Клиническая характеристика аномалий рефракции

Существуют три вида клинической рефракции: эмметропия, гиперметропия и миопия. Рефракция зависит от двух факторов: силы преломляющего аппарата глаза и длины оптической оси глазного яблока. В клинике мы встречаемся чаще с осевой рефракцией, которая зависит от длины глазного яблока. Почти все люди рождаются гиперметропами с короткой переднезадней осью глаза. С ростом организма растёт и глаз; степень гиперметропии уменьшается до 20-25 лет, когда заканчивается формирование рефракции; гиперметропия остаётся приблизительно у 50-55% людей, эмметропия характерна для 30%, а у остальных (20-15%) – имеются миопия и астигматизм.

Эмметропия (Е) является соразмерной рефракцией. В эмметропическом глазу на сетчатке собираются параллельные лучи. Он установлен на бесконечно удалённую точку. Люди с эмметропической рефракцией хорошо видят вдаль и, в результате своей аккомодации, не устают при работе на близком расстоянии; после 40 лет они используют очки только для близи, т.к. с возрастом начинает ослабевать аккомодация.

При гиперметропии (Н) главный фокус расположен за глазом, а на сетчатке образуются круги светорассеяния. Для того, чтобы фокус попал на сетчатку, лучи до входа в глаз должны иметь сходящееся направление. Таких лучей в природе не существует, поэтому гиперметропический глаз без аккомодации не может видеть хорошо ни далеко, ни близко. Гиперметроп постоянно должен аккомодировать.

Та часть гиперметропии, которая определяется очковыми линзами, называется явной гиперметропией, а та, которая скрывается напряжением аккомодации, - скрытой. Сумма этих обеих величин определяет истинную величину гиперметропии. Степени гиперметропии: слабая – до 2,0 дптр, средняя – от 2,25 до 5,0 дптр, высокая – выше 5,0 дптр.

Так как гиперметропический глаз вынужден постоянно аккомодировать, при работе без очков нередко возникает усталость глаз (ощущение давления в глазу, тупая боль вокруг глаза, в области лба, тошнота). Это явление получило название аккомодативной астенопии. У маленьких детей может быть сходящееся косоглазие, спазм аккомодации, рефракционная амблиопия, часто наблюдаются хронические блефароконъюнктивиты. Слабые степени гиперметропии, при которых зрение вдаль и на близкое расстояние нормальное, коррекции не требуют. Если же при слабой степени гиперметропии имеют место астенопические симптомы, то она так же, как гиперметропия средней и высокой степени, нуждается в коррекции линзами (постоянное ношение собирательных линз или только для близкого расстояния).

Гиперметропия – это только несоответствие между силой диоптрийного аппарата и длиной оси глаза, поэтому никаких изменений на глазном дне не наблюдается. Иногда, при высокой степени гиперметропии, границы диска зрительного нерва кажутся стушёванными. Картина глазного дна при этом напоминает неврит, в связи с чем, получила название «псевдоневрит», но лечения это состояние не требует, поскольку зрительные функции не нарушены.

Миопия – это такой вид рефракции, при котором параллельные лучи соединяются перед сетчаткой. Дальнейшая точка ясного зрения лежит перед глазом на конечном расстоянии. На сетчатке соединяются лучи, которые имеют перед входом в глаз расходящееся направление. Острота зрения вдаль значительно снижена, для близи – нормальная. На сетчатке видны круги светорассеяния, чтобы их уменьшить, миопы щурят глаза, при этом уменьшается размер зрачка и острота зрения повышается.

Степени миопии: слабая – до 3,0 дптр, средняя – от 3,25 до 6,0 дптр, высокая – больше 6,0 дптр.

В этиологии миопии большое значение имеют следующие факторы:

1. Генетическая склонность (теория Штайгера).

2. Неудовлетворительные условия внешней среды (профессиональная и школьная миопия).

3. Первичная слабость аккомодации, которая ведёт к компенсаторному растяжению глаза (теория Э.С. Аветисова).

4. Расстройство между аккомодацией и конвергенцией, ведущее к спазму аккомодации – псевдомиопии, которая впоследствии переходит в истинную миопию.

5. Изменения в заднем отделе глаза – дистрофические процессы в склере, которые приводят к её растяжению под действием внутриглазного давления и увеличению длины оси глаза.

В патогенезе миопии важную роль играет увеличение длины оси глаза. Увеличение размера глаза отражается на его внешнем виде. Глаз больше, выдаётся вперёд, глазная щель кажется шире. Кроме того, злокачественная миопия обычно сопровождается патологическими процессами на глазном дне, часть которых можно объяснить также растяжением заднего отдела глаза. Субъективные жалобы: “летающие мушки”, появление которых вызвано лёгкими помутнениями стекловидного тела, снижение остроты зрения вдаль, на близком расстоянии зрение хорошее. Может быть мышечная астенопия, спазм аккомодации, расходящееся косоглазие.

При офтальмоскопии возле височного края диска зрительного нерва часто отмечается полулунный серп белесоватого цвета – миопический конус, при высокой степени миопии – задняя стафилома (ложная). При злокачественной миопии встречаются ограниченные выпячивания склеры - истинные задние стафиломы.

Миопия, степень которой увеличивается на протяжении года на 0,5 дптр, называется медленно прогрессирующей, если прогрессирование больше, чем 1 дптр за год – быстро прогрессирующей. При высокой степени миопии, как правило, развиваются изменения на глазном дне. Это так называемая осложнённая миопия.

К самым серьёзным изменениям при миопии, которые ведут к потере центрального зрения, относятся изменения в участке жёлтого пятна, которые представляет собой атрофические изменения сетчатки и хориоидеи в результате сильного растяжения заднего отдела глазного яблока. При офтальмоскопии находят сначала только разрежение пигмента и тонкие белые полоски в участке жёлтого пятна. Со временем в жёлтом пятне развиваются белые очаги неправильной формы, которые могут занимать и большие участки глазного дна.

Нередко в жёлтом пятне после кровоизлияния или без него развивается пигментированный тёмный очаг (пятно Фукса). К тяжёлым осложнениям относятся также периферическая дистрофия сетчатки, которая приводит к её разрыву и отслойке, кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело (гемофтальм). При высокой миопии часто развивается ядерная осложнённая катаракта, грубые помутнения стекловидного тела.

Лечение миопии

Коррекция миопии проводится рассеивающими или комбинированными сферопризматическими линзами.

Консервативное лечение заключается в следующем:

1. Устранение спазма аккомодации.

2. Специальные упражнения, медикаменты, магнитотерапия, электро- и фонофорез алоэ и витаминов, электростимуляция по фосфену, фото- и лазерстимуляция для усиления тонуса цилиарных мышц и улучшения кровоснабжения глаза.

3. Очки с положительными стёклами для чтения.

4. Общеукрепляющая терапия: витамино- и тканевая терапия, массаж воротниковой зоны, акупунктура.

При прогрессирующей миопии необходимо оперативное лечение для укрепления склеры (ретросклеропломбаж, склеропластика). Эффективная методика разработана на нашей кафедре, с укреплением не только заднего, но и переднего отдела склеры, при этом имплантируется не аллотрансплантат, а искусственная склера из лавсана, что исключает иммуноаллергические реакции, а также возможность инфицирования гепатитом, СПИДом.

При отсутствии прогрессирования миопии проводят рефракционные операции – радиальную и тангенциальную кератотомию, кератомилёз, экстракцию прозрачного хрусталика, введение интраокулярных колец и линз, введение интраокулярной «факичной ИОЛ». В последние годы большое распространение получила лазерная коррекция зрения с помощью эксимерного лазера. Благодаря разработке новых технологий лечения (лазерный кератомилёз и т.д.) количество осложнений незначительное, получают стойкий функциональный результат.

Профилактика миопии

1. Общее укрепление организма, гармоничное развитие ребёнка.

2. Выполнение санитарно-гигиенических требований относительно освещения и организации рабочего места школьника.

3. Выделение групп риска детей с уменьшенным объёмом аккомодации, в семье которых есть лица с миопией.

Все больные с миопией находятся под диспансерным наблюдением. При слабой и средней степени миопии больных обследуют не реже 2 раз в год, при высокой степени – не реже 3 раз в год с проведением соответствующих курсов лечения.

Анизометропия – неодинаковая рефракция обоих глаз. Сопровождается разной величиной изображений на сетчатке – анизейконией. Изображение одного глаза подавляется в коре головного мозга, что приводит к развитию амблиопии. Линзами можно корригировать анизометропию до 2,0 дптр (у детей – до 4,0 дптр). При разнице рефракции больше 2,0 дптр показано использование изейконических очков, контактной коррекции или рефракционное хирургическое вмешательство.

Астигматизм – это аномалия рефракции, при которой в разных меридианах одного и того же глаза имеются разные виды рефракции или разные степени одной рефракции. Зависит астигматизм чаще всего от неправильной кривизны средней части роговицы, реже он бывает хрусталиковым.

Различают правильный и неправильный астигматизм. Правильный – это обычно врождённый астигматизм, при котором преломляющая сила в пределах одного меридиана одинаковая. При неправильном астигматизме – каждый меридиан в разных участках преломляет свет с разной силой.

При правильном астигматизме выделяют два меридиана: с наибольшим и наименьшим преломлением (главные меридианы), расположенные перпендикулярно друг к другу. Астигматизм в 0,5 дптр имеет место почти на всех глазах: он не влияет на остроту зрения, считается физиологическим, исправлять его нет необходимости. Обычно преломление в вертикальном меридиане бывает более сильным, а в горизонтальном – более слабым. Такой астигматизм называют прямым. Если горизонтальный меридиан преломляет сильнее, чем вертикальный, астигматизм называется обратным. Эта форма даже в случае слабой степени значительно снижает остроту зрения. Астигматизм, при котором главные меридианы имеют промежуточное направление между вертикальным и горизонтальным, называется астигматизмом с косыми осями.

Простой миопический или гиперметропический астигматизм – это состояние, когда в одном меридиане эмметропия, а в другом – миопия или гиперметропия.

Сложный миопический астигматизм: в одном меридиане миопия одной степени, а в другом – миопия другой степени.

Сложный гиперметропический астигматизм – в обоих главных меридианах гиперметропия, но разной степени.

Смешанный астигматизм – в одном меридиане миопия, а во втором - гиперметропия.

Коррекция астигматизма. Астигматизм значительно снижает зрение, затрудняет работу на близком расстоянии, может быть причиной астенопических жалоб, хронического блефароконъюнктивита, амблиопии, в связи с чем, требуется его коррекция. Откорригировать его можно цилиндрическими линзами. Они характеризуются тем, что лучи, которые идут в плоскости, параллельной оси стекла, не преломляются, а лучи, идущие в плоскости, перпендикулярной оси, преломляются. Линза устанавливается таким образом, чтобы ось цилиндра была перпендикулярна меридиану, который нужно откорригировать. При больших степенях астигматизма, которые не корригируются очковыми линзами, необходима коррекция твёрдыми контактными линзами или рефракционные операции на роговице.

 

АККОМОДАЦИЯ_______________________________________

В естественных условиях преломляющая сила оптики глаза постоянно изменяется, то есть действует не статическая, а динамическая рефракция глаза. Глаз имеет механизм, способный усиливать рефракцию, приспосабливать её для того, чтобы чётко видеть на разных расстояниях. Этот динамический процесс усиления рефракции глаза и приспособления к видению на разных расстояниях называется аккомодацией.

Механизм аккомодации таков. Хрусталик в глазу удерживается с помощью цинновой связки, волокна которой идут от ресничного тела к экватору хрусталика. Ресничная мышца, находясь в покое, удерживает циннову связку в определённом напряжении, что и придаёт хрусталику ту форму, которую он имеет в глазу без аккомодации, с радиусом кривизны передней поверхности 10 мм, задней – 6 мм. При сокращении ресничной мышцы циннова связка расслабляется, хрусталик, освободившись от натяжения, становится более выпуклым, в результате чего его преломляющая сила увеличивается. Это классическая теория механизма аккомодации, созданная Гельмгольцем и признанная большинством офтальмологов.

Точка, которую глаз видит при максимальном напряжении аккомодации, называется ближайшей точкой ясного зрения (punctum proximum).

То количество диоптрий, на которое глаз может усилить свою рефракцию, определяет силу, объём и амплитуду аккомодации. Вычисляется объём аккомодации по формуле:

А = Р + R

где А – аккомодация, Р – сила преломления при установке глаза на ближайшую точку ясного зрения, R – рефракция глаза в состоянии покоя аккомодации.

Расстояние между дальнейшей и ближайшей точками ясного зрения носит название «область аккомодации», это понятие линейное, определяется в единицах длины.

Абсолютная и относительная аккомодация. Аккомодация одного глаза – это абсолютная аккомодация. При рассматривании обоими глазами предмета, который находится на конечном расстоянии от глаза, к акту аккомодации присоединяется конвергенция. Та аккомодация, на которую способен глаз при определённой конвергенции, называется относительной аккомодацией, она всегда меньше чем абсолютная и состоит из положительной и отрицательной частей. Определение величины относительной аккомодации проводят следующим образом. Пациент бинокулярно читает текст № 4 таблицы для проверки остроты зрения на близком расстоянии. В пробную оправу последовательно с интервалом 0,5 дптр устанавливают сначала положительные, а затем отрицательные линзы до тех пор, пока обследуемый ещё может читать. Величина максимальной положительной линзы указывает на отрицательную, израсходованную аккомодацию, а максимальной отрицательной линзы - на положительную, запасную часть относительной аккомодации. Сумма этих показателей составляет объем относительной аккомодации.

Соотношение положительной и отрицательной частей относительной аккомодации имеют большое практическое значение. Чем меньше положительная часть аккомодации, по сравнению с отрицательной, тем быстрее наступает зрительная утомляемость.

Расстройства аккомодации

Аномалии рефракции часто сопровождаются различными расстройствами аккомодации. При гиперметропии и астигматизме, как уже указывалось выше, возникает аккомодативная астенопия, парез ресничной мышцы, уменьшение объёма аккомодации, проявление явной гиперметропии, может развиться спазм аккомодации.

Спазм аккомодации характеризуется усилением рефракции, появлением ложной миопии, которые исчезают на высоте циклоплегии (после атропинизации). Спазм аккомодации может возникать и при слабой степени миопии.

Парез и паралич аккомодации наблюдаются при поражении парасимпатической части глазодвигательного нерва при травмах, отравлениях.

С возрастом объём аккомодации уменьшается, после 40 лет развивается так называемая пресбиопия. Она характеризуется отдалением ближайшей точки ясного зрения от глаза, ухудшением зрения на близком расстоянии. В 60 лет аккомодация равняется нулю, а ближайшая точка ясного зрения отдаляется к самой дальнейшей, то есть у эмметропа она находится в бесконечности.

Для коррекции пресбиопии назначаются собирательные линзы для близи: в 40 лет - + 1,0 дптр, в 50 - + 2,0 дптр, в 60 и более лет - + 3,0 дптр. Если имеются аномалии рефракции, к силе стекла для соответствующего возраста прибавляется (при гиперметропии) или вычитается (при миопии) степень рефракции.

В заключение, следует подчеркнуть, что для профилактики рефракционной амблиопии, спазма аккомодации, возникновения и прогрессирования миопии необходимо раннее выявление аномалий рефракции и проведение специальных упражнений для укрепления тонуса ресничной мышцы, общеукрепляющее лечение, диспансерное наблюдение детей с аметропиями в кабинетах охраны зрения детей.