Синдром «массивной гемотрансфузии»

Развивается при переливании большого количества крови, особенно от разных доноров (обычно это бывает, если переливают больше литра крови, но при тяжелой анемии может формироваться и при меньших объемах гемотрансфузии). В результате перекрестной несовместимости происходит развитие ДВС - синдрома (синдром диссеменированного внутрисосудистого свертывания крови) с образованием в капиллярах всех органов и систем микротромбов, что приводит к нарушению в них микроциркуляции и газообмена с тяжелой функциональной недостаточностью. Для профилактики этого осложнения больших по объему гемотрансфузии не проводят. Сочетают переливание крови и реополиглюкина, который препятствует образованию микротромбов. При окончательной остановке кровотечения дополнительно проводят комплекс антикоагулянтной терапии: гепарин, фибринолизин, контрикал и др.

Гемотрансфузионный шок.

Гемотрансфузионный шок развивается только при переливании несовместимой крови по системам АВ0, «Резус» или по другим приобретенным системам. При полном и качественном проведении всех проб на совместимость, этого осложнения в практике врача быть не должно!

Гемотрансфузионный шок развивается только при «Халатном отношении к обязанностям» (Ст. 172 УПК РФ). Пациенты при таких осложнениях редко умирают сразу, поэтому всегда есть возможность их спасти. При сокрытии несовместимого переливания крови с летальным исходом вы будете привлечены к уголовной ответственности по статье 103 УПК РФ, а может быть, по решению суда, и по обвинению в более тяжком ПРЕСТУПЛЕНИИ.

Лечебные мероприятия при гемотрансфузионном шоке должны быть направлены: на купирование анафилаксии, сердечнососудистой недостаточности, устранение гиповолемии, но главной задачей является восстановление почечного кровотока и диуреза, т.к. на почки ложится максимальная нагрузка по выведению продуктов гемолиза эритроцитов, которые забивают почечные канальцы и формируют почечную недостаточность с развитием анурии. Их проводят в следующем порядке.

1. Внутривенно вводят коргликон 1 мл на 40% глюкозе, кордиамин 2 мл, супрастин или тавегил 2-3 мл, преднизолон 90-150мг.

2. Проводят переливание 400 - 800 мл реополиглюкина, 400 мл гемодеза, 200-300 мл альбумина или протеина, 300-500 мл 4% соды, до 1 литра раствора Рингера.

3. Для стимуляции диуреза внутривенно вводят лазикс дробно по 80-100 мг каждые 4 часа в сочетании с эуфиллином по 5 мл каждые 6 часов до получения (минимум 60 мл мочи в час). Если стимуляция диуреза дает эффект, его поддерживают в течение 3 суток введением лазикса по 40 мг 4 раза в день внутримышечно.

Суточный диурез должен поддерживаться на уровне 2-3 литров в сутки. При отсутствии эффекта стимуляции, на 2-3 день пациент должен быть переведен в отделение гемодиализа.

4. Для купирования и уменьшения тяжести ДВС-синдрома используют переливание аминокапроновой кислоты, введение контрикала, гепарина.

5. При продолжающемся кровотечении или наличии анемии возможно проведение переливания одногруппной крови с индивидуальным подбором; препаратов крови. Но это должно проводиться только под руководством врача-гемотрансфузиолога отделения переливания крови.

Заражение больного.

Заражение реципиента гноеродной инфекцией возможно только при нарушении правил асептики на станции переливания крови при заборе, или в отделении, где переливание производится (для экспертизы будет нужен оставленный флакон из-под крови). Клиника яркая, сопровождается развитием сепсиса и лечение такого больного проводится как септического. Для профилактики таких осложнений, должно использоваться оборудование только одноразового пользования. При возникновении осложнения флакон с остатками крови направляется на экспертизу.

Заражение вирусным или сывороточным гепатитом, СПИД возможно только при переливании необследованной крови. С 1985 года станции и отделения переливания крови выдают ее только после полного лабораторного исследования.

21. Препараты крови, показания к их переливанию, техника трансфузии.

В течение трех дней кровь отстаивается в холодильнике при +4 градусах и, после получения отрицательных анализов на сифилис, СПИД, сывороточный гепатит, подвергается простому фракционированию: в отдельные стерильные флаконы производят слив плазмы. В результате этого получают эритромассу и нативную плазму крови. Они могут переливаться больным или подвергаться более глубокой переработке.

1. Эритроцитарные препараты крови включают в себя:

А. Эритроцитарную массу, получаемую после слива плазмы. Срок ее использования 15 дней с момента заготовки. Показания к применению такие же как и у цельной крови - анемия. Переливание ее проводят по тем же правилам. Но следует учитывать, что эритромасса содержит вдвое больше эритроцитов, показатель гематокрита до 70%, поэтому при ее переливании необходимо проводить профилактику тромбоэмболических осложнений: одновременно с ней должны переливаться солевые и коллоидные плазмозаменители для улучшения реологических свойств крови, а при остановленном кровотечении, можно применять еще и гепаринотерапию.

Б. Отмытые эритроциты - получают промыванием эритромассы физраствором для удаления остатков плазмы, белки которой могут давать аллергическую реакцию. Показания к применению: анемия у реципиентов с полиаллергией, лекарственной болезнью, перенесших анафилактический шок. Отмытые эритроциты заказывают на станции переливания крови специальным требованием и они должны быть перелиты в течение суток.

В. Замороженные отмытые эритроциты (заготовка их только начинает внедряться в виде аутодонорства, т.е. собственной крови). Такие эритроциты хранятся замороженными в жидком азоте до 70 лет в специальных «Банках крови» и, при получении препарата из банка, они должны быть разморожены и «омоложены» специальными активаторами. Срок хранения, после размораживания, в холодильнике до 5 суток.

2. Препараты плазмы крови по виду хранения включают в себя три формы: нативные (в жидком виде, хранятся при + 4 градусах) со сроком годности до 3 суток; замороженные хранятся в морозильных камерах холодильников до 3 месяцев, размораживаются при комнатной температуре; сухие - со сроком годности до 5 лет, перед применением ее разводят 150 мл физраствора. Все препараты плазмы крови переливают с учетом групповой принадлежности крови по АВ0 системе, только через одноразовую систему с фильтром. С проведением биологической пробы. Переливание оформляется протоколом в истории болезни. Скорость инфузии 20-40 капель в минуту.

А. Простая плазма применяется для восполнения кровопотерь, плазмопотерь в экссудат, сопровождающихся снижением тонуса сосудов (гиповолемия), для коррекции гипопротеинемии.

Б. Антигемофильная плазма, обогащенная свертывающими факторами крови, используется при гемофилии, коагулопатических синдромах, системных васкулитах, геморрагических диатезах.

В. Иммунные плазмы, полученные из крови иммунизированных против определенной микрофлоры (стрептококк, стафилококк и др.) доноров, применяются для коррекции плазмопотерь и одновременной иммуностимуляции у гнойно-септических больных.

Г. Криопреципитат, обогащенный восьмым фактором свертывания крови (чаще поступает в сухом виде), применяется для лечения всех видов геморрагического синдрома: кровотечения при гемофилии, геморрагические диатезы, системные васкулиты, ДВС-синдром с кровотечениями.

Д. Фибриноген используют при потерях фибриногена, сопровождающихся афибриногенными кровотечениями, например, после родов, продолжительных операций на органах брюшной и грудной полости.

Е. Фибринолизин применяют при коагулопатических синдромах, сопровождающихся повышенной свертываемостью крови с формированием тромбозов и тромбоэмболии. Для повышения эффективности сочетают с гепаринотерапией. Кроме гепарина, особенно при тяжелых тромбоэмболиях, используют и другие более мощные антикоагулянты прямого действия, например, урокиназа, стрептокиназа и др.

Ж. Препараты глубокой переработки крови: альбумин и протеин - применяют для коррекции гиповолемических состояний, вызванных плазмо - и кровопотерей. В качестве препаратов для белкового питания не используют, т.к. усвоение с построением собственного белка происходит только через 2 месяца. Их вводят без учета групповой принадлежности крови, через систему одноразового пользования с проведением биологической пробы. Переливание документируется протоколом в истории болезни.

22. Современные кровезаменители, показания к их применению, дозы и техника переливания.

Названия «кровезаменители», «плазмозаменители» приняты условно, т.к. совершенных по структуре и действию не существует, каждый препарат несет определенную функцию.

По химическому составу и выполняемым функциям плазмозаменители делят на 4 группы.

1.Солевые кровезаменители (дезинтоксикационного действия): растворы глюкозы, соды, физраствор, растворы Рингера, Батлера, Филипса, «Гемодез», «Полидез», «Неокомпенсан», «Диссоль», «Ацессоль» и другие. Циркулируют в крови 4-12 часов, улучшают почечный кровоток, восстанавливают водно-солевой обмен, захватывают токсины крови и способствуют выведению их с мочой. Переливают больному через одноразовые системы (можно без фильтра) со скоростью 20-40 капель в минуту (струйно только при коллапсах). Биологическую пробу не проводят.

2. Коллоидные кровезаменители (противошокового действия): «Полиглюкин», «Реополиглюкин», «Желатиноль», «Полифер», «Реоглюман» и др. Циркулируют в крови 24-72 часа. При этом повышают онкотическое давление крови, способствуя восстановлению тонуса сосудов, восполняют объем циркулирующей крови (ОЦК), улучшают микроциркуляцию в тканях и реологические свойства крови, т.е. устраняют основные патогенетические факторы шока. Переливают: через одноразовые системы со скоростью инфузии 20-40 капель в минуту (струйно только при коллапсе), проводят биологическую пробу. Переливание оформляют протоколом в истории болезни.

3. Плазмозаменители для парентерального питания делят на три группы.

1) Для нормализации углеводного обмена применяют концентрированные растворы (10,20,40%) глюкозы. Вводят только в крупные вены, т. к. могут вызывать флебиты. Обязательно добавляют инсулин 4 единицы на 1 грамм глюкозы. Переливают через одноразовые системы, без проведения биологической пробы. Протоколом в истории болезни не оформляют.

2) Для нормализации белкового обмена применяют 2 вида препаратов.

А) Белковые гидролизаты: гидролизин, гидролизат казеина, аминопептид, аминокровин. Эти препараты довольно трудно усваиваются организмом, особенно при патологических состояниях печени, т.к. они в ней расщепляются на аминокислоты и только затем строится собственный белок. Переливание проводят через одноразовые системы после биологической пробы.

Растворы должны быть подогреты до 37 градусов. Скорость инфузии 5-10 капель в минуту. Переливание оформляют протоколом в истории болезни.

Б) Сбалансированные растворы аминокислот: альвезин, аминон, нефрамин, вамин, аминостерил, комбустерил и др., усваиваются значительно легче и быстрее. Переливают через одноразовые системы с проведением биологической пробы. Скорость инфузии - 20-40 капель в минуту. Переливание оформляют протоколом в истории болезни.

3) Для нормализации жирового обмена применяют эмульсии: липофундин, интралипид. Препараты могут давать жировые эмболии, поэтому переливают только подогретыми, через одноразовые системы, после биологической пробы, со скоростью 10-20 капель в минуту. Лицам старше 40 лет их переливание нежелательно из-за большого количества осложнений. Если имеется возможность, лучше вводить капельно через зонд в желудок. При внутривенном переливании проводят оформление протокола в истории болезни.

4. Плазмозаменители гемического действия. Это группа препаратов нового направления, разработана на основе фторированных углеводородов (перфторанов), имеющих способность переносить кислород и осуществлять газообмен в тканях (причем, сродство к кислороду у них в 100 раз выше, чем у гемоглобина). В России разработан препарат «Флюосол-2», который в скором будущем начнет поступать в лечебные учреждения.

Плазмозаменители одного вида в гемотрансфузиях применяют редко. Обычно используют сочетание солевых, коллоидных и белковых растворов в соотношении 1:1:1. При необходимости усилить какое-то действие, переливание проводят в соотношении 1:1:3. При введении больше 2-х литров растворов в сутки необходимо стимулировать диурез лазиксом и эуфиллином, т.к. возможно переполнение малого круга кровообращения с развитием отека легких.

23. Резервы крови (реинфузия, аутодонорство), их роль в современных условиях, показания и техника применения.

Донорская кровь, из-за возрастающего количества осложнений, имеет ограниченные показания к применению. В клинической практике могут быть использованы 2 оптимальных варианта переливания собственной крови пациента.

1). Реинфузия - переливание крови, излившейся в полости тела, например, при гемотораксе и гемоперитонеуме, если нет повреждения полых органов и явного инфицирования излившейся крови. Ее забирают электроотсосом в стерильные банки Боброва. В качестве консерванта используют гепарин 10 тыс. ед. на 500 мл крови. После полного забора, производят фильтрацию через 8 слоев марли и реинфузируют больному без проведения проб на совместимость. Осложнений при ее использовании не отмечалось. Больше того, во всех случаях приносила только пользу. Организовать применение метода в практике неотложных состояний легко, т.к. оборудование требуется минимальное.

2). Аутодонорство - предварительный забор собственной крови реципиента перед операциями (в Японии, например, это государственная программа, когда с 18-летнего возраста люди сдают собственную кровь для хранения в замороженном виде в «Криобанках»). Методика только начинает внедряться в практику, криобанки в России только начинают формироваться. Но можно использовать другой вариант накопления собственной крови. У пациента, которому планируется операция, берут 250 мл крови. Через 2-3 дня такая кровопотеря компенсируется. Производят повторный забор, но уже 500 мл, а прежде взятые 250 мл переливают этому же больному. Через 2-3 дня эксфузия составляет 750 мл, а 500 мл взятых инфузируют обратно. Таким образом за 7-10 дней можно заготовить до полутора литров собственной и свежезаготовленной крови (большее количество и не рекомендуется т.к., в большинстве случаев, такого количества крови достаточно в самых сложных ситуациях кровопотери, а самое главное, при больших заборах крови, даже при немедленном восполнении, формируется сложная компенсаторно-приспособительная реакция, вплоть до патологического и необратимого типа.

24. Клиника и тактика при наружных кровотечениях. Методы и техника временной и окончательной остановки наружных кровотечений.

Наружные кровотечения - это излияние крови на поверхность тела из ран, язв (чаще из варикозно расширенных вен), редко из кожных опухолей.

По виду кровоточащего сосуда они делятся на: артериальные (кровь алого цвета, бьет струёй, при ранении крупного сосуда - пульсирующей); венозные (кровь темного цвета, идет вялой струёй, но может быть интенсивным при повреждении крупных вен); капиллярное (пропотевание в виде отдельных капель, которые сливаются между собой; при обширных повреждениях кожных покровов могут давать массивные кровопотери). По времени большая часть кровотечений относится к первичным. Вторичные кровотечения развиваются редко, в основном аррозивные.

Диагностика наружных кровотечений не вызывает трудностей. Тактика зависит от вида кровотечения. Лечебные мероприятия делятся на 2 этапа: догоспитальный (временная остановка кровотечения) и госпитальный (окончательная остановка кровотечения). При оказании помощи пострадавшему всегда необходимо помнить принцип экстренности остановки кровотечения. При любой травме мероприятия по оказанию помощи должны начинаться с гемостаза.