Обоснование клинического диагноза

История болезни

Пациентка: Сурикова Валентина Тарасовна

Клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей с преимущественным поражением тибиальных сегментов. Недостаточность кровообращения 2А стадии.

 

Куратор: студентка V курса

группы 3180а

Климович Я. С.

Время курации: 06.12.2012 – 10.12.2012г

 

г.Сургут

Особые отметки:

группа крови 0 (I), Rh+ (положительная)

Лекарственная непереносимость: отрицательно

Паспортные данные:

ФИО: Сурикова Валентина Тарасовна

Возраст: 77 год (24.02.1935)

Пол: женский

Адрес: г. Сургут ул. Мира д. 9 кв. 98

Место работы: неработающая, пенсионер

 

 

Жалобы: на боли в нижних конечностях при прохождении 500 м, периодическое онемение и ознобление стоп, периодические судороги в ночное время.

 

Anamnesis morbie

Считает себя больной в течение 10 лет, когда появились боли в нижних конечностях при физической нагрузке. Каждые три года проходила плановые обследования в СО МБУЗ КГБ№1 для прохождения курса сосудистой терапии. Настоящее ухудшение заболевания развилось в течение 2 месяцев, когда появились вышеперечисленные жалобы. Обратилась в ГП №4 и была направлена в КГБ№1 на консультацию к сосудистому хирургу. 03.12.2012 была госпитализирована для прохождения курса сосудистой терапии.

 

Anamnesis vitae

Родилась в Краснодарском крае, является третьим ребенком в семье. Развивалась согласно полу и возрасту. Перенесенные детские заболевания: редкие простудные заболевания, ветряная оспа, краснуха. В Сургуте с 1977 года.

Жилищно-бытовые условия оценивает как хорошие: 2х комнатная благоустроенная квартира, влажность не повышена, грибка нет.

Вредные привычки: Крепкие и средние алкогольные напитки отрицает. Употребление наркотических веществ отрицает.

Перенесенные заболевания, травмы, операции: Флебэктомия слева в 1985 г. Флебэктомия справа в 2003г. Полипэктомия в 2006 г.

Гемотрансфузионный анамнез: отрицает.

Наследственный анамнез: Наследственность не отягощена. Сахарный диабет, психические заболевания у себя и родственников отрицает.

Аллергологический анамнез: Непереносимость к пищевым продуктам и лекарственным препаратам отрицает.

Эпидемиологический анамнез: Туберкулёз, кожные, венерические заболевания, у себя и родственников отрицает.

Наличие психиатрических и эндокринных заболеваний у себя и у родственников отрицает.

Страховой анамнез: в больничном листе не нуждается.

 

Status presents

Общее состояние удовлетворительное по сопутствующему заболеванию, сознание ясное, положение активное. Контакту доступна. Тип конституции - нормостенический.

Рост – 165

Вес- 60

ИМТ= 22,2 (норма 19.5-24.9) норма

Температура – 36.5 ^оС

Кожные покровы – физиологической окраски, чистые, умеренно влажности и пониженной эластичности.

Видимые слизистые – язык сухой, трещины и налёт отсутствуют. Высыпаний на слизистой оболочке рта нет.

Отёков – нет.

Лимфатические узлы – доступные пальпации лимфатические узлы не увеличены.

Костно-мышечная система – развита согласно полу и возрасту. Мышцы безболезненны при пальпации, тонус и сила их сохранены. Пальпация костных выступов безболезненна.

 

Система дыхания:

Дыхание через нос свободное. ЧДД 18 в минуту. Грудная клетка нормостеническая, симметричная. При пальпации грудная клетка упругая, эластичная, безболезненная. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково проводится в симметричные участки грудной клетки.

При топографической перкуссии – границы легких соответствуют норме.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких – ясный легочный звук. При аускультации – дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается.

 

Сердечно – сосудистая система:

сердечного горба нет, верхушечный толчок не визуализируется, сердечный толчок отсутствует, патологические пульсации в области сердца, яремной ямки не обнаружены. Пульсация шейных вен и сонных артерий не отмечается. Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок пальпаторно не определяется. Пульсация магистральных сосудов отсутствует.

Границы относительной сердечной тупости:

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье

верхняя - на III ребре

левая - по левой срединно-ключичной линии в V межреберье

Поперечник сосудистого пучка – 5,5 см.

Поперечник сердца – 13, 5 см.

Аускультация:

Тоны приглушенные, ритмичные. Шумы трения перикарда, плевроперикардиальный шум: отсутствуют. Частота сокращений в минуту: 75в/мин, АД = 120/70

Система пищеварения:

При осмотре полости рта запах отсутствует.

Слизистая оболочка полости рта розовая, чистая, влажная.

Слизистая оболочка языка розовато – красная, чистая, влажная, вкусовые сосочки хорошо выражены. Отпечатков зубов на языке нет. Зев, миндалины без изменений.

Живот: при осмотре правая и левая половины живота симметричны, умеренно выпяченной формы, реберные дуги не очерчены. При поверхностной пальпации – живот мягкий, безболезненный. Прямые мышцы живота и пупочное кольцо не расходятся.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Печень. Размеры печени по Курлову 9-8-7см. При пальпации нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, острый, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка: не пальпируется, перкуторно: длинник - 9см., поперечник - 5см.

Со слов больной стул регулярный, оформленный.

Система мочевыделения:

Почки пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Эндокринная система:

Осмотр области шеи: форма шеи округлая, контуры ровные. Щитовидная железа визуально, пальпаторно не определяется.

При осмотре глазных яблок: симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательные.

Нарушение волосяного покрова, огрубление кожи, появление багровых кожных рубцов, нарушение роста не наблюдается.

 

Нервная система

Сознание ясное, речь не изменена, больной ориентируется в пространстве и времени. Память и критика снижены, жалобы на сон, раздражительности не наблюдается. Патологических рефлексов, тремора рук. Устойчива в позе Ромберга.

 

Status localis

Стопы и голени теплые. Отека и трофических язв нет. Стопы при пальпации прохладнее голеней. Пульсация на бедренных артериях и подвздошных артериях определяется, дистальнее – снижена.

Справа Слева

Бедренная арерия + Бедренная артерия +

Подколенная артерия + Подколенная артерия +

Задняя тибиальная ± Задняя тибиальная ±

Передняя тибиальная ± Передняя тибиальная ±

 

Предварительный диагноз

Основной диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей с преимущественным поражением тибиальных сегментов. Недостаточность кровообращения 2А стадии.

План обследования:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, мочевина, билирубин, глюкоза, ХС, ГГ, ЛПНП, ЛПВП, остаточный азот)

4. Микрореакция (RW, Luis)

5. Коагулограмма

6. ЭКГ

7. УЗДГ-ЦДК сосудов нижних конечностей

 

 

Дополнительные методы исследования:

Общий анализ крови от 04.12.2012

Hb 145 г/л (110 – 165 г/л)

Эритроциты 4,0*10¹² /л (3,80-5,80*10¹² /л)

Лейкоциты 4,2 * 10⁹ /л (3,5-10,0* 10⁹ /л)

СОЭ 7 мм/ч (1 – 14 мм/ч)

Лейкоцитарная формула:

П - 1 N=1-6%

С - 53 N=47-72%

Э – 1 N=0,5-5%

Л - 42 N=19-37%

М - 3 N=3-11%

Заключение: лимфоцитоз

 

Малая коагулограмма от 04.12.2012

 

Наименование	Результат	Норма
Фибриноген	2,93	1,3 – 3,5
ПТИ	95,4	70 – 130
АЧТВ	32,0	26 – 40 сек
МНО	1,06	0,8 – 1,3

Заключение: показатели в пределах нормы.

 

Общий анализ мочи от 04.12.2012:

Цвет светло-желтый, прозрачная

Удельный вес 1013 (норма 1005-10025)

Реакция нейтральная (нейтральная, слабо-кислая)

Белок отр.

Сахар отр

Лейкоциты 0 – 1 в п/з (норма 0-2 в п/з)

Эритроциты отр.

Эпителий 0-1 в п/з (норма 0-3 в п/з)

Заключение: показатели в пределах нормы.

 

Биохимический анализ крови от 26.10.2012

Показатель	Результат	норма
Глюкоза	4,72	3,30 – 5,90 ммоль/л
Мочевина	5,7	1,7 – 8,3 ммоль/л
TRIG	1.39	0 – 20 ммоль/л
Холестерин	5,56	0-6,2 ммоль/л
Креатинин		44-96 мкмоль/л
HDL	1,43 ↓	1,45 – 4,60 ммоль/л
LDL	3,81 ↑	0 – 3,30 ммоль/л
KA		2,89	1,0 – 3,02
К		4,84	3,50 – 5,30 ммоль/л
Na		142,8	135,0 – 146,0 ммоль/л
ALT		0 – 45 г/л
AST		0 – 60 г/л
APL		20 – 120 Eд/л
LDH		0 – 480 г/л
СК		0 – 170 г/л

Заключение: повышение уровня ЛПНП и снижение уровня ЛПВП, способствует формированию атеросклеротических бляшек.

 

ЭКГ от 04.12.2012г.:

ЧСС 72/мин. Фибрилляция предсердий. ЭОС нормальная

 

Кровь на микророреакцию Гофмана от 04.12.2012:

Отрицательна

 

Кровь на определение атител к вирусу гепатитов от 04.12.2012

HBS-антиген – отрицательно; Анти-ВГС - отрицательно

 

Обоснование клинического диагноза

На основании

Жалоб на: на боли в нижних конечностях при прохождении 500 м, периодическое онемение и ознобление стоп, периодические судороги в ночное время.

Данных анамнеза: Считает себя больной в течение 10 лет, когда появились боли в нижних конечностях при физической нагрузке. Каждые три года проходила плановые обследования в СО МБУЗ КГБ№1 для прохождения курса сосудистой терапии. Настоящее ухудшение заболевания развилось в течение 2 месяцев, когда появились вышеперечисленные жалобы. Обратилась в ГП №4 и была направлена в КГБ№1 на консультацию к сосудистому хирургу. 03.12.2012 была госпитализирована для прохождения курса сосудистой терапии.

Объективного исследования: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. ИМТ= 22,2 (норма 19.5-24.9) норма. Кожные покровы – физиологической окраски, чистые, умеренно влажности и пониженной эластичности.

Отёков – нет. Лимфатические узлы не увеличены. ЧДД 18 в минуту. При перкуссии – границы легких соответствуют норме, над симметричными участками легких – ясный легочный звук. При аускультации – дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. Тоны приглушенные, ритмичные. Тоны приглушенные, ритмичные. Шумы трения перикарда, плевроперикардиальный шум: отсутствуют. Частота сокращений в минуту: 75в/мин, АД = 120/70. При поверхностной пальпации – живот мягкий, безболезненный. Поджелудочная железа не пальпируется. При пальпации нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, острый, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. Почки пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Щитовидная железа визуально, пальпаторно не определяется.

Сознание ясное, речь не изменена, больной ориентируется в пространстве и времени. Память и критика снижены, жалобы на сон, раздражительности не наблюдается. Патологических рефлексов, тремора рук. Устойчива в позе Ромберга.

Status localis

Стопы и голени теплые. Отека и трофических язв нет. Стопы при пальпации прохладнее голеней. Пульсация на бедренных артериях и подвздошных артериях определяется, дистальнее – снижена.

Справа Слева

Бедренная арерия + Бедренная артерия +

Подколенная артерия + Подколенная артерия +

Задняя тибиальная ± Задняя тибиальная ±

Передняя тибиальная ± Передняя тибиальная ±

Лабораторных данных: Биохимический анализ крови от 26.10.2012: повышение уровня ЛПНП (3,81 при N 0-3,30 ммоль/л) и снижение уровня ЛПВП (1,43 при N 1,45 – 4,60 ммоль/л), способствует формированию атеросклеротических бляшек.

ЭКГ от 04.12.2012г.: ЧСС 72/мин. Фибрилляция предсердий. ЭОС нормальная

 

Выставлен

Клинический диагноз:

Основной диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей с преимущественным поражением тибиальных сегментов. Недостаточность кровообращения 2А стадии.

 

Дифференциальный диагноз

Облитерирующий атеросклероз следует дифференцировать с облитерирующим эндартериитом, артериальным тромбозом и постэмболическими окклюзиями.

Облитерирующий эндартериит характеризуется воспалительными и дистрофическими процессами в артериях, преимущественно дистальных отделов нижних конечностей, приводящими к постепенному стенозу и облитерации сосудов. Заболевание чаще наблюдается у мужчин в возрасте 20—30 лет. Характерно диффузное поражение мелких артерий стоп и голеней, развивающееся на фоне длительного спазма и приводящее к утолщению стенок сосудов, сужению и облитерации артерий. У части больных заболевание быстро прогрессирует и сопровождается мигрирующим тромбофлебитом, поражением артерий верхних конечностей, внутренних органов (облитерирующий тромбангиит, болезнь Бюргера). Для эндартериита характерно сохранение пульсации на бедренных артериях и отсутствие признаков атеросклероза (нормальный уровень холестерина, молодой возраст).

За диагноз Облитерирующий атеросклероз говорят: возраст старше 50 лет, медленно прогрессирующее течение, наличие признаков атеросклероза (повышение уровня ЛПНП (3,81 при N 0-3,30 ммоль/л) и снижение уровня ЛПВП (1,43 при N 1,45 – 4,60 ммоль/л)).

Артериальные тромбозы и эмболии характеризуются внезапным развитием синдрома острой ишемии нижних конечностей на фоне полного благополучия — появление острых интенсивных болей в нижней конечности, ее бледность, снижение или полное отсутствие чувствительности. При артериальных тромбозах и эмболиях характерно некоторое усиление пульсации сосудов над местом окклюзии, нарушение функции конечности вплоть до мышечной контрактуры вследствие развития острой ишемии.

За диагноз Облитерирующий атеросклероз говорят: медленное прогрессирующее течение, отсутствие нарушения функции конечности, отсутствие усиления пульсации сосудов над местом окклюзии.

Постэмболические окклюзии возникают в тех редких клинических ситуациях, когда пациент перенес в прошлом тромбоэмболию артерий нижних конечностей с последующей субкомпенсацией кровообращения за счет коллатерального кровотока. Наиболее часто они возникают у больных с заболеваниями сердца (эндокардит, мерцательная аритмия, инфаркт миокарда и т.д.) и характеризуются отсутствием типичного для облитерирующего атеросклероза постепенного развития заболевания (перемежающаяся хромота в течение ряда лет, затем боли в покое и т.д.). Ведущим симптомом является наличие в анамнезе внезапного, на фоне полного благополучия, появления выраженной перемежающейся хромоты или болей в покое.

За диагноз Облитерирующий атеросклероз говорят: медленно прогрессирующее течение с постепенным появлением вышеперечисленных жалоб.

 

Назначения

1. Режим: палатный

2. Диетический стол №15

 

Лечение

1. Физ. раствор 0,9% - 400,0 + Трентал 5,0 в/в кап 1 р/д N10. Спазмолитическое средство из группы пуринов. В/в введение приводит к усилению коллатерального кровообращения, увеличению объема протекающей крови через единицу сечения. Снижает вязкость крови, вызывает дезагрегацию тромбоцитов, повышает эластичность эритроцитов. Улучшает микроциркуляцию в зонах нарушенного кровоснабжения. При окклюзионном поражении периферических артерий приводит к удлинению дистанции ходьбы, устранению ночных судорог икроножных мышц и болей в покое.

2. Аспирин 125 мг 1р/д после обеда в 14:00ч, N10; Анальгезирующее, антиагрегационное средство.

3. Глюкоза 5% - 200,0 + Рибоксин 10,0 в/в кап 1/д N10. Рибоксин – метаболическое средство. Оказывает анаболическое, антиаритмическое, антигипоксическое и коронародилатирующее действие. Участвует в обмене глюкозы, активирует обменные процессы в условиях гипоксии, стимулирует активность ферментов цикла Кребса и синтез нуклеотидов.

4. Никотиновая кислота 2,0 * 1 р/сут, N10. Витаминное и гиполипидемическое средство. Нормализирует концентрацию липопротеинов крови, повышает содержание ЛПВП, обладающих антиатерогенным эффектом. Расширяет мелкие сосуды, улучшает микроциркуляцию, оказывает слабое антикоагулянтное действие (повышает фибринолитическую активность крови).

5. Трентал 100 мг по 1 таб * 3 р/д, N10

6. Никошпан по 1 таб * 3 р/д, N10. Комбинированный препарат, оказывает выраженное вазодилатирующее действие. Улучшает периферическое кровообращение.

7. Физиопроцедуры: магнитотерапия на голени, №12.

 

 

Дневники наблюдений

06.12.12г. 09 часов 30 минут

Т 36,6С

Жалобы: на боли в нижних конечностях при прохождении 500 м, периодическое онемение и ознобление стоп, периодические судороги в ночное время.

Объективно: удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Носовое дыхание свободное. Дыхание везикулярное. ЧДД 19 в минуту. Пульс ритмичный, хорошего наполнения. ЧСС 80 в минуту. Стул регулярный, мочеиспускание свободное, безболезненное.
Пульсация передней и задней тибиальных артерий снижена.

Лечение: по листам назначений.

Куратор Климович Я. С.

 

07.12.12г. 08 часов 40 минут

Т 36,7С

Жалобы: на боли в нижних конечностях при прохождении 500 м, периодическое онемение и ознобление стоп.

Объективно: удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Носовое дыхание свободное. Дыхание везикулярное. ЧДД 22 в минуту. Пульс ритмичный, хорошего наполнения. ЧСС 68 в минуту. Стул регулярный, мочеиспускание свободное, безболезненное.
Пульсация передней и задней тибиальных артерий снижена.

Лечение: по листам назначений.

Куратор Климович Я. С.

 

08.12.12г. 09 часов 40 минут

Т 36,5С

Жалобы: на боли в нижних конечностях при прохождении 500 м, периодическое онемение и ознобление стоп.

Объективно: удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Носовое дыхание свободное. Дыхание везикулярное. ЧДД 16 в минуту. Пульс ритмичный, хорошего наполнения. ЧСС 74 в минуту. Стул регулярный, мочеиспускание свободное, безболезненное.
Пульсация передней и задней тибиальных артерий снижена.

Лечение: по листам назначений.

Куратор Климович Я. С.