Мочевыделительная система. Осмотр – опухолевидных образований нет, половые органы развиты нормально, по женскому типу, вторичные половые признаки соответствуют возрасту

Жалоб не предъявляет.

Осмотр – опухолевидных образований нет, половые органы развиты нормально, по женскому типу, вторичные половые признаки соответствуют возрасту. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лобковым сочленением. Дизурических явлений нет.

 

Система пищеварения.

Предъявляет жалобы на запоры.

Осмотр – слизистая рта и язык физиологической окраски, слегка обложен белым налетом по краям и на спинке, миндалины не изменены. В области живота грыж, опухолевидных образований не отмечается. На передней стенке живота имеется рубец после Кесоревого сечения.

При пальпации живот мягкий, безболезненный, край печени гладкий, ровный, безболезненный.

При перкуссии над желудком и кишечником тимпанит.

Печень: размеры по Курлову: 10-9-8 см

Желчный пузырь не пальпируется, безболезнен.

Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный.

 

Status localis:

Отёки на нижних коненостях, гиперемия, цианотичночть, венозный рисунок усилен, отмечается локальная болезненность голеней и стоп при незначительной физической нагрузке.

Пульсация нижних конечностей ослаблена слева на уровне бедра, справ на различных уровнях. Движение в коленных суставах ограничены. Контуры суставов сглажены.

Предварительный диагноз: Атеросклероз. Диабетическая микроангиопатия. ХАН II-Б, варикозная болезнь, ХВН I степени. Послеоперационная вентральная невправимая грыжа. ХРБС: комбинированный аортально-митральный порок: стеноз аортального клапана легкой степени тяжести, сочетанный порок митрального клапана с преобладанием стеноза тяжелой степени, осложнение ХСН II-А, ФК 3, ГБ 3 степени, риск 4. Кардиомегалия. Легочная гипертензия. Цереброваскулярная болезнь. Сахарный диабет 2 типа с 2007 года. Поясничный остеохондроз.

План лечения.

- режим общий;

- диета - стол №8 с ограниченным содержанием соли

 

 

1. Rp.: Sol. Actovegini 5,0 ml

D.t.d. № 10.

S. Внутривенно капельно, предварительно развести в 100,0 мл 0,9 % изотонического раствора хлорида натрия 1 раз в сутки.

 

2. Rp.: Sol. Diclofenaci 2,0 ml

D.t.d. №10 in amp.

S. Внутримышечно 1 раз в день.

 

3. Rp.: No-shpae 2,0ml

D.t.d №10 in amp.

S. Вводить содержимое ампулы внутримышечно 2 раза в день.

 

4. Rp.: Dexaepin 2,0 ml
D.t.d №10 in amp.
S:Вводить внутривенно капельно, предварительно развести в 100,0 мл 0,9 % изотонического раствора натрия хлорида 1раз в день.

 

5.Rp: Sol. Acidi nicotinici 5%-1,0

D.t.d. N. 20 in amp.

S. По 2 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней.

 

6. Rp.: Sol. Cianocobalamini 500г-1,0

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно 1 раз в день 10 дней.

 

Данные лабораторных и инструментальных исследований.

ЭКГ 11.05.12г.: Признаки пороков соответствующих клапанов (стеноз митрального, аортального клапана)

ФЛГ 10.05.12г.: Легочной патологии не выявлено.

Рентген суставов: контуры суставов сглажены.

 

1. Общий анализ крови (12.05.12):

Эритроциты - 4,6*1012/л

Hb - 135 г/л

Лейкоциты – 6,0*109/л

палочкоядерные - 2%

сегментоядерные - 73%

Лимфоциты - 27%

Моноциты - 6%

CОЭ - 25 мм/ч

2. Общий анализ мочи (12. 05. 2012)

Цвет - свефло-желтый

Прозрачная

Реакция - кислая

Уд.вес - 1027

Белок - 0 г/л

Лейкоциты – 0-1 в поле зрения

Эпителий плоский – 0-1 в поле зрения

3. Биохимический анализ крови (12.05.12):

Холестерин-7,3 ммоль/литр

Общийбелок-70г/л

Билирубин общ. – 7,8 мкмоль/л

Прямой – 1,8 ммоль/л

Непрямой–6,0ммоль/л

Мочевина-5,74ммоль/л

Остаточный азот – 14,2 ммоль/л

Креатинин – 96 ммоль/л

АсАТ – 24 Е/л АЛАТ - 26 Е/л

5. Анализ крови на глюкозу(12.05.12): 5,2 ммоль/л

6. Анализ крови на RW и ИФА (12.05.12) – отрицательные

 

 

Эпикриз.

Больная Юферева Фаина Дмитриевна 74 лет при поступлении предъявляла жалобы на зябкость стоп, перемежающая хромота при ходьбе на расстоянии 100-150 метров, ноющие боли по внутренней поверхности обоих бедер, ноющие боли в области коленных суставов, усиливающихся при ходьбе. Заболевание впервые проявилось в 1991 году, когда появились жалобы на повышенную утомляемость конечности при длительной ходьбе. Последнее ухудшение возникло 5 лет назад, ощущение зябкости стопы, пятке, чувству онемения пальцев, усилилась боль в поясничной области. Потом присоединился симптом “перемежающейся” хромоты: внезапные боли в икроножных и задних мышцах бедра правой ноги после прохождения расстояния (вначале более 200 м, сейчас около 100м), которые вынуждают больную остановиться, при этом боль проходит обычно через 2-5 минут, при ходьбе возобновляется.
Начало заболевания больная ни с чем не связывает.
Сопутсвующие заболевания: Послеоперационная вентральная невправимая грыжа. ГБ 3 степени, риск 4. Цереброваскулярная болезнь. Сахарный диабет 2 типа с 2007 года. Хронический пиелонефрит, поясничный остеохондроз.
В данный момент находится на хирургическом лечении с диагнозом Атеросклероз. Диабетическая микроангиопатия. ХАН II-Б, варикозная болезнь, ХВН I степени. Послеоперационная вентральная невправимая грыжа.

 

Прогноз.

Для жизни – относительно благоприятный.

Для труда – неблагоприятный.

Для здоровья относительно – благоприятный.