Антиагрегантная терапия в острейшем периоде инсульта

Аспирин * (АСК, кардиАСК, тромбоАСС, аспирин Кардио) 325 мг в течение 48 часов после ишемического инсульта, (если не планируется тромболизис): немедленное применение аспирина* (АСК, кардиАСК, тромбоАСС, аспиринКардио) снижает риск развития раннего повторного инсульта и увеличивает вероятность выживания без инвалидности, на каждые 100 больных, получивших аспирин* (АСК, кардиАСК, тромбоАСС, аспиринКардио), сохраняется жизнь или предотвращается инвалидность 1 больного, дополнительно 13 выживших и независимых на 1000 пролеченных.

Согласно исследованию CHANCE, 2013, при малом инсульте или ТИА 300 мг клопидогрела* (плавикс, эгитромб) в первые сутки с последующим применением 75 мг клопидогрела* (плавикс, эгитромб) + 75 мг аспирина* (АСК, кардиАСК, тромбоАСС, аспиринКардио) дает меньше повторных сосудистых событий через 21 день, 3 месяца при отсутствии разницы в геморрагических оcложнениях относительно монотерапии аспирин* (АСК, кардиАСК, тромбоАСС, аспиринКардио).

Антикоагулятная терапия в острейшем периоде инсульта

Раннее назначение гепарина натрия*, низкомолекулярных гепаринов или гепариноидов не рекомендуется для лечения пациентов с острым ишемическим инсультом (Класс 1, уровень А) (ESO, 2009).

В Российских публикациях представлены следующие показания:

Прогредиентное развитие инсульта (нарастающий тромбоз), ДВС-синдром, диссекция стенки артерии, тромбоз венозных синусов.

При относительных ограничениях: кома II – III ст., внутренние кровотечения, АД сист. > 180 – 200 мм рт. ст., АД сист. < 100 мм рт. ст., эпилептические припадки, тяжелые заболевания печени, почек, язвенная болезнь, различные геморрагические синдромы, геморрагический инфаркт, обширный инфаркт (более 50 % бассейна средней мозговой артерии).

Следует отметить, что даже при наличии противопоказаний приходится использовать антикоагулянтную терапию в случае развития ДВС-синдрома. Гепарин назначают в течение первых 7-10 дней заболевания в суточной дозе до 10 000-15000 ЕД под кожу живота (разделенных на 4 введения) или через инфузомат внутривенно.

Обязателен лабораторный контроль за действием гепарина: время кровотечения должно увеличиться в 1,5-2 раза, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) не должно увеличиваться более чем в 2 раза. За 1-2 дня до окончания применения гепарина целесообразно постепенное снижение его дозы под прикрытием антикоагулянтов непрямого действия, прием которых продолжается в последующие 3-4 нед. Наиболее эффективно применение варфарина в дозе 2–5мг/сутки, особенно при длительной предшествующей терапии гепарином, при наличии мерцательной аритмии, после протезирования клапанов сердца или сопутствующем инфаркте миокарда.

Оральные непрямые антикоагулянты (антивитамины К) (ОАК) – варфарин* применяются в рамках вторичной профилактики (см. ниже). У больных получавших гепаринотерапию, лечение ОАК при показаниях начинают за 1 – 2 дня до отмены гепарина натрия* с малых доз (2 – 5 мг) с увличением и подбором дозы в течение 5 – 7 дней, (с учетом уровня протеинов C и S), под контролем МНО (2,0 – 3,0) при консультации кардиолога для профилактики кардиоэмболий.

Лабораторный контроль антикоагулянтной терапии: АЧТВ (показатель внутреннего пути свертывания) удлинение в 2 – 2,5 раза при терапии НФГ (нефракционированный гепарин – гепарин натрия*) для контроля геморрагической безопасности, но не эффективности (вместо времени свертывания).

МНО – (показатель внешнего пути свертывания) до 2,0 – 3,0 – 4,5, стандартизированный показатель (вместо ПТИ, ПО, ПВ). ПДФ (продукты деградации фибрина и фибриногена) (РФМК, Д-димер и др) – маркёр тромбообразования и эффективности антикоагулянтной терапии НФГ, НМГ, НАК.

В случае отсутствия сопутствующей кардиальной патологии возможно назначение фенилина в суточной дозе 0,03–0,06г. Следует помнить, что лечение антикоагулянтами непрямого действия также необходимо проводить под строгим лабораторным контролем показателей коагулограммы (протромбинового индекса не реже 1 раза в 3 дня) и повторных анализов мочи (контроль гематурии). Коагулограмму и тромбоэластограмму желательно делать один раз в 2 недели. В процессе терапии антикоагулянтами оптимальный уровень протромбина – 40–50%, увеличение показателей коагулограммы в 1,5–2 раза и тромбоэластограммы в 2,5–3 раза. Среди негеморрагических осложнений гепаринотерапии следует отметить преходящую тромбоцитопению (у 25% пациентов, причем у 5% — тяжелую), а также парадоксальную тромбоэмболию, вследствие вызванной гепарином агрегации тромбоцитов. Тромбоэмболические осложнения, вызванные применением гепарина, лечатся прекращением его введения и назначением непрямых антикоагулянтов.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) с молекулярной массой 4000-5000 дальтон (эноксапарин, клексан, фраксипарин, фрагмин, кливарин и др.). Геморрагические осложнения при использовании НМГ, как правило, более редки и менее выражены, чем при лечении обычным гепарином. Важным является тот факт, что эти препараты предотвращают риск развития тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии – одних из наиболее грозных осложнений острого периода инсульта.

Назначение НМГ при ишемическом инсульте целесообразно по общим показаниям с гепарином, а также в тех случаях, если не удается скорригировать коагулопатические нарушения с помощью антиагрегантов, при наличии (или угрозе) тромботических и тромбоэмболических осложнений: тромбоэмболии легочной артерии, периферических флеботромбозах, прогрессирующем артериальном тромбозе.