

Признаки	Пневмония	Туберкулезный инфильтрат
Начало заболевания	Почти всегда острое	Обычно подострое или незаметно для больного
Бронхитический синдром	Ярко выражен с самого начала (кашель болезненный, вначале сухой, затем отделение слизистой и слизисто-гнойной мокроты), над зоной конденсации легочной ткани много влажных хрипов - "не столько вижу, сколько слышу".	В начале заболевания выражен слабо (покашливание, мокрота не отделяется), над зоной конденсации почти не определяются влажные хрипы: "Много вижу, мало слышу".
Воспалительный синдром	Температура тела повышена, лихорадка, ознобы, лабораторные показатели хорошо выражены	Обычно субфебрилитет; повышения температуры тела больной не замечает, лабораторные показатели изменены "умеренно".
Данные рентгенологического исследования	Типично поражение средней и нижней долей с одной стороны или с обеих сторон; клебсиелла вызывает поражение и верхней доли. Обычно контуры размыты, форма неправильная, общий фон рисунка легких значительно усилен. Очагов отсева обычно нет. Реакция корня выражена.	Типично поражение сегментов 1,2,6. Возможно одно-или двустороннее поражение. Контуры размытые или четкие. Форма округлая или неправильная. Характерны очаги отсева. Слабая реакция корня и неизменность общего фона легочного рисунка.
Бактериоскопия мокроты	При окраске по Граму	При окраске по Циль-Нильсену
Динамика заболевания	Быстрая (1-3 недели)	Медленная (недели, месяцы)
Осложнения заболевания	Шок инфекционно-токсический, острая сердечная недостаточность, отечность и др.	Распад легочной ткани, кровохарканье, обсеменение всей легочной ткани, исход в "чахотку".

 

Таблица 2. Морфологические проявления, рентгенологические признаки и клинические формы туберкулеза легких, требующие дифференциальной диагностики с пневмонией

Морфологические проявления	Рентгенологические признаки	Клиническая форма туберкулеза легких
Бронхолобулярное экссудативное воспаление	Негомогенная тень, состоящая из сливающихся крупных и мелких очагов в один или несколько конгломератов, в центре которых часто выявляется полость распада	Инфильтративный туберкулез, ограниченный 1–2 сегментами легких (бронхолобулярный инфильтрат)
Сливное бронхоло- булярное экссудативное воспаление	Округлой или неправильной формы негомогенная тень, слабой интенсивности, с нечеткими контурами или же обширная тень, негомогенного характера, с наличием одиночных или множественных полостей распада, очаги бронхогенной диссеминации по периферии и в другом легком	Инфильтративный туберкулез, ограниченный 1–2 долями легких (округлый, облаковидный, перисциссурит и лобит)
Лобарный творожистый некроз	Обширное интенсивное затемнение, распространяющееся более чем на 1 долю легкого с наличием одиночных или множественных полостей распада, очаги бронхогенной диссеминации в другом легком	Казеозная пневмония

Таблица 3. Клинико-рентгенологические признаки инфильтративного туберкулеза легких и пневмонии

Признаки	Инфильтративный туберкулез	Пневмония
Анамнез	Возможный контакт с больными туберкулезом, туберкулез в прошлом, пациент из группы риска	Переохлаждение, заболевание придаточных пазух носа, фарингит, трахеобронхит
Начало заболевания	Подострое, реже острое	Острое
Интоксикация	Умеренно выраженная	Выраженная
Температура тела	Субфебрильная, реже фебрильная, интермиттирующего характера	Фебрильная, постоянного характера
Бронхолегочные проявления	Кашель неинтенсивный и нечастый с мокротой, преимущественно слизисто-гнойного характера	Кашель интенсивный с мокротой, преимущественно гнойного характера
Данные физического обследования	Нерезко выраженные мелкопузырчатые хрипы	Выраженные мелкопузырчатые хрипы, крепитация
Гематологические	Умеренный лейкоцитоз и СОЭ, нередко лимфопения, моноцитоз	Выраженный лейкоцитоз и СОЭ
Исследование мокроты	МБТ, редко грамположительная и грамотрицательная микрофлора	Грамположительная и реже грамотрицательная микрофлора
Цитологическое исследование биоптата	Эпителиоидные клетки, клетки Пирогова–Лангханса, лимфоциты, казеоз, МБТ	Нейтрофилы, макрофаги, единичные лимфоциты
Проба Манту	Положительная, иногда гиперергическая	Положительная
ИФА	Положительная	Отрицательная или положительная
Рентгенологические	Сегментарное или полисегментарное затемнение,	Сегментарное или полисегментарное
	негомогенного характера преимущественно в 1–2 и 6-м сегментах с наличием кальцинатов в зоне поражения или корнях легких	затемнение гомогенного характера, преимущественно в средней и базальных сегментах нижней доли

ИНТРАНОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Важные детали, уточняющие характер пневмо­нии, могут быть получены при анализе клинических симптомов.

Мокрота:

- «ржавая» - при пневмококковой пневмонии;

- типа «смородинового желе» - при клебсиеллезе;

- типа «малинового сиропа» - при чуме;

- трехслойная - при пневмонии у пациента с
бронхоэктазами;

- «шоколадная» - при амебиазе;

- гнилостная - при анаэробной инфекции;

- с кровью - при пневмоните у больных с уши­
бом легкого.

Диарея в начале и в ходе болезни:

- легионеллез, сальмонеллез, амебиаз.

Кожные покровы:

- красно-коричневые пятна, пятна Коплика -
корь;

- эритематозные элементы на животе - пневмо­
ния при брюшном тифе;

- узловатая эритема - микоплазма, гистоплазма,

- бластомикоз;

 

Таблица 4. Клинико-рентрегологические признаки казеозной и крупозной пневмонии

Признаки	Казеозная пневмония	Крупозная пневмония
Клинические	Острое начало, боль в грудной клетке не постоянна, температура тела высокая с суточными колебаниями в 1–3°C Постоянное и усиленное потоотделение Скудность аускультативных и перкуторных изменений, в легких слизисто-гнойная мокрота	Острое начало, озноб, боль в грудной клетке при вдохе Стойко высокая температура тела, критическое падение температуры Потоотделение при кризисе Отчетливость аускультативных и перкуторных изменений в легких. "Ржавая" или стекловидная мокрота
Гематологические	Выраженный нейтрофильный лейкоцитоз. Сдвиг лейкоцитарной формулы, лимфопения, моноцитоз Токсическая зернистость нейтрофилов Высокая СОЭ более 40 мм/ч	Выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, высокая СОЭ Сдвиг лейкоцитарной формулы, палочкоядерный нейтрофилез более 14%, миелоциты и метамиелоциты в периферической крови. Токсическая зернистость нейтрофилов
Лабораторные	В первые 2–3 нед при микроскопии мокроты МБТ могут не обнаруживаться, но в последующем – стойкое обнаружение МБТ в мокроте, часто грамотрицательная, реже грамположительная флора	Выделение пневмококка из мокроты Гиперфибриногенемия (более 12 мк/моль в 1 л) Олигурия, протенурия, уробилинурия, цилиндурия
Проба Манту	Отрицательная	Отрицательная или положительная
ИФА	Отрицательная	Часто положительная
Рентгенологические	Часто двусторонняя и верхнедолевая локализация Негомогенность инфильтрации, с участками просветления Наличие очагов по периферии инфильтрата и в другом легком	Односторонняя локализация с поражением нижней доли Гомогенность инфильтрации доли легкого Отчетливая плевральная реакция Выпуклые границы пораженной доли

 

-

 

 

Рекомендуемая литература:

1. Внутренние болезни. Мухин Н. И., Мартынов А. И., Моисеев В. С., том 1, Москва, 2006г.

2. Внутренние болезни. Система органов дыхания. Г.Е. Ройнтберг, А.В. Струтынский. Москва, 2005г

3. Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Под ред. Синопальникова А.И., Москва, 2005г

4. Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Подготовлено: Российское респираторное общество, Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), Федерация анестезиологов и реаниматологов России. Клин. микробиол. антимикроб. химиотерапия 2005, Том 7, № 1

5. Пневмонии. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С., Москва, 2006г.