Лечение обострения в амбулаторных условиях

При обострениях средней тяжести бронхолитическую терапию рекомендуется проводить β₂-агонистами быстрого действия (2-4 вдоха каждые 20 минут в течение первого часа). Предпочтительнее ингаляции бронхолитиков проводить через спейсер. По истечении первого часа требуемая доза β₂-агониста будет зависеть от тяжести обострения. Легкие обострения купируются обычно 2-4 ингаляциями каждые 3-4 часа, обострения средней тяжести потребуют 6-10 вдохов каждые 1-2 часа; при более тяжелых обострениях может потребоваться до 10 ингаляций каждый час или введение бронхолитика через небулайзер (если таковой имеется) с интерва­лами около часа (например, сальбутамол 5,0 мг развести в изотоническом растворе хлорида натрия до 2-3 мл и ингалировать через небулайзер). У детей общая максимальная доза сальбутамола не должна превышать 5,0 мг, поэтому ингалируемая через небулайзер доза препарата должна составлять 0,15 мг/кг массы тела, раство­ренных в 2-3 мл изотонического раствора. Если применение ингаляционных β₂-агонистов короткого действия полностью купирует приступ (ПСВ возвращается к более чем 80% должных или наилучших индивидуальных величин), и это улучшение длится не менее 3-4 часов, то необходимости в назначении дополнительных пре­паратов не возникает.

Применение пероральных глюкокортикоидов можно рекомендовать в том случае, если ответ на моно­терапию β₂-агонистами короткого действия не наступает быстро или через 1 час желаемый результат не дости­гается (по показателю ПСВ): взрослым 60 мг преднизолона в сутки, коротким курсом, с постепенным сниже­нием дозы; детям до 2 мг/кг преднизолона также с быстрым снижением дозы и присоединением к лечению ингаляционных глюкокортикоидов. В клинических исследованиях была показана эффективность увеличения дозы ингаляционных кортикостероидов на ранних этапах обострения бронхиальной астмы, особенно при введении через небулайзер (пульмикорт по 1-2 мг 2 раза в день).

Рекомендуемые лекарственные средства в зависимости от тяжести заболевания (взрослые)

· Лечение обострения БА в стационаре

Показаниями к госпитализации больного с обострением бронхиальной астмы в стационар служат:

• высокий риск летального исхода от бронхиальной астмы;

• тяжесть обострения (по симптомам и показателям функции внешнего дыхания — после применения (32-агониста ПСВ остается менее 60% от должной или лучшей индивидуальной величины;

• отсутствие быстрой и сохраняющейся не менее 3 часов явной реакции на бронхолитик;

• отсутствие улучшения в пределах 2-6 часов после начала лечения глюкокортикоидами;

• дальнейшее ухудшение состояния.

При поступлении больного в стационар необходимо произвести оценку его состояния, для чего необ­ходимо уточнить анамнез обострения и собрать данные обо всех лекарственных препаратах, которые прини­мались за последние 24 часа. При физикальном обследовании обращается внимание на возможность пациента вести разговор, частоту дыхания и пульса (тахикардию и, особенно, брадикардию), наличие парадоксально­го пульса, участие вспомогательных мышц в дыхании, выслушивание рассеянных сухих свистящих хрипов. Важными дополнительными критериями оценки тяжести пациента являются показатели функции внешнего дыхания (ПСВ или ОВФ₁) и показатели насыщения кислородом артериальной крови — сатурации (Sat 0₂) определяемой с помощью пульсоксиметрии. Снижение (Sat 0₂) ниже 92% у взрослых и 95% у детей свиде­тельствуют о тяжелом обострении бронхиальной астмы. По-возможности проводится определение газовогосостава крови, поскольку снижение парциального напряжения кислорода (РаО₂) менее 60 мм рт.ст. (8 кПа) и нормальное или повышенное парциальное напряжение углекислого (Pa CO₂), особенно, более 45 мм рт.ст. (6 кПА) указывают на возможное развитие или наличие дыхательной недостаточности.

Обычно для максимально быстрого купирования обострения назначают следующие виды лечения:

• ингаляции кислорода через маску, носовые канюли или, в редких случаях у маленьких детей, через шлем с целью поддержания насыщения артериальной крови кислородом > 90% у взрослых и 95% - у детей;

• ингаляции β₂-агониста быстрого действия через небулайзер, одна доза каждые 20 минут в течение 1 часа; при необходимости можно применить комбинацию β₂-агониста с ипратропия бромидом (беродуал) через небулайзер (усиливается бронхорасширяющий эффект без увеличения побочных эффектов β₂-адреностимуляторов) или добавить тиотропия бромид (Спирива) по 18 мкг/доза. Купирование приступа удушья начинается через 12 мин.

• добавляется прием преднизолона внутрь (40-60 мг в сутки) или внутривенное капельное введение гидрокортизона по 200-250 мг каждые 6 часов или дексаметазона по 8-12 мг 2 раза в сутки; при достижении клинического эффекта доза препарата снижается ежедневно на ¼начальной суточной дозы, при этом обяза­тельно продолжается лечение ингаляционными глюкокортикоидами;

• в клинических исследований была показана эффективность назначения ингаляционных кортикостероидов на ранних этапах обострения бронхиальной астмы, особенно при введении через небулайзер (пульмикорт по 1-2 мг 2 раза в день).

Если состояние больного не улучшается, следует продолжать ингаляции бронходилататоров через не­булайзер каждые 20 минут и, кроме того:

• можно ввести аминофиллин (эуфиллин) внутривенно, причем, если больной не принимает препара­ты теофиллина, необходимо вводить насыщающую дозу 5-7 мг/кг (общая максимальная доза не должна превы­шать 250 мг в течение 20 минут, а затем препарат вводят в поддерживающей дозе 0,5-1 мг/кг/час под контролем концентрации теофиллина в крови). Если больной принимает препараты теофиллина, «в насыщении» нет необходимости, вводят только поддерживающую дозу препарата.

• продолжать внутривенное введение системных глюкокортикоидов;

• необходимо контролировать концентрацию электролитов и глюкозы в крови;

• поскольку у пациентов возможно усиление секреции антидиуретического гормона, не следует вво­дить большие объемы жидкости;