Клиника и тактика при проникающих ранениях

Наличие раны в области груди всегда подозрительно на ее проникающий характер. Установить является ли рана проникающей, затем более, с повреждением внутренних органов, можно только при проведении первичной хирургической обработки. Поэтому, все пострадавшие с ранами в области груди должны быть доставлены в хирургические отделения или торакальные центры. Ревизию раны на месте происшествия (как это иногда делают - пальцем, зондом, инструментом) производить нельзя, да и невозможно.

К явным проявлениям проникающего ранения груди с повреждением легкого относятся: наличие открытого пневмоторакса (хотя и не всегда), когда при дыхании из раны выделяется воздух и пузырящаяся кровь; или закрытый гемо - и гемопневмоторакс, когда края раны спадаются, герметизируя плевральную полость.

Проявлением повреждения-сердца является развитие гемоперикардиума и прогрессирующей сердечной недостаточности.

Повреждение грудного лимфатического протока сопровождаются развитием хилоторакса, который клинически проявляется как плеврит, но при пункции плевральной полости получают хилезную (похожую на жировую эмульсию) жидкость.

Пищевод, при проникающих ранениях груди, повреждается крайне редко и дает картину медиастенита: боли за грудиной, повышение температуры тела, дисфагические проявления в виде затруднения глотания, тошноты, рвоты, часто с кровью.

Оказание помощи при проникающих ранениях довольно сложно. Главным условием является быстрейшая доставка пострадавшего в специализированное отделение. Инородные предметы (нож, финка и др.) извлекать из грудной полости не рекомендуется. Накладывают асептическую повязку, а их удаление производят в операционной. При открытом пневмотораксе некоторые традиционно накладывают окклюзионную повязку из воздухонепроницаемого материала, для превращения его в закрытый пневмоторакс, но в последнее время это положение многими специалистами оспаривается, т.к. часто формируется повреждение легкого в виде клапана (во время вдоха поврежденный участок ткани отходит от легкого и воздух поступает в плевральную полость; во время выдоха - клапан прижимается к легкому препятствуя выходу воздуха). В этом случае окклюзионная повязка может вызвать развитие напряженного пневмоторакса и дыхательной недостаточности. Поэтому, мы также считаем оптимальным вариантом наложение асептической повязки без герметизации раны, тем более, что при развитии гемоперикардиума она вообще недопустима. Да и при необходимости искусственной вентиляции легких увеличивается угроза формирования напряженного пневмоторакса.

Транспортировку пострадавшего проводят полусидя или лежа, с поднятым головным концом (зависит от состояния пострадавшего). При перевозке необходимо вводить: обезболивающие средства, дыхательные аналептики, эуфиллин, сердечные гликозиды. При остановке дыхания или сердца проводят комплекс реанимационных мероприятий.

Вопрос оказания специализированной помощи при проникающих ранениях груди очень сложный, зависит от возможностей и оснащенности клиники современным оборудованием. Как пример оказания специализированной помощи таким пострадавшим, опишем тактику в нашем центре торакальной хирургии. При поступлении больного производят рентгенографию легких, с целью выявления плевральных и перикардиальных осложнений. При наличии гемо - и пневмоторакса выполняют торакоскопию. При ранах легких до 5 см, их заклеивают медицинским клеем (МК-9) с полимеризацией ультразвуком, или проводят коагуляцию лучом лазера, или струёй плазмы через торакоскоп. Методика позволяет герметизировать раны легкого до 5 см и бронхи - до сегментарного. Расправление легкого происходит при активной аспирации в течение часа. Только при обширных ранах легкого, повреждениях сегментарных бронхов или межреберных артерий производят торакотомию. С внедрением эндоскопических методик, количество торакотомий снизилось в 2,6 раза. Торакоскопию проводят только после первичной хирургической обработки раны грудной стенки. В неспециализированных отделениях используют: или активно-выжидательную тактику, когда плевральную полость дренируют с пассивной или активной аспирацией и наблюдают за расправленном легкого; или, наоборот, суперактивную тактику, когда торакотомию производят по неотложной помощи во всех случаях гемо - и пневмоторакса. По многочисленным литературным данным, в19,4-27,3% случаев их можно отнести к «напрасным», т.к. находкой были незначительные раны легкого, которые зажили бы и без операции.

Торакотомию проводят только под интубационным наркозом с управляемой ИВЛ, поэтому перед дачей наркоза плевральная полость должна быть дренирована. Объем операции зависит от характера повреждения: при поверхностных ранах, сообщающихся с мелкими бронхами - производят ушивание «П»-образными швами; при глубоких ранах, сообщающихся с бронхами от сегментарного и больше - производят резекции (сегментэктомию, лобэктомию, редко пульмонэктомию, в основном при дробовых ранениях).Торакотомию заканчивают дренированием плевральной полости.

При подозрении или явных признаках повреждения перикарда и сердца проводят экстренную торакотомию с наложением «П»-образных швов на рану сердца и гемостазом кровоточащих сосудов перикарда. Повреждение грудного лимфатического протока с развитием хилоторакса также является показанием к торакотомии, во время которой производят перевязку его приводящего и отводящего концов.