Ахалазия – потеря способности к расслаблению. В развитии ее играет роль ЦНС, отсутствие ауэрбаховских клеток в стенке пищевода в месте перехода в желудок. 3 страница

- подкожный;

- седалищно-прямокишечный;

- подслизистый;

- тазово-прямокишечный.

По количеству свищевых отверстий:

- полный;

- неполный.

Клиника: зависит от локализации. Глубокие труднее диагностируются, чем поверхностные. При подкожных – тянущая боль в анальной области, без точной локализации. В последующем – припухлость, гиперемия, характерная высокая температура. При ишиоректальных свищах – боль внизу живота.

Лечение: острого парапроктита – хирургическое, заключается во вскрытии и дренировании гнойника. Доступ зависит от локализации: при подкожных и ишиоректальных – вскрывают полукружным разрезом через кожу в анальной области (чтобы не повредить сфинктер). При подслизистом и пельвиоректальном - через стенку прямой кишки (разводят зеркалом и вскрывают).

Хронический парапроктит без лечения протекает длительно, периодически обостряется, вскрывается наружу, иногда дополнительным отверстием, т.к. после стихания процессы кожные раны быстро закрываются (временно) и при следующем рецидиве воспалительного процесса – свищевое отверстие открывается вновь или на прежнем или на новом участке (иногда на противоположном участке – подковообразный параректальный свищ).

Основное лечение – хирургическое. Существуют другие методы (введение в ход противовоспалительных, прижигающих йод-содержащих препаратов) – не излечивают.

Хирургические методы:

- рассечение;

- низведение слизистой прямой кишки с целью закрытия внутреннего отверстия;

- лигатурный.

Для профилактики рецидива радикальным во всех случаях является полное иссечение свищевого хода вместе с наружным и внутренним отверстиями. Принцип хирургического лечения зависит от отношения хода к сфинктеру. Легче поддается лечению внутрисфинктерный свищ, наиболее трудно – экстрасфинктерный, т.к. убрать внутреннее отверстие, не задев сфинктер, трудно.

Лечение внутрисфинктерных свищей:

- оп. Габриеля 1 – иссечение свища треугольным лоскутом, при этом иссекается часть прямой кишки и кожа в анальной области. Предварительно вводят синьку, зонд. Рана не ушивается, в нее вставляется тампон с мазью Вишневского, синтоициновой эмульсией.

Лечение транссфинктерных свищей:

- оп. Габриеля 2 – операция также выполняется треугольным лоскутом, но при этом повреждается часть сфинктера (впереди). После операции поврежденный сфинктер восстанавливается наложением кетгутовых швов. На стенку прямой кишки и кожи швы не накладываются. Рана заполняется тампонами.

Лечение экстрасфинктерных свищей:

- оп. Борриса (2-х этапная) – вне сфинктера производят выделение свищевого хода до стенки прямой кишки, между стенками прямой кишки и сфинктером делают разрез через кожу, параректальную клетчатку, доходят до внутреннего отверстия. В рану вставляют тампон. В результате наступает рецидив, образуется вн/сфинктерный свищ. 2-ой этап – ликвидация вн/сф. свища.

- оп. Джадд-Рабле – направлена на закрытие внутреннего отверстия низведением слизистой прямой кишки. Внутреннее отверстие вместе со слизистой иссекается лоскутом. Для лучшего перемещения слизистой делают надрезы. Лоскуты потягивают и сшивают.

- лигатурный метод (по Гиппократу) – толстую шелковую нить проводят в свищевой ход зондом или зажимом и туго завязывают на марлевом шарике, чтобы не поразить кожу. Через три дня нитка расслабляется, т.к. из-за прорезания тканей она становится свободной. Прорезание происходит изнутри кнаружи. Нитку затягивают каждый раз по мере расслабления. Через 2-3 недели нить выходит наружу, за ней происходит заживление. Этот метод заменяет дозированное рассечение сфинктера, паралич сфинктера не происходит. Рецидивы – в 80% случаев.

ЧАСТЬ 5: Геморрой

Классификация:

По течению: - острый; - хронический.

По локализации: - наружный; - внутренний; - сочетанный.

Осложненный геморрой: - ущемление, - кровотечение, - выпадение слизистой прямой кишки; - изъязвление слизистой анального отдела.

Встречается у 70% больных после 40 лет. У женщин раньше в связи с беременностью, родами.

Этиопатогенез:

- сосудистая теория;

- опухолевая теория;

- воспалительная теория;

- теория Аминева (2-моментного акта дефекации);

- теория артериовенозных шунтов (с рождения на 3,7,11 часах имеются кавернозные сосудистые тельца, где происходит сообщение артериальной и венозной системы).

Геморроидальные узлы впервые появляются на 3,7,11 часах. У детей, как правило, геморроя не бывает. Если узлы увеличены у ребенка – нужно думать осерьезной патологии со стороны ЖКТ (опухоль в брюшной полости, цирроз печени, нарушение портокавальных анастомозов).

Отделы прямой кишки: - надампулярный (располагается внутрибрюшинно); - ампулярный; - анальный.

Кровоснабжение:

- a. rectalis superior (из a. mesenterica inferior) - непарная;

- a. rectalis media;

- a. rectalis inferior (обе парные ветви a. iliaca interna).

Лечение: консервативное и хирургическое.

Консервативное по Аминеву:

- диета (исключение острой пищи);

- механотерапия (ручное вправление узлов);

- лечебные клизмы, - холод, - тепло;

- биологические методы (переливание крови, пиявки);

- физиотерапия, - ЛФК, - санаторно-курортное лечение;

- лекарственная терапия: а) свечи с гепарином, троксевазином;

б) ванночки, компресс с синтомициновой эмульсией.

Показания к хирургическому лечению: - осложненный геморрой;

- хронический геморрой с частыми обострениями.

Хирургическое лечение:

1. Простая перевязка геморроидальных сосудов (лигатурный метод Гиппократа) – на 10-12 день узел отпадает.
2. Метод прошивания с перевязкой (прошивают, перевязывают, отсекают).
3. Оп. Миллинга-Моргана (патогенетическая) –иссечение, удаление геморроидальных узлов вместе со слизистой на 3,7,11 часах без восстановления слизистой и с восстановлением – наложение кетгутовых швов.
4. Оп. Уайтхеда – показана при одновременном выпадении слизистой. Циркулярное иссечение слизистой с узлами и низведение слизистой для подшивания к анальной коже (во избежание стеноза).

Стадии выпадения геморроидальных узлов:

1ст. - узлы пролабируют из анального отверстия только во время акта дефекации,

самостоятельно вправляются;

2ст. – выпадают при дефекации, при больших физических нагрузках, самостоятельно не

вправляются;

3ст. – выпадают при незначительной физической нагрузке, самостоятельно не

вправляются.

 

ЧАСТЬ 6: Выпадение прямой кишки

Этиопатогенез:

- грыжевая теория – при возрастании внутрибрюшинного давления происходит выпячивание брюшины в пространство между леваторами, вначале опускается передняя стенка прямой кишки, а затем – вся стенка по окружности. Наружу выпячивается стенка прямой кишки, а затем брюшина.

- инвагинационная теория – верхние отделы внедряются вниз, наружу.

Предрасполагающие факторы: конституциональные особенности, (уплотнение крестцово-копчиковой впадины, глубокое дугласово пространство, слабость мышц тазового дна).

Производящие факторы: повышение внутрибрюшного давления (тяжелый физический труд, затяжные роды и др.).

Классификация (степени выпадения):

1ст. – выпадение прямой кишки при акте дефекации, самостоятельно вправляется;

2ст. – выпадение при дефекации, но вправляет больной;

3ст. – выпадение происходит при кашле, смехе, плохо удерживаются газы;

3ст. – выпадение при ходьбе, стоя, полностью не удерживает кишечное содержимое.

По длине выпадения:

1ст. = 1-2 см (чаще слизистая);

2ст. = до 5 см;

3ст. = до 7 см;

4ст. = более 7 см.

По слоям: - выпадение слизистой; - выпадение всех слоев.

Лечение:

1. Консервативное: чаще у детей (необходимо выяснить не переносил ли человек в детстве кишечные инфекции – они вызывают паралич и атрофию сфинктера) – лечение инфекции, бациллоносительства, хорошее питание. Спиртотерапия – введение 70% спирта по 0,8 мг/кг веса из 3-х точек (сзади и с боков от ануса). Спирт вводить при введении иглы под контролем пальца. Это вызывает асептическое воспаление и склерозирование. У детей выпадение часто происходит при поносах.
2. Оперативное:

- 1 гр. – операции, при которых производят сужение анального канала: оп. Тирша – выполняют при выпадении 1-3 ст. или в комбинациях с др. операциями. Делаются разрезы с боков около анального отверстия, при помощи иглы Дешана делается туннель вокруг анального отверстия, куда подводится шелк, лавсан, вводится в прямую кишку 2-ой палец, затягивается нить до диаметра пальца. Можно использовать ленту широкой фасции бедра.

- 2 гр. – операции, при которых производится резекция выпавшей части прямой кишки (широко не применяются). Оп. Микулича – внебрюшинно производится резекция выпавшей части кишки.

- 3 гр. – подвешивающие операции:

а) оп. Кюммеля-Зеренина – нижняя срединная лапаротомия, фиксация стенки прямой кишки к передней продольной связке позвоночника в области крестцовых позвонков (к промонториум);

б) оп. Малышева-Малова – нижняя срединная лапаротомия, над промонториумом рассекают брюшину, обнажается передняя продольная связка позвоночника, под нее подводят лавсановую лету. По Малышеву: концы этой ленты, подтянутой к прямой кишке, подшивают с первой стороны; по Малову – подшивают с 2-х сторон.

в) оп. Радзиевского – разрез в левой подвздошной области, выкраивается лента апоневроза наружной косой мышцы живота длиной 10-12 см, заходят в брюшную полость. Эту пластинку опускают в живот, к ней подтягивают сигмовидную кишку. Эффективность незначительная.

г) оп. по Гаген-Торну – через дугообразный разрез спереди ануса проникают до дугласова пространства, но не вскрывают его. На прямую кишку – 4 рифных шва в поперечном направлении, из которых 2 подшиваются к глубокой поперечной мышце промежности. Мышцы леваторы сшиваются медиальными краями. Далее разрез в виде рогатки, подходят к леватору, волокна которого туго расслаиваются по средней линии. По выделении прямой кишки на ее стенку накладывают поперечные рифные швы, которыми она фиксируется к копчику.

- 4 гр. – операции, направленные на укрепление тазового дна:

а) оп. Брайцева – производят подшивание укороченных леваторов к прямой кишке, одновременно иссекается брюшина тазового дна. Операция применяется несколько реже. Вентрофикация матки – матка подшивается к передней брюшной стенке.

б) оп. Напалкова – поперечным разрезом впереди ануса рассекают центр промежности и прямую кишку вместе с лоскутом оттягивают кзади. Через щель между леваторами выделяют и отсекают (перевязав), брюшинный мешок. Переднюю стенку прямой кишки собираю в продольный валик поперечными гофрирурующими швами. Леваторы сшивают с образованием поперечных складок.

- 5 гр. – комбинированные операции (чаще оп. Тирша + оп. Радзиевского).

 

ЧАСТЬ 7: Методы исследования при заболеваниях прямой кишки

1. Наружный осмотр, пальцевое исследование (наличие геморроидальных узлов, полипов, расчесов, опухоли и др.).
2. Аноскопия.
3. Ректороманоскопия.
4. Фиброколоноскопия.
5. Фистулография.
6. Копрологическое исследование.
7. Ирригография, ирригоскопия.
8. Радиоизотопное исследование.
9. Лапароскопия.
10. Трансиллюминация (исследование в проходящем свете, через анус вводится лампа, через переднюю брюшную стенку – лапароскоп).
11. Зондирование.
12. Сфинктерометрия: измерение силы анального сфинктера (в гр), в норме у муж. = 800 г, у жен. = 700 г. Степени недостаточности анального жома:

1ст. = 800-500 г;

2ст. = 500-300 г;

3ст. = 300-100 г;

4ст. = до 100 г.

1. Ректоскопия.

*При осмотре кишки патологию описывают по циферблату (в часах) при положении больного на спине.

 

Тема: ТОЛСТАЯ КИШКА

ЧАСТЬ 1: Рак толстой кишки

По распространенности занимает 4 место среди всех раковых заболеваний.

Классификация:

1. – Анатомическая: - слепой кишки – 25%;

- восходящего отдела – 11%;

- печеночного угла – 5%;

- поперечного отдела – 10%;

- селезеночного угла – 6%;

- нисходящего отдела – 4%;

- сигмовидной кишки – 40%.

2. – По росту: - экзофитный; - эндофитный; - смешанный.

3. – По гистологии: - аденокарцинома (чаще справа); - солидный рак; - скирр.

4. – По стадиям: см. “Рак прямой кишки”.

1. – Осложнения: - кишечная непроходимость;

- кровотечение;

- свищи между полыми органами;

- флегмона малого таза;

- флегмона забрюшинного пространства.

Особенности толстой кишки: - тонкая стенка; - бедна лимфатическими и кровеносными сосудами (медленно метастазирует рак); - наличие микрофлоры.

Клиника: симптомы: 1) общие для рака (слабость, анорексия, утомляемость, недомогание и т.д.); 2) частные: боли, признаки КН; кровянистые, гнойные, слизистые выделения из прямой кишки.

Клинические формы:

1. Псевдовоспалительная (локализация в правой половине, дифференциальный диагноз с аппендикулярным инфильтратом).

2. Токсикоанемическая (преобладают септические явления, анемия, локализуется в правой половине из-за лучшей всасывательной функции).

1. Диспептическая (анорексия, отрыжка и т.д.).
2. Обтурационная (локализуется слева из-за меньшего диаметра).
3. Энтероколитическая (локализуется слева – частый жидкий стул, тенезмы, кровянистые выделения).
4. Опухолевая (является случайной находкой на операции, при исследовании).

Метастазирование идет медленно, 5 лет выживаемость – 50-60%.

Лечение: комбинированное, но основным является хирургическое и химиотерапия.

Хирургическое лечение:

1. Радикальные операции:

а) правосторонняя гемиколонэктомия с наложением илеотрансверсостомы: удаление всей правой ½ толстой кишки, включая слепую, восходящую и ½ поперечноободочной кишки + 10-15 см подвздошной кишки; затем анастомоз между подвздошной и поперечноободочной кишками;

б) резекция поперечноободочной кишки с наложением трасверзостомии;

в) левосторонняя гемиколонэктомия – сигмовидная кишка оставляется, накладывается трансверзосигмостомия конец вконец;

г) резекция сигмовидной кишки;

д) оп. Гартмана – при локализации в ректосигмальном отделе, при КН, у пожилых, тяжелобольных: удаление кишки с опухолью, дистальный конец ушивается наглухо, а проксимальный – выводится как анус преретронатуралис, непрерывность кишки не восстанавливается;

1. Паллиативные операции – при противопоказаниях к радикальной операции или

при последующей операции.

Операции на толстой кишке, как правило, многомоментны, многоэтапны:

а) наложение обходных анастомозов – илеотрансверзостомия, трансверзосигмостомия и др.;

б) наложение колостомы – цекостома, трансверзостома, сигмостома.

Подготовка к оперции:

- бесшлаковая диета на 3-4 недели (исключить овощи, фрукты);

- подавление флоры толстой кишки (стрептомицин, фуразолидон, тетрациклин и др.);

- очищение кишечника от содержимого – клизма на 3-4 дня.

Особенность: эндофитный рак встречается чаще встречается слева, экзофитный – справа.

 

ЧАСТЬ 2: Болезнь Гиршпрунга

Продвижение по кишечнику затруднено, т.к. нет нейсеровских и ауэрбаховских сплетений. Проявления: с детства: мега-, долихосигма (увеличение, удлинение), живот увеличен, через брюшную стенку пальпируются каловые камни, отставание в развитии.

Особенности подготовки к операции: - очистительная клизма (8-10 л), за 1 месяц до операции с массажем брюшной стенки; - переливание крови и кровезаменителей.

Лечение: хирургическое:

1. Оп. Свенсона – прямой анастомоз между низведенной толстой кишкой после резекции аганглионарного отдела и пересеченной на 2-3 см выше ануса прямой кишкой, временно эвагинированной через задний проход.
2. оп. Соаве – модификации операции Свенсона, удаляют слизистую прямой кишки, затем через сохранившийся мышечный цилиндр низводят мобилизованную часть сигмовидной кишки и подшивают ее к коже, избыток кишки отсекают через 15-20 дней, когда низведенная кишка срастается с мышечным цилиндром.
3. оп. Исакова – модифицированная операция Свенсона, мобилизацию прямой кишки выполняют в заднем косом направлении, благодаря чему после эвагинации и отсечения кишки создается косой анастомоз.
4. оп. Дюамеля - модификации операции Свенсона, лапаротомия, перевязывают брыжейку и мобилизуют измененный участок сигмовидной кишки, намечая швом верхнюю границу участка, подлежащего удалению, после пересечения брюшины у задней стенки прямой кишки тупо проделывают канал по ее задней поверхности до тазового дна, сигмовидную кишку пересекают у места перехода ее в прямую; культю прямой кишки зашивают, по задней полуокружности ануса производят разрез, через который инструментом образуют туннель между слизистой и мышечной оболочками прямой кишки, выше внутреннего сфинктера его соединяют с проделанным каналом позади прямой кишки, через туннель низводят перевязанную прямую кишку до намеченного уровня, заднюю стенку низведенной кишки подшивают к задней полуокружности ануса, после отсечения измененной части кишки на ее переднюю стенку и слизистую задней стенки прямой кишки накладывают зажим под углом, оставляя их в ране до образования некроза и спаяния этих стенок.

Тема: ГРЫЖИ

 

Грыжей называется выхождение органов брюшной полости за ее пределы, под кожу в ткани или полости. Эвентрация – послеоперационная рана расходится, внутренние органы выходят наружу.

Классификация:

1. Анатомическая: пупочные, бедренные, паховые, грыжи спигелевой линии, мечевидного отростка, запирательные, промежностные (верхние и нижние – верхние через треугольник Лесгафта-Грюнфельда, нижние через петитов треугольник); диафрагмальные: выходящие через естественные отверстия (сосудистые и пищеводные), грыжи выходящие через реберно-поясничный промежуток (грыжи Богдалека), грыжи Ларрея – через реберно-грудинный промежуток; истинные и ложные – ложные диафрагмальные не имеют грыжевого мешка (травматические).

2. По происхождению: рецидивные, послеоперационные, посттравматические, искусственные.

3. Клиническая: 1- свободно-вправимые; 2- невправимые: а) частично невправимые, б) полностью невправимые; 3- ущемленные: а) ущемленный орган жизнеспособен, б) ущемленный орган нежизнеспособен, в) каловая флегмона (грыжевая флегмона).

4. Врожденные и приобретенные.

 

ЧАСТЬ 1: Паховые грыжи

Паховый канал располагается в пределах пахового треугольника (его границы:

сверху – горизонтальная линия, проведенная от точки между наружной и средней третью паховой связки до наружного края прямой мышцы живота; снизу – паховая связка; изнутри – наружный край прямой мышцы живота). Стенки пахового канала: передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота, верхняя – нижний край поперечной мышцы живота, нижняя – паховая связка, задняя – поперечная фасция.

Поверхностное паховое кольцо ограничено 2-мя ножками апоневроза (медиальной и латеральной), сверху и снаружи – межножковыми волокнами, снизу и изнутри – лигаментум рефлексум.

Глубокое паховое кольцо ограничено: снаружи - паховой связкой, изнутри – межлыковой связкой (Гессельбаховой).

Паховый промежуток – пространство, где отсутствуют волокна мышц живота.

У мужчин в паховом канале проходит семенной канатик, а у женщин – круглая связка матки. Существуют 2 крайние формы пахового промежутка: щелеобразно-овальная и треугольная.

Передняя брюшная стенка со стороны брюшной полости:

1. – Круглая связка (заросшая пупочная вена).

2. – Срединная связка (остаток урахуса).

3. – Плика умбиликалис латералис (проходят артерия и вена эпигастрика

инфериор между брюшной стенкой и поперечной фасцией).

4. – Плика умбиликалис медиалис (пупочная артерия).

5. – Надпузырные ямки (место выхода надпузырных грыж).

6. – Фосса ингуиналис медиалис (место выхода прямых паховых грыж).

7. – Фосса ингуиналис латералис (место начала косых паховых грыж).

8. – Глубокое паховое кольцо.

Лечение:

Любая операция при грыжах делится на следующие этапы: I - доступ; II – а)обработка грыжевого мешка; б) выделение грыжевого мешка от окружающих тканей; в) перевязка;

г) отсечение его; III – пластика дефекта передней брюшной стенки. Первые 2 этапа при всех грыжах однотипны. Методы грыжесечения в основном отличаются пластикой.

Цель операций при паховых грыжах – устранение пахового промежутка путем приближения мышц к паховой связке и подшиванием их.

Разрез при паховых грыжах проводится параллельно и выше паховой связки на 2 см, затем вскрывается апоневроз наружной косой мышцы живота.

1гр. – операции с укреплением передней стенки пахового канала:

1. Оп. Боброва – производится подшиванием краев внутренней косой, поперечной мышц к паховой связке (устранение пахового промежутка). Затем восстанавливается апоневроз наружной косой мышцы живота наложением узловых швов на края листков, простое восстановление.

2. Оп. Спасокукоцкого - производится подшиванием краев внутренней косой и поперечной мышц вместе с внутренним листком апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке, создавая дубликатуру апоневроза.

3. Оп. Жирара – подшивание мышц и внутреннего листка апоневроза к паховой связке производится раздельно. Затем подшивается наружный листок к внутреннему, создавая дубликатуру апоневроза.

4. Оп. Мартынова – внутренний листок НКМЖ подшивается к паховой связке. Заключается только в создании дубликатуры апоневроза, не ликвидируя паховый промежуток. Операция чаще применяется у детей.

Эта группа операции применяется при косых паховых грыжах.

2гр. – способы операций с укреплением задней стенки пахового канала. Применяется при прямых паховых грыжах.

1. Оп. Бассини – после обработки грыжевого мешка подтягивается кверху семенной канатик и производится сшивание краёв внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке. Затем производится дупликатура апоневроза. Из-за перемещения семенного канатика на вновь образованное мышечное ложе, лучше укрепляется задняя стенка пахового канала. Операция широко применяется при прямых и рецидивных паховых грыжах.
2. Оп. Постемского—Для пластики используются прямые мышцы живота. Семенной канатик перемещается в подкожную клетчатку. Хорошо использовать при рецидивных грыжах.

3 Гр: Операции без вскрытия пахового канала.

По Ру -Краснобаеву: Ру: накладывают 2-3-4 шва на апоневроз наружной косой мышцы, когда швы затягивают, паховый канал суживается.

Краснобаев: Наложение 2-3 узловых швов на наружное кольцо пахового канала.

 

В настоящее время применяется комбинированный способ по Ру- Краснобаеву у детей, т. к. у детей грыжа не из-за слабости пахового промежутка, поэтому достаточно этой операции.

БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ

Между паховой связкой и костями таза имеется пространство, которое с помощью подвздошно-гребешковой связки делится на две лакуны: мышечную и сосудистую. Мышечная лакуна расположена кнаружи, в ней проходят подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв. Сосудистая лакуна проходит кнутри, через неё проходят: бедренные сосуды, нервы (n. Genitofemoralis, n. Lumboinguinalis) и лимфатические сосуды.

Наиболее слабым отделом сосудистой лакуны является бедренное кольцо, ограниченное медиально: лакунарной (Жинбернатовой) связкой, спереди –паховой связкой, сзади –лобковой (куперовской) связкой, латерально-влагалищем бедренной вены. Оно заполнено клетчаткой, в нём расположен л/у Розенмюллера-Пирогова. При патологии в медиальной части сосудистой лакуны образуется бедренный канал. Его внутреннее кольцо – бедренное кольцо, наружное –овальная ямка (отверстие в широкой фасции бедра, ограниченное ножками серповидной складки, спереди закрытая решётчатой пластинкой, через неё проходит большая подкожная вена).

Бедренный канал имеет форму треугольника. Его стенки: спереди –паховая связка и поверхностный листок широкой фасции бедра, сзади – глубокий листок широкой фасции, снаружи –медиальная стенкам бедренной вены.

Важное значение имеют аномалии отхождения сосудов в зоне бедренного канала: иногда запирательная артерия отходит от нижней надчревной артерии и может интимно прилегать к грыжевому мешку. В этих случаях рассечение ущемляющего кольца кнутри чревато её повреждением – «КОРОНА СМЕРТИ» (corona mortis).

Классификация бедренных грыж

1 Типичные (проходят через бедренный канал)

2 Атипичные: впередисосудистые

позадисосудистые

боковые сосудистые

лакунарные (через лакунарную связку)

мышечно-лакунарные

Особенности лечения атипичных грыж: перевод их в типичные и обработка.

Лечение: суть операций – устранение бедренного канала, достигается подшиванием паховой связки к лонной кости. Способы:

1 Прямой способ по Бассини (бедренный доступ).Разрез параллельно или ниже паховой связки над грыжевым выпячиванием. После обработки грыжевого мешка производится подшивание паховой связки к надкостнице лонной кости, чтобы не сдавить сосуды (2-3 шва).

2. Паховый доступ (по Руджи –Перлавечно?) непрямой способ- Выполняется паховым доступом со вскрытием пахового канала (Руджи) или одновременно в шов захватываются края внутренней косой и поперечной мышц (Перлавечно?). Часто применяется комбинация этих методов. При ущемлении, грыжевое кольцо рассекается медиально. При этом иметь ввиду возможность прохождения здесь запирательной артерии (при её повреждении кровь пойдёт в брюшную полость).

 

ВРОЖДЁННЫЕ ГРЫЖИ

 

Врождённые грыжи, сформировавшиеся к моменту рождения или возникшие на месте врождённых дефектов пупочного канатика –она ложная, т. к. не имеет брюшинного покрова, покрыта только амниотической оболочкой.

ВРОЖДЁННЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

 

Во внутриутробном периоде яичко располагается в поясничной области, забрюшинно. Начиная с 4-х месяцев происходит опускание яичка в сторону малого таза. Опускание до мошонки происходит через паховый канал, начиная с fossa inguinalis lateralis. При этом забирает за собой листок брюшины. В норме этот влагалищный отросток брюшины оказывается облитерированным. Если не произошла облитерация, то создаются условия для образования врождённых грыж.

Варианты:

1) облитерация вокруг яичка произошла, а по ходу семенного канатика нет (водянка семенного канатика)

2) облитерация по ходу семенного канатика произошла, а вокруг яичка нет (водянка яичка)

3) в некоторых местах облитерация яичка есть, а в некоторых нет (водянка семенного канатика и яичка)

4) заращения нет. В начале заращение, но осталось небольшое сообщение (узкое отверстие). Между брюшной полостью и полостью влагалища брюшины накапливается жидкость-сообщающаяся водянка семенного канатика.

рисунок!!!!!

Окончательно врождённые паховые грыжи устанавливаются только на операции. При врождённых грыжах семенной канатик интимно связан с влагалищным отростком брюшины, т. е. грыжевым мешком.

При преобретённых грыжах семенной канатик не имеет никакого отношения к грыжевому мешку. Поэтому при грыжесечениях по поводу врождённых грыж необходимо деликатно отделить грыжевой мешок от семенного канатика. Часть, которая связана с семенным канатиком, отделяется и обрабатывается грыжевой мешок. Приобретённые грыжи образуются выпячиванием брюшины от семенного канатика.

ЛЕЧЕНИЕ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖ

Одно из слабых мест на передней брюшной стенке является пупок, где нет ни мышц, ни апоневроза, ни подкожной клетчатки, за исключением рубцово-соединительной ткани на месте сосудов.

1) Операция Лексера: Полукружный разрез вокруг пупка, выделяется грыжевой мешок, после его обработки производится пластика пупочного кольца. Накладывается кисетный шов вокруг пупка, затягивается и закрывается пупочное кольцо. Поверх этого накладывают несколько узловых швов на апоневроз. Применяется при небольших пупочных грыжах.

2) Операция Сапежко: Разрез выше и ниже, обходя пупок слева. Рассекают пупочное кольцо, левый листок подшивают к верхнему краю противоположной прямой мышцы живота. Производится дупликатура апоневроза подшиванием к краям прямых мышц живота.

3) Операция Мейо: Разрез сверху и снизу пупка в поперечном направлении (пупок удаляется). Операция выполняется при больших пупочных грыжах. Сшивание апоневроза при помощи П-образных узловых швов. Свободный листок ложится на нижний и свободный край верхнего листка подшивается поверх нижнего.

ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА

Выполняются те же операции, что и при пупочных грыжах.