Недифтерийные коринеформные бактерии

 

Недифтерийные коринебактерии - разнообразная группа; некоторые из них больше не классифицируются как corynebacteria, например. C. pyogenes повторно классифицировался как Actinomyces pyogenes и C. haemolyticum как Arcanobactenum haemolyticum. Многие изоляты от человека, животных или окружающей среды не могут быть отнесены к какому-нибудь виду.

На основе вызываемых ими заболеваний недифтерийные коринебактерии могут классифицироваться на вызывающие инфекционные процессы у иммунокомпетентных лиц (C. ulcerans, C. haemolyticum (A. haemolyticum), C. pseudotuberculosis (C. ovis) и C. minutissimum) являющиеся условно-патогенными микроорганизмами (C. jeikeium, C. xerosis, C. pseudodiphthenticum (C. hofmanni), C. equi и др.).

Главные клинические синдромы, сопутствующие инфекциям приведены в таблице 1.

Синдромы	Виды бактерий
Острый фарингит	C. ulcerans C. haemolyticum
Кожные инфекции	C. minutissimum C. jelkeium
Грануломатозный лимфаденит	C. pseudotubercuh
Инфекционный эндокардит	C. jeikeium C. xerosis C. pseudodiphtherticum C bovis
Инфекции шунтов, канюль	C. jeikeium C. xerosis C bovis and others unclassified
Некротизирующая пневмония	C. equi
Уроинфекция, ассоциированная с аномалиями почек и камнями	CDC группа D-2 (CDC – Центр контроля заболеваний, Атланта, США)

 

Corynebacterium ulcerans

Некоторые штаммы C. ulcerans, вызывающие дифтериеподобное заболевание, продуцируют токсин, идентичный дифтерийному.

C. ulcerans является причиной мастита коров и спорадических инфекций, но вспышки встречаются в сельской местности и обусловливаются контактом с инфицированными животными и употреблением молока. Не описаны случаи передачи инфекции от человека к человеку. Почти всегда это инфекции зева, хотя встречаются и случайные поражения мягких тканей.

Инфекция обычно проявляется острым фарингитом, могут формироваться дифтеритические пленки и встречаться сердечные или неврологические осложнения. Эти инфекции требуют лечения антитоксином, хотя его эффективность и не доказана. Антибиотиком выбора является эритромицин

Corynebacterium haemolyticum.

Основное клиническое проявление инфекции - острый фарингит, который обычно является спорадическим. Большинство пациентов - молодые взрослые с воспаленным горлом, у некоторых имеется цервикальная лимфаденопатия, у многих развивается скарлатиноподобное высыпание. У некоторых могут развиваться перитонзиллярные абсцессы.

C. haemolyticum была также выделена из хронических язв кожи, и иногда при остеомиелитах и абсцессах мозга.

Эритромицин обычно эффективен, но умеренный фарингит не требует терапии и проходит через несколько дней.

Corynebacterium pseudotuberculosis.

Corynebacterium pseudotuberculosisвызывает казеозный лимфаденит у овец. Инфекция проявляется подострым или хроническим лимфаденитом, поражающим подмышечные или шейные лимфоузлы, часто с системными поражениями.

Применяют продолжительные курсы эритромицина, тетрациклина или пенициллина использовались, однако могут быть необходимы хирургический дренаж или иссечение.

Corynebacterium minutissimum.

C. minutissimum ассоциируется с кожными проявленями эритразмы, ограниченнаой инфекции рогового слоя, при которой образуются красные чешуйчатые пятна между пальцами, в паху и подмышечной впадине.. Повреждения флюоресцируют в ультрафиолете в виде «красных кораллов». C. minutissimum может быть выделен в культуре из кожных поражений, но это делается редко.

Corynebacterium jeikeium

Количественно C. jeikeium в настоящее время наиболее важный патогенный коринеформный микроорганизм в Северной Америке и Европе. Микроб является частью нормальной комменсальной микрофлоры небольшого числа здорового лиц, находящейся на слизистых оболочках и коже. Госпитализированные пациенты обычно колонизируются C. jeikeium, особенно лица с нейтропенией и получающие антибиотики. C. jeikeium был выделен из крови, тканей и спинномозговой жидкости у пацеинтов с нейтропенией после операции на сердце и с внутривенными канюлями.

Самую большую группу инфицированных составляют пациенты гематологическими злокачественными процессами, получающие химиотерапию цитостатиками. Инфекция в этой группе обычно связана с наличием длительных внутривенных канюль и может распространяться на места выхода канюль, подкожные каналы или их просвет. Места биопсии костного мозга и перианальные трещины могут также инфицироваться и приводить к бактериемии. После кратковременной бактериемии вторично могут наблюдаться инфекции мягких тканей и абсцессы

C. jeikeium может также инфицировать протезы и свиные гетеротрансплантаты клапанов, обычно через 1-2 месяца после пересадки. Растущей проблемой становятся и другие инфекции типа перитонита у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, инфекций центральной нервной системы при вентрикуло-перитонеальном или предсердным шунтом при гидроцефалии. Имеются сообщения также о миокардиальных абсцессах и пиелонефритах у иммунокомпрометированных лиц.

C. jeikeium обычно устойчив к пенициллинам, цефалоспоринам и аминогликозидам, но чувствителен к гликопептидам. Рекомендуют назначение ванкомицина, гентамицина, рифампицина и тримететоприма (бисептола).

Другие коринебактерии

C. xerosis - комменсал носоглотки и редко вызывает инфекции. Описаны инфекционные эндокардиты протезов клапанов сердца и инфекции цереброспинальных шунтов, а также как имеют инфекции у больных с новообразованиями и дыхательной или почечной недостаточностью. Выделенные культуры обычно устойчивы к аминогликозидам и клиндамицину, но чувствительны обычно к пенициллинам, цефалоспоринам и гликопептидам.

C. pseudodiphthenticum (C. hoffmanni) - также комменсал носоглотки и почти все заболевания у человека были инфекционным миокардитом, обычно на протезных клапанных протезах.

C. equi вызывает инфекции у лошадей или свиней, и все заболевания у человека обычно бывают в форме легочной инфекции у больных с неоплазией или после пересадки почки. Многие из них получали стероиды. Течение заболеваний подострое и рецидивирующее, дифференциация с микобактериальной инфекцией затруднительна. Диагноз обычно устанавливается при выделении культур из бронхоскопического материала или крови. Выделенные культуры чувствительны к пенициллину, тетрациклину, эритромицину и линкомицину.

C. bovis- комменсал вымени коровы, может вызвать маститы у коров, а также инфекции протезированных сердечных клапанов и церброспинальных шунтов у человека. Описаны также вторичные инфекции после травм. Чувствительность к пенициллину вариабельная, поэтому эритромицин и рифампицин, вероятно, антибиотики выбора.

CDC D-2 группа - комменсалы здоровой кожи человека. Они ассоциируются с инфекциями мочевыводящих путей и мочекаменной болезнью, Встречаются также острые пиелонефриты, бактериемия и пневмонии.

Различные другие виды коринебактерий редко ассоциируются с инфекциями у человека.

 

3. МИКОБАКТЕРИИ

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МикобактериЙ

К роду Mycobacterium семейству Mycobacteriaceae, порядку Actinomycetales принадлежат бактерии, характеризующиеся способностью к ветвлению, кислото-, спирто- и щелочеустойчивостью.

Микобактерии, или кислотоустойчивые палочки, являются возбудителями туберкулеза и лепры, а ряд кислотоустойчивых сапрофитов, обнаруживаемых в организме человека и холоднокровных, на различных злаках, в почве, навозе, молоке, масле и др., вызывают иногда оппортунистические инфекции.

Название рода, Mycobacterium (грибо-бактерии), - намек на плеснеобразные пленки, формирующиеся при росте представителей этого рода на жидких питательных средах. Гидрофобные свойства этих бактерий обусловлены наличием толстой, богатой липидами восковых клеточных оболочек. Следующая важная характеристика микобактерий, также обусловленная наличием таких восковых клеточных оболочек, их кислотоустойчивость, или устойчивость к обесцвечиванию разбавленной минеральной кислотой (или спиртом) после окрашивания с горячим карболовым фуксином.

Важной особенностью микобактерий является их медленный рост на питательных средах. Время генерации для M. tuberculosis составляет 14 часов, в то время как для большинства патогенных бактерий – 20-30 минут. Соответственно, видимый рост культуры обычно формируется у них через 18-20 часов, а у M. tuberculosis - через 2-3.

Существует около 50 видов микобактерий, которые разделяют на две главных группы, медленнорастущие и быстрорастущие, хотя скорость роста последних значительно медленнее по сравнению со скоростью роста большинства других бактерий. Палочку лепры до сих пор не удалось культивировать in vitro.

Возбудитель туберкулеза

Микобактерия туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) человека была открыта в 1882 г. Р. Кохом. Им же были изучены вопросы патогенеза и иммунитета при этом заболевании. Большим событием следует считать получение А.Кальметтом и Ц.Жереном в 1919 г. живой вакцины против туберкулеза, с помощью которой стало возможным широкое проведение специфической профилактики этой болезни. Введение в практику антибиотиков и других противотуберкулезных препаратов вооружило современную медицину мощными средствами борьбы с туберкулезом.

Морфология. Микобактерий туберкулеза - тонкие прямые или слегка изогнутые палочки длиной 1 - 4 мкм и шириной 0,3 - 0,6 мкм. Они иногда имеют небольшие вздутия на концах, неподвижны, грамположительны, не образуют спор и капсул, полиморфны. Выявлены палочковидные, нитевидные, ветвящиеся, кокковидные, фильтрующиеся и Lформы. Микобактерии в связи с высоким содержанием миколовой кислоты плохо окрашиваются обычными методами, но хорошо красятся по Цилю - Нильсену,

И.И. Мечников и В.Кедровский обнаружили в культурах формы, сходные с актиномицетами. Доказано существование фильтрующихся форм туберкулезных микобактерий; при введении в организм морской свинки они превращаются в кислотоустойчивые и видимые в световой микроскоп. Установлены также «абациллярные» G-формы (мелкие образования), которые в большинстве своем возникают при неблагоприятных условиях.

Электронной микроскопией на концах клеток выявлено наличие гранул и вакуолей. Цитоплазма молодых культур гомогенная, старых - зернистая. Кислотоустойчивость объясняется наличием у туберкулезных микобактерий в больших количествах миколовой кислоты и липидов.

Липиды M. tuberculosisсостоят из трех фракций: (1) фосфатиды, растворимые в эфире; (2) жиры, которые растворимы в эфире и ацетоне; (3) воска, которые растовримы в хлороформе и эфире.

Среди туберкулезных микобактерий имеются зернистые кислотоподатливые формы, легко окрашивающиеся по Граму в фиолетовый цвет, - зерна Муха и кислотоустойчивые фрагменты микобактерий туберкулеза - «осколки» Шпленгера.

Культивирование. Микобактерии туберкулеза - аэробы, оптимум роста 37°С, крайние температурные пределы 24 - 42°С, реакция среды почти нейтральная (рН 6,4 - 7,0), но рост может наблюдаться и в пределах рН 6,0 - 8,0.

Туберкулезные микобактерий растут на элективных средах: свернутой сыворотке, глицериновом агаре, глицериновом картофеле, в глицериновом бульоне и яичных средах (Петрова, Петраньяни, Дорсе, Левенштейна - Йенсена и др.). Их можно культивировать в синтетической среде Сотона, содержащей аспарагин, глицерин, цитрат железа, фосфат калия и другие вещества.

Туберкулезные микобактерий нуждаются в определенных концентрациях витаминов (биотин, никотиновая кислота, рибофлавин и др.). На глицериновом (2 - 3%) агаре едва заметный рост их появляется через 8 - 10 дней после посева, а через 2 - 3 нед образуется сухой налет слабо-желтого цвета. Лучше и быстрее (на 6 - -8-й день) развиваются туберкулезные микобактерий на яичной среде Петрова, состоящей из яичного желтка, мясного экстракта, агара, глицерина и генцианового фиолетового. Синтетические и полусинтетические среды используются для культивирования M. tuberculosis в специальных лабораториях.

На плотных питательных средах образуются шероховатые возвышающиеся колонии с утолщенной или морщинистой поверхностью и с тонкими неровными краями. В глицериновом (4 - 5%) мясо-пептонном бульоне туберкулезные микобактерии через 10 - 15 дней образуют тонкую нежную пленку, которая постепенно утолщается, становится ломкой, приобретает бугристо-морщинистый вид и желтоватый цвет; бульон остается прозрачным. Колонии туберкулезных микобактерий диссоциируют из типичных R-форм в атипичные S-формы. Отдельные штаммы в |старых культурах вырабатывают желтый пигмент.

M. tuberculosis может с успехом выращиваться в виде микрокультур по Прайсу или глубинных культур по Школьниковой в цитратной крови кролика или барана. Рост становится видимым через 3-6 дней.

Ферментативные свойства. У микобактерий туберкулеза обнаружены протеолитические ферменты, расщепляющие белок в щелочной и кислой средах; они ферментируют алкоголь, глицерин и многочисленные углеводы, лецитин, фосфатиды, мочевину, обладают редуцирующей способностью, расщепляют оливковое, касторовое масло и др.

Токсинообразование. Туберкулезные микобактерий экзотоксин не продуцируют. Они содержат токсические вещества, освобождающиеся при распаде клеток.

Р. Кох в 1890 г. из туберкулезных микобактерий получил туберкулин. Имеется несколько препаратов туберкулина. «Старый» туберкулин Коха представляет собой 5 - 6-недельную культуру в глицериновом бульоне, стерилизованную текучим паром (100°С) в течение 30 мин, выпаренную при 70°С до 1/10 первоначального объема и профильтрованную через фарфоровые свечи. «Новый» туберкулин Коха - высушенные микобактерий туберкулеза, растертые в 50% глицерине до получения гомогенной массы. Туберкулин из микобактерий бычьего вида содержит белковые вещества, жирные кислоты, липиды, нейтральные жиры, кристаллический алкоголь. Кроме того, имеются туберкулины, свободные от балластных веществ: PPD (purified protein derivative) и РТ (purificatum tuberculinum).

Туберкулин токсичен для морских свинок, пораженных туберкулезом (от введения 0,1 мл стандартного препарата погибает 50% больных туберкулезом морских свинок). Туберкулин в небольших дозах не вызывает у здоровых морских свинок никаких изменений;

Химический состав токсических субстанций, содержащихся в M. tuberculosis окончательно не установлен. Известно, что токсин микобактерий туберкулеза состоит из альбуминов и нуклеопротеидов. Из вирулентных туберкулезных микобактерий выделены фосфатиды, способные вызывать характерные изменения у кроликов. Наибольшей активностью обладает фтионовая кислота.

Из туберкулезных микобактерий при кипячении с вазелиновым маслом извлечены весьма токсические вещества, которые в тысячных долях миллиграмма оказывали губительное действие на морских свинок.

Вирулентные микобактерий в отличие от невирулентных содержат в большом количестве полисахаридные компоненты.

Очень высокой токсичностью характеризуется корд-фактор, обусловливающий вирулентность, склеивание микобактерий и рост их в виде кос и жгутов. Корд-фактор микобактерий туберкулеза разрушает митохондрии клеток инфицированного организма, нарушает функцию дыхания и фосфорилирование

В патогенезе туберкулеза большое значение придается жирным кислотам (масляная, пальмитиновая, туберкулостеариновая, олеиновая); они способствуют творожистому перерождению, распаду клеточных элементов, вызывают блокаду ферментов (липазы, протеазы).

Антигенная структура. Реакциями агглютинации и связывания комплемента установлено несколько видов микобактерий млекопитающих (человека, крупного рогатого скота, грызунов), птиц, холоднокровных, сапрофитов. Человеческий вид не отличается серологически от бычьего и мышиного видов. Антигены микобактерий вызывают выработку в низких титрах агглютининов, опсонинов, преципитинов и комплементсвязывающих антител. Считают, что туберкулин - своеобразный антиген (гаптен). Высокомолекулярный туберкулин является полноценным антигеном

Туберкулезные микобактерий и туберкулин при действии на инфицированный туберкулезом организм вызывают местную, очаговую и общую аллергическую реакции

Антиген микобактерий туберкулеза содержит протеины, липиды, особенно много имеется в нем фосфатидов и полисахаридов. Эксперименты на животных показали, что белково-липополисахаридные комплексы защищают организм от туберкулезной инфекции.

Туберкулин широко используют для воспроизведения аллергической пробы, при помощи которой определяют зараженность туберкулезными микобактериями.

Классификация микобактерий, которые являются патогенными для людей, рогатого скота, грызунов, и птиц, дается в таблице 1.

Таблица 1. Классификация основных видов микобактерий

ВИДЫ	ЗАБОЛЕВАНИЯ
M. tuberculosis	Туберкулез у людей и других приматов, у собак и других животных, которые были в контакте с больным человеком
M. africans	Туберкулез среди жителей тропической Африки (Сенегал и другие страны)
M. bovis	Туберкулез у телят, домашних и диких животных, людей и других приматов
M. kansasii	Хронический легочный туберкулез у ослабленных лиц
M. intracellulare	Тяжелые формы легочного туберкулеза у людей, ограниченные поражения у свиней
M. xenopi	Хронический туберкулез легких, мочеполовой системы и гранулемы кожи у людей
M. ulcerans	Туберкулез кожи среди жителей Австралии, образование язвы кожи у людей, живущих в Мексике, Новой Гвинее, Малайзии и Африке
M.para- tuberculosis	Хроническая диарея у телят и овец
M. microti	Генерализованная инфекция у полевых мышей
M. avium	Туберкулез у птиц, иногда у телят, свиней и других животных. Инфекция у людей бывает редко
M. leprae M. lepraemurium	Лепра у людей Эндемические вспышки у крыс различных регионах

 

Выявлены атипичные кислотоустойчивые микобактерии, которые образуются под влиянием антибактериальной терапии и защитных механизмов инфицированного макроорганизма

Резистентность: Туберкулезные микроорганизмы по сравнению с другими, не образующими спор, бактериями более устойчивы к воздействию внешних факторов

В проточной воде микобактерий туберкулеза сохраняются более года, в почве и навозе - до 6 мес, на листах книг - свыше 3 мес, в высушенной мокроте - 2 мес, в дистиллированной воде - несколько недель, в желудочном соке - 6 ч Они легко обезвреживаются при температуре 100-120°С, чувствительны к солнечному свету

Патогенность для животных. Туберкулез - инфекция, широко распространенная среди крупного рогатого скота, кур, индеек и др, реже болеют свиньи, мелкий рогатый скот

К человеческому виду микобактерий туберкулеза довольно устойчив крупный и мелкий рогатый скот, весьма чувствительны морские свинки, заражение которых обычно заканчивается генерализованной инфекцией и гибелью животных, при заражении кроликов развивается хронический туберкулез.

Бычий вид микобактерий туберкулеза патогенен для многих видов домашних млекопитающих (коровы, овцы, козы, свиньи, лошади, кошки, собаки) и диких животных. Кролики, морские свинки при заражении заболевают острым туберкулезом

Крупный и, реже, мелкий рогатый скот может болеть паратуберкулезом (хронический, специфический, гипертрофический энтерит), который вызывается Mycobacterium paratuberculosis

Птичий вид микобактерий туберкулеза вызывает заболевание у кур, индеек, цесарок, павлинов, фазанов, голубей, а также водоплавающей птицы В естественных условиях могут заражаться птичьим видом туберкулеза и заболевать домашние животные (лошади, свиньи, козы, реже крупный рогатый скот), а в некоторых случаях и люди.

Из экспериментальных животных к птичьему виду туберкулеза очень восприимчивы кролики, которые при заражении малыми дозами заболевают генерализованным туберкулезом. Морские свинки относительно устойчивы, подкожное введение культуры вызывает у них поражение лимфатических узлов с образованием казеозных очагов

Мышиный вид микобактерий туберкулеза весьма патогенен для полевок. У кроликов и морских свинок при искусственном заражении этим видом микобактерий развивается хронический туберкулезный процесс

Заболевание у человека. Установлено, что туберкулез у человека вызывается несколькими видами микобактерий (М. tuberculosis) и бычьим (М. bovis) и др. (табл. 1). Заболевание человека туберкулезом возможно и в результате заражения птичьим видом (при употреблении в пищу недостаточно проваренного мяса кур или их яиц, инфицированных М. avium). Доля атипичных микобактерий, которые вызывают разнообразие клинических формы туберкулеза среди людей за последние годы выросла до 50 процентов.

Заражение туберкулезом происходит воздушно-капельным и воздушно-пылевым путем, иногда через рот при употреблении пищевых продуктов, инфицированных туберкулезными микобактериями, через кожу и слизистые оболочки; возможно также внутриутробное инфицирование плода через плаценту.

При аэрогенном заражении первичный инфекционный очаг развивается в легких, а при алиментарном - в мезентериальных лимфатических узлах. При низкой сопротивляемости организма и неблагоприятных условиях труда и быта из места первичной локализации возбудитель может распространиться по всему организму и вызвать генерализованную инфекцию. В настоящее время, имеется точка зрения, что инфекции в легких предшествует лимфо-гематогенному распространению M. tuberculosis по организму.

Инкубационный период при туберкулезе сравнительно продолжительный - от нескольких недель до нескольких лет.

При благоприятных условиях жизни и отсутствии отягощающих факторов первичный туберкулезный процесс развивается доброкачественно. Первичный очаг в таком случае заканчивается обычно рассасыванием и рубцеванием казеозных очагов, которые пропитываются солями кальция с образованием плотной соединительнотканной капсулы. Однако доброкачественный исход первичного инфекционного очага не завершается полным освобождением организма от возбудителей. Около 80% людей старше 20 лет инфицированы туберкулезными микобактериями, но не болеют туберкулезом. Частота инфицированности людей зависит от уровня заболеваемости, социальных условий и организации лечебных и профилактических мероприятий, проводимых органами здравоохранения.

В лимфатических узлах и других тканях и органах первичного инфекционного очага туберкулезные микобактерий сохраняются много лет, иногда в течение всей жизни. Такие инфицированные люди обладают, с одной стороны, относительным иммунитетом, а с другой - потенциально скрытой формой туберкулеза, которая может активизироваться под влиянием других инфекционных заболеваний, психических и физических травм.

Под воздействием лекарственных препаратов и иммунобиологических факторов организма довольно часто образуются L-формы, обладающие способностью к реверсии в типичные микобактерий.

В ряде случаев у ранее неинфицированных и непривитых людей первичный туберкулез протекает довольно тяжело и дает сравнительно высокую летальность, особенно при заражении массивными дозами в результате контакта с больными - выделителями вирулентных микобактерий.

Заболеваемость вторичным туберкулезом возрастает в 3 - 5 раз среди лиц, подвергшихся экзогенной суперинфекции. Болезнь протекает тяжелее, чем при обострении первичного туберкулеза. При этом происходят образование новых очагов в лимфатической системе, повышение сенсибилизации и суммация раздражении, возникших в результате воздействия на организм патогенных микобактерий, являющихся чрезвычайными раздражителями. Наиболее уязвимы люди в пожилом и старческом возрасте.

Туберкулез характеризуется многообразием клинических форм, анатомических изменений, компенсаторных процессов и исходов. Туберкулезный процесс может генерализоваться, поражая органы мочеполовой системы, костей, суставов, мозговых оболочек, кожи, глаз.

Патогенез туберкулеза. Вирулентность палочек туберкулеза в большей мере обусловлена их способностью выживать внутри макрофагов, чем продукцией токсических веществ. Иммунный ответ на бациллу туберкулеза является клеточно-опосредованным, и клинические особенности туберкулеза определяются парадоксом: эта обычно защитная реакция сама вызывает разрушение тканей и другие патологические особенности этого заболевания. Вследствие такой реактивности туберкулез человека разделяют на первичные и вторичные ф ормы с весьма различающимися патогенезом и особенностями патологии..

Первичный туберкулез. Место первичной инфекции - обычно легкое, после ингаляции бацилл. Эти захватываются альвеолярными макрофагами, в которых они размножаются и формируют начальное повреждение или Гоновский очаг. Некоторый бациллы переносятся макрофагами в корневые лимфатические узлы, где развиваются дополнительные очаги инфекции. Очаг Гона вместе с увеличенными корневыми лимфатическими узлами формирует первичный комплекс. Кроме того, бациллы заносятся в результате лимфогенной и гематогенной диссеминации во многие органы и ткани, включая другие части легких. Если бациллы поступают через рот, как при туберкулезе вследствие употребления молока от больных коров, в первичные комплексы вовлекаются миндалины и шейные лимфоузлы (скрофулез, золотуха) или же кишечник, часто илеоцекальная область и мезентриальные лимфоузлы. Аналогично первичный комплекс может быть в коже с вовлечением региональных лимфатических узлов. Эта форма туберкулеза была профессиональной болезнью анатомов и патологов и была названа «бородавкой прозектора».

Примерно через 10 дней инфекции образуются клоны антиген-специфических T-лимфоцитов. Они выделяют лимфокины, которые активируют макрофаги и стимулируют формирование ими компактных скоплений, или гранулем вокруг очага инфекции. Эти активированные макрофаги названы эпителиоидными клетками из-за их микроскопического подобия эпителиальным клеткам. Некоторые из них соединяются, формируя гигантские многоядерные клетки Ланганса..

Центр гранулемы содержит смесь некротической ткани и погибших макрофагов, которую из-за ее сыро-подобного внешнего вида и консистенции определяют как «створаживание» - казеоз.

Активизированные макрофаги подавляют размножение туберкулезных бацилл, но нет четких экспериментальных доказательств того, что они могут их убивать. Будучи метаболически очень активными, макрофаги в гранулеме потребляют кислород, и развивающиеся гипоксия и ацидоз в центре повреждения, вероятно, убивает большинство туберкулезных бацилл. Формирования гранулемы обычно достаточно, чтобы ограничить первичную инфекцию: повреждения станут бессимптомными и окружающие фибробласты образуют плотную рубцовую ткань, которая может кальцифицироваться. Не все бациллы погибают: некоторые остаются в дремлющей форме в качестве персистентных микроорганизмов, которые в результате реактивации вызывают вторичное заболевание.

В меньшинстве случаев один из очагов инфекции прогрессирует и вызывает серьезные проявления первичного туберкулеза, включая прогрессивные первичные поражения, менингит, плеврит и болезни почек, позвоночника (туберкулезный спондилит ) и других костей и суставов. Если очаг прорывается в кровеносный сосуд, бациллы диссеминируют по всему организму с формированием многочисленных гранулем. От внешнего вида поражений, подобных просяному зерну (лат. miliar- просо).

«Расписание» событий при первичном туберкулезе показано в таблице 2.

Табл. 2. Стадии первичного туберкулеза у детей

Время (от начала)	Характеристика
3-8 недель	Развивается первичный комплекс и происходит «вираж» туберкулиновой пробы
2-6 месяцев	Прогрессивное заживление первичного комплекса Возможен экссудативный плеврит
6-12 месяцев	Возможен милиарный туберкулез или туберкулезный менингит
1-3 года	Возможен туберкулез костей и составов
3-5 лет и больше	Возможен мочеполовой или хронический туберкулез кожи

Вторичный туберкулез. У многих лиц первичный комплекс разрешается, и единственным проявлением инфекции является туберкулиновая конверсия (виражтуберкулиновой пробы – ранее отрицательная проба Манту становится положительной). Через несколько месяцев, лет или десятилетий реактивация дремлющего очага или повторной экзогенной инфекции может приводить к вторичному туберкулезу. Реактивация может происходить спонтанно, а также после интеркуррентной болезни или другого состояния, которое снижает иммунную реактивность организма. По неизвестным причинам при реактивации или реинфекции туберкулеза процесс почти всегда локализуется в верхних долях легких. Происходит тот же самый процесс формирования гранулемы, но некротический элемент реакции вызывает разрушение ткани и формирование больших зон казеоза, называемого туберкуломой. Протеазы, освобожденные активированными макрофагами, вызывают размягчение и разжижение казеозного материала, а избыток фактора некроза опухоли (кахектина) и других иммунологических медиаторов обусловливает поражения.

Содержимое туберкуломы имеет кислую реакцию, лишено кислорода и содержит мало жизнеспособных туберкулезных бацилл. Несмотря на это, в конечном итоге расширяющееся повреждение постепенно достигает бронха, разжиженное содержимое опоражнивается и формируется хорошо аэрированная каверна. Атмосфера легкого с высоким уровнем углекислых газов является идеальной для поддержания роста бацилл, и колоссальные количества их находят в стенках полости. Поэтому стандартным методом лечения в прехимиотерапевтическую эру было закрытие каверны путем спадения легкого либо с помощью искусственного пневмоторакса, либо путем иссечения значительной части грудной клетки.

Как только образуется каверна, большое количество бацилл получает возможность поступать в мокроту, и у больного образуется открытая форма туберкулеза, он становится заразным. Это - пример заразительности возбудителя, обусловленной ответом организма хозяина на инфекцию. Поразительно, но около 20 % случаев открытого кавернозного туберкулеза рассасывается без лечения.

При вторичном туберкулезе редко бывает диссеминация бацилл в лимфатические узлы и другие органы. Распространение инфекции вместо этого происходит по бронхиальному дереву, и вторичные поражения развиваются в нижних долях легкого. Таким же образом могут встречаться вторичные поражения трахеи, гортани и рта, а проглоченные бациллы вызывают кишечные повреждения; вторичные повреждения могут также развиваться в мочевом пузыре и придатках яичка при туберкулезе почек.

Кожный вторичный туберкулез (lupus vulgaris - волчанка ) обычно поражает лицо и шею. При отсутствии лечения это длительное хроническое заболевание приводит к обширному рубцеванию и деформации. В некоторых случаях вторично происходит формирование свищей между лимфатическими узлами и кожей (скрофулодерма).

Туберкулез у иммунокомпрометированных лиц. Реактивация туберкулеза, вероятно, особенно будет встречаться у иммунокмопрометированных лиц, в том числе у престарелых, реципиентов трансплантатов и ВИЧ-положительных. лиц. У последних туберкулез обычно диагностируется прежде, чем проявляются другие признаки синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа).

Формирование каверн при этом нехарактерно, что подчеркивает важность иммунной реакции при этом патологическом процессе. Взамен этого развиваются. Вместо этого развиваются диффузные инфильтраты в любой части легкого, а также нелегочные повреждения вследствие лимфогенной и гематогенной диссеминации. Иногда по всему организму имеют место многочисленные мгновенные поражения, изобилующие туберкулезными бациллами – стремительное фатальное состояние, называемое «криптогенным диссеминированным туберкулезом».

Иммунитет. Человек обладает естественной резистентностью к туберкулезной инфекции. На основании реакции аллергии, рентгеноскопии, патологоанатомических изменений установлено, что значительное количество заражений не приводит к заболеванию туберкулезом. Из всех инфицированных (около 80 % всего взрослого населения старше 20 лет) заболевает не более 10 %, причем только 5 % - непосредственно после инфицирования.

Иммунитет при туберкулезе характерный. Введение M. tuberculosis здоровым морским свинкам не вызывает видимых изменений в течение первых дней после инфицирования. Но через 10-14 дней формируется бугорок, который подвергается изъязвлению. Лимфатические узлы увеличиваются и уплотняются, развивается генерализованный процесс, и животное погибает через 6-8 недель.

Если инфицированных туберкулезом животных вновь заразить M. tuberculosis, рано образуется язва на месте введения язва сформирована на участке введения. Эта язва вскоре заживает и не происходит поражения лимфатических узлов и генерализации процесса. Эти факты были установлены Р.Кохом и позволили лучше понять многие вопросы патогенеза туберкулеза.

Особое значение при туберкулезе придается нестерильному (инфекционному) иммунитету, который в широких масштабах воспроизводится искусственно введением вакцины БЦЖ. Полагают, что что иммунитет при туберкулезе обычно является нестерильным. Однако, как и при бруцеллезе, фаза нестерильного иммунитета при туберкулезе сменяется фазой стерильного иммунитета.

В сыворотках больных туберкулезом можно обнаружить агглютинины, преципитины, опсонины, лизины и комплементсвязывающие антитела, хотя наличие их и не отображает напряженности иммунитета. Фагоцитарная реакция также не определяет состояние невосприимчивости, так как нередко фагоцитоз при туберкулезе является незавершенным.

Реактивность организма и специфическое продуктивное воспаление воспаление играют главную роль в формировании иммунитета. Это воспаление делает M. tuberculosis безопасной в результате формирования формированием гранулем, которые состоят из гигантских клеток Ланганса и эпителиоидных клеток, окруженных зоной лимфоидных клеток. Такое продуктивное воспаление морфологически представляет собой «бугорок», «tuberculum», что и отражено в названии заболевания – туберкулез.

В общем комплексе защитных приспособлений организма определенную роль играет интерференция, которая происходит между туберкулезными микобактериями, штаммами БЦЖ и другими невирулентными микобактериями, способными блокировать чувствительные клетки тканей и органов к вирулентным туберкулезным микобактериям.

В иммунитете при туберкулезе бесспорную роль играет генетический фактор, который подробно исследован у близнецов. У однояйцевых близнецов конкордантность по заболеваемости составляет 67 %, у двуяйцевых - 25,6 %, у братьев и сестер - 25,6 %, 7 % - у супругов.

Новый компонент, который воздействует на M. tuberculosis, был обнаружен в человеческой крови – туберкулостатический фактор, который хараактеризуется способностью убивать туберкулезную палочку. Лица, лишенные этого компонента, более восприимчивы к туберкулезу.

Одним из факторов защиты следует назвать фаги, оказывающие действие как на вирулентные, так и на авирулентные штаммы туберкулезных микобактерий. Открытие фагов имеет определенное практическое значение. Они могут быть использованы в диагностике туберкулеза и, возможно, в терапии его.

Многие ткани способны к образованию ферментов, которые разрушают микобактерии. Такие свойства характерны для ферментов группы нуклеаз.

Большое значение в устойчивости организма к туберкулезу имеют его реактивность, воспалительная реакция, гипераллергия замедленного типа, барьерная функция тканей и органов, приводящая к фиксированию туберкулезных микобактерий путем образования гранулем и препятствующая распространению их в организме, а также антибактериальные вещества против туберкулезных микобактерий, которые найдены в крови, мышцах, коже, щитовидной и поджелудочной железах, селезенке, почках. Роль туберкулезной аллергии в иммунитете точно не установлена. На этот счет имеются разные точки зрения. Большинство фтизиатров считает, что при туберкулезе нет оккреляции между аллергией и иммунитетом.

Лабораторная диагностика.

1. Микроскопия мазков, приготовленных из мокроты или гноя, спинномозговой или плевральной жидкости, мочи, испражнений, лимфатических узлов и др., окрашенных по методу Циля - Нильсена. Для накопления микобактерий обработку мокроты производят методами обогащения (гомогенизации и флотации). Хороший результат дают методы люминесцентной микроскопии с аурамином.

2. Выделение чистой культуры. Обработанную мокроту, гной, взвесь паренхиматозных органов от трупов и другие материалы засевают на одну из вышеуказанных питательных сред. Инструкцией ВОЗ в качестве стандартной среды для первичного выращивания микобактерий рекомендована яичная среда Левенштейна - Йенсена.

Очень эффективен метод микрокультур Прайса, который позволяет вырастить микобактерий в более короткие сроки. Вирулентные микобактерии через 2 - 3, максимум через 7 - 10 сут, в микрокультурах образуют извитые тяжи, в то время как невирулентные штаммы образуют аморфные скопления.

3. Биологический метод. При заражении морских свинок на месте введения материала образуется инфильтрат, увеличиваются лимфатические узлы, развивается генерализованный туберкулез; смерть животных наступает через 1 - 1'/2 мес. На вскрытии во внутренних органах обнаруживают многочисленные туберкулезные бугорки. С 5 - 10-го дня после заражения исследуют пунктат из лимфатических узлов на наличие туберкулезных микобактерий, с 3 - 4-й недели у зараженных животных ставят туберкулиновую пробу. Атипичные штаммы и L-формы непатогенны для морских свинок.

4. Серологический метод.

Реакция связывания комплемента. При легочных хронических формах бывает положительной в 80%, при туберкулезе кожи - в 20 - 25% и у здоровых людей - в 5 - 10% случаев.

Реакция непрямой гемагглютинации (реакция Мидлбрука-Дюбо) с эритроцитами барана, нагруженными полисахаридом из туберкулезных микобактерий или туберкулином. Позволяет выявить специфические антитела в сыворотке больных туберкулезом.

В настоящее время можно рекомендовать иммуноферментный анализ с использованием соответствующих тест-систем.

5. Туберкулиновая (аллергическая) проба Манту. Применяется для определения инфицированности населения микобактериями туберкулеза и диагностики туберкулеза, выявления виража туберкулиновых проб, отбора лиц, подлежащих прививкам, определения эффективности вакцинации БЦЖ, оценки течения туберкулезного процесса.

6. Фаготипирование микобактерий позволяет дифференцировать экзогенный и эндогенный характеры заражения (на экзогенный путь приходится 15% случаев заболевания и на эндогенный - 85%).

 

Лечение. Осуществляется антибактериальными препаратами. К ним относятся препараты первого ряда - производные гидрозина изоникотиновой кислоты (тубазид, фтивазид, изониазид. дигидрострептомицин, ПАСК и др.) и препараты второго ряда (этионамид, циклосерин, канамицин, рифампицин, виомицин). Выделенные микобактерий туберкулеза испытывают на чувствительность к лекарственным препаратам, которые добавляют в жидкие или плотные питательные среды в различных концентрациях. Следует учитывать данные последних лет, что резистентные к изониазиду штаммы микобактерий туберкулеза встречаются не только у больных, но и у лиц, ранее не подвергавшихся продолжительному лечению.

В комплекс лечебных мероприятий включают десенсибилизацию организма туберкулином и другими препаратами, а также рациональное питание, витамины, аэротерапию, лечебную физкультуру, курортное лечение. В отдельных случаях целесообразным является хирургическое вмешательство.

Некоторым больным по определенным показаниям назначают совместно с химиопрепаратами и антибиотиками гормонотерапию. При вялотекущих первичных формах туберкулеза применяют туберкулинотерапию.

Профилактика. Обеспечивается путем ранней.диагностики, своевременного выявления больных с атипичными формами, диспансеризации, обезвреживания молока и мяса больных животных и проведения социальных мероприятий (улучшение условий труда и быта населения, повышение его материального и культурного уровня).

Очень большое значение в борьбе с туберкулезом имеет активная иммунизация людей, которая обусловливает значительное уменьшение заболеваемости, снижение тяжести течения болезни и летальности, понижает чувствительность организма к действию туберкулезных микобактерий и продуктов их расщепления, стимулирует организм к фиксированию и обезвреживанию возбудителя, повышает биохимическую активность тканей и вызывает более усиленную выработку антибактериальных веществ. Иммунизация обусловливает создание своего рода инфекционного иммунитета.

В Украине применяют метод внутрикожной иммунизации и ревакцинации. Для этой цели выпускают специальную сухую вакцину БЦЖ, которую вводят новорожденным однократно на наружную поверхность левого плеча. Ревакцинацию производят в возрасте 7, 12, 17, 23 и 27 - 30 лет. Поствакцинальный иммунитет развивается через 3 - 4 недель и сохраняется от 1 - годо 15 - ти лет.

Для предотвращения заболевания туберкулезом среди носителей или переболевших проводят профилактическую химиотерапию с использованием изониазида.

Большую роль играют условия жизни, нарушение которых увеличивает заболеваемость и смертность (войны, голод, безработица, экономические кризисы и другие бедствия).

3. ВОЗБУДИТЕЛЬ ЛЕПРЫ

В 1874 г. норвежсикй исследователь Г. Гансен описал возбудителя болезни - Mycobacterium leprae

Морфология. Микобактерии лепры - внутриклеточные паразиты, имеют очень много общих свойств с туберкулезными Они прямые или слегка изогнуты, иногда встречаются булавовидные вздутия и зернистые формы Размеры их 1 - 8 мкм в длину и 0,3 - 0,5 мкм в ширину. В клетках располагаются чаще группами в виде пачек сигар или, легче обесцвечиваются, чем туберкулезные микобактерии, неподвижны, не образуют спор и капсул, грамположительны

Микобактерии лепры обладают полиморфизмом, Среди типичных особей встречаются длинные, короткие и тонкие клетки, а также более крупные, вздутые, изогнутые, разветвленные, сегментированные, дегенеративные (распадающиеся на зерна). Сферические формы окружены оболочкой, некоторые из этих шаров содержат большое количество палочек и мелких кокковидных образований

По химическому составу микобактерии лепры сходны с микобактериями туберкулеза Количество липидов в них находится в пределах 9,7 - 18,6 %. Кроме миколовой кислоты, они содержат лепрозиновую оксикислоту, свободные жирные кислоты, воск (лепрозин), алкоголи, полисахариды.

Культивирование. Возбудитель лепры на питательных средах, применяемых для выращивания микобактерии туберкулеза, не растет Некоторые успехи в культивировании микобактерии лепры получены в результате введения заразного материала в лапку мышей, где они размножаются в течение 230 – 30 дней.

В 1971 г английским ученым удалось разработать вполне удовлетворительный метод культивирования микобактерий лепры в организме армадилл (броненосцев), У животных после заражения патологическим материалом, взятым от больных лепрой людей, образуются в огромнейшем количестве типичные гранулемы У армадилл температура тела сравнительно невысокая (30 - 35°С), при ней клеточный иммунитет против микобактерии лепры подавляется, Введение кусочков лепром в коллоидных мешочках в брюшную полость животных вызывает образование самых разнообразных форм микобактерий лепры (кислотоподатливые, капсульные, зернистые, кокковые, спороподобные, палочковидные, нитевидные, L-формы), которые похожи на грибковый мицелий.

Ферментативные свойства изучены слабо. Их исследованию мешает нерешенность проблемы культивирования M. leprae на питательных средах.

Токсинообразование. У микобактерии лепры продукции токсина не установлено Вероятно, они образуют эндотоксины и аллергенные вещества. Трудность изучения этого вопроса связана с тем, что в течение более 100 лет не было найдено экспериментального животного, чувствительного к микобактериям лепры.

Антигенная структура и классификация не разработаны.

Резистентность. Очень высокая. В трупах людей микобактерии лепры сохраняются длительное время. Вне человеческого организма жизнеспособ ность их быстро утрачивается.

Патогенность для животных. Известны лепроподобные заболевания крыс, буйволов, некоторых видов птиц, существенным образом отличающиеся от лепры человека. Экспериментальные животные сравнительно легко заражаются после облучения и удаления зобной железы.

M. leprae патогенна только для человека. Довольно подробно изучена проказа крыс, вызываемая Mycobacterium lepraemurium (Стефанский В. К., 1903). Болезнь у крыс протекает хронически с поражением лимфатических узлов, кожи, внутренних органов, образованием инфильтратов, изъязвлений, выпадением шерсти. Для лечения проказы крыс более эффективными оказались противотуберкулезные препараты Это дает основание считать, что Mycobacterium leprae в генетическом отношении ближе стоит к туберкулезным и паратуберкулезным возбудителям. Как указано выше, микобактерии лепры оказались вирулентными для армадилл, у которых развиваются типичные гранулематозные поражения.

Патогенез заболевания у человека. Источник инфекции - больной человек. Возбудитель лепры передается воздушно-капельным путем, через носоглотку, поврежденную кожу, предметы. Однако заражение происходит главным образом при тесном и длительном общении здоровых лиц с больными лепрой.

Микобактерии лепры, проникнув в организм через кожу и слизистые оболочки, внедряются в клетки различных тканей и органов, затем проникают в лимфатические и кровеносные сосуды и постепенно диссеминируют. При высокой резистентности организма микобактерии лепры в большинстве своем погибают. В ряде случаев инфицирование приводит к развитию латентной формы лепры, которая в зависимости от сопротивляемости организма можег продолжаться в течение всей жизни и, как правило, заканчивается гибелью возбудителя, Однако при неблагоприятных условиях труда и жизни таких людей латентная форма переходит в активную и сопровождается развитием болезни. Инкубационный период длится от 3 - 5 до 20 - 35 лет. Болезнь протекает хронически.

По клиническому проявлению лепру подразделяют на три типа лепроматозный, туберкулоидный, недифференцированный

1. Лепроматозный тип характеризуется минимальной сопротивляемостью организма к наличию, размножению и распространению возбудителя, а также постоянным присутствием микобактерии лепры в местах поражения. Лепроминовая проба отрицательная

2. Туберкулоидный тип отличается высокой сопротивляемостью организма к размножению и распространению микобактерии лепры. В местах поражения микобактерии не обнаруживают или их находят в малом количестве только в период реактивного состояния Аллергическая проба обычно положительная

3. Недифференцированный тип (неопределенная группа) характеризуется различной сопротивляемостью организма с тенденцией к резистентности. При микроскопическом исследовании микобактерии лепры выявляются не всегда. Аллергические пробы при этом отрицательные или слабоположительные

Иммунитет. Изучен недостаточно глубоко. В крови больных содержатся комплементсвязывающие антитела. В процессе болезни развивается аллергическое состояние. Механизм иммунитета при лепре подобен механизму иммунитета при туберкулезе.

У лиц с высокой сопротивляемостью микобактерии лепры фагоцитируются гистиоцитами, в которых они сравнительно быстро разрушаются. В таких случаях лепра принимает доброкачественную» туберкулоидную форму.

У лиц с низкой сопротивляемостью микобактерии лепры размножаются в огромном количестве даже в фагоцитах (незавершенный фагоцитоз). Возбудитель распространяется по всему организму. У таких больных развивается тяжелая лепроматозная форма болезни.

При недифференцированном типе лепры сопротивляемость может меняться от высокой до низкой Относительно доброкачественные поражения могут существовать годами, но если сопротивляемость организма снижается, болезнь переходит в лепроматозную форму с большим содержанием микобактерии в тканях и органах. При усилении иммунитета клиническая картина болезни принимает туберкулоидный тип.

Иммунитет при лепре связан с общим состоянием макроорганизма В большинстве случаев лепра распространена среди малообеспеченного населения с низким культурным уровнем. Наиболее восприимчивы к лепре дети. В ряде случаев они заражаются в результате контакта с больными родителями

Лабораторная диагностика. Для исследования берут соскоб со слизистой оболочки носа (с обеих сторон перегородки), содержимое лепрозных узлов кожи, мокроту, отделяемое язв, в период лихорадки исследуют кровь Основным методом диагностики лепры является микроскопическое исследование Окраска мазков производится по Цилю – Нильсену.

В ряде случаев делают биопсию лeпpoзныx участков и пункцию лимфатических узлов. Микобактерии лепры располагаются скоплениями в виде пачек сигар, а в препаратах из носовой слизи - наподобие красных шаров

Для дифференциации лепры от туберкулеза морских свинок заражают взвесью патологического материала в 0,8 % растворе хлорида натрия При наличии туберкулезных поражений животные довольно часто заболевают и погибают. К микобактериям лепры морские свинки невосприимчивы

Аллергическая проба Митсуда счигается положительной, если через 48 - 72 ч на месте введения 0,1 мл лепромина (взвесь лепрозного узла, растертого в ступке и длительно кипяченного) появляются эритема и небольшая папула (ранняя реакция). К концу первой недели они полностью исчезают или проявляется поздняя реакция, при которой через 10 - 14 дней на месте инъекции образуется узелок, достигающий к 30-му дню 1 - 2 см и некротизирующийся в центре.

Для диагностики лепры используют реакцию связывания комплемента и непрямую реакцию гемагглютинации

Лечение. До 1982 г. стандартное лечение всех форм лепры сводилась к монотерапии дапсоном (4,4-диаминодифенилсульфон, ДДС). К сожалению, возрастающее число случаев лепры, вызванной дапсонустойчивыми штаммами палочек лепры привело к необходимости введения комплексной терапии, основанной на применении дапсона, рифампицина и клофазимина.

Лечение проказы требует гораздо большего, чем применение антимикробных средств. Часто необходимо исправлять деформации, предотвращать слепоту и далее препятствовать анестезии конечностей, лечить реактивные состояния и проявлять внимание к социальному, психологическому и духовному состоянию больного..

Профилактика. Больных лепрой, выделяющих бациллы, изолируют в лепрозории до клинического излечения при постоянном за ними наблюдении. Больных, не выделяющих микроорганизмов, лечат амбулаторно. Проводится систематическое эпидемиологическое обследование эндемических очагов. Членов семьи больного лепрой не реже 1 раза в год подвергают специальному врачебному осмотру Детей, рожденных больными лепрой матерями, отделяют от них и вскармливают искусственно. Здоровых детей, родители которых больны лепрой, помещают в детские дома или отдают на воспитание родственникам и обследуют не реже 2 раз в год.

Живая аттенуированная вакцина против M. leprae не получена, но вакцина БЦЖ, вероятно, защищает против лепры в тех регионах, где она защищает против туберкулеза, подтверждая, что такая защита индуцируется общими микобактериальными антигенами.

В принципе, заболеваемость лепрой может контролироваться химиопрофилактикой ацедапсоном (DADDS), аналогом дапсона пролонгированного действия, но из-за возрастающей распространенности резистентности к дапсону такая профилатика не рекомендуется.

 

РЕКОМЕНДОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Пяткін К. Д., Кривошеїн Ю.С. Мікробіологія. - К: Высшая школа, 1992. - 432 с.

Тимаков В.Д., Левашев В.С., Борисов Л.Б. Микробиология. - М: Медицина, 1983. - 312 с.

2. Борисов Л.Б., Козьмин-Соколов Б.Н., Фрейдлин И.С. Руководство к лабораторным занятиям по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии / под ред. Борисова Л.Б. – Г.: Медицина, 1993. – 232 с.

3. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология: Учебник под ред. А.А.Воробьева. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - 691 с.

4. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология /ред. Л.Б.Борисов, А.М.Смирнова. - М: Медицина, 1994. - 528 c.