Типовые причины появления вредных эффектов

1. Причины, связанные с недостатком знаний, ошибками:

1.1. Отсутствие знаний о процессах в системе, механизмах различных взаимодействий, не учет сложных цепочек причинно-следственных связей, эффектов, связанных с нелинейностями, и т.п.

1.2. Непонимание природы качественных скачков при количественных изменениях в системе, в особенности не учет масштабных факторов при массовом и крупномасштабном производстве или эксплуатации систем.

1.3. Неумение разрешать противоречия, непонимание тесной связи между полезными и вредными эффектами, попытки увеличения полезного эффекта любой ценой, не считаясь с ростом вредных.

1.4. Непонимание природы «системных» эффектов, возможности появления новых «системных» свойств при совместной работе нескольких систем.

1.5. Плохое понимание работы системы, связанное с узкой специализацией.

1.6. Отсутствие профессионализма у специалистов, проектирующих, изготавливающих, – эксплуатирующих систему, принимающих ответственные решения.

1.7. Отсутствие гласности, информации о системе, связанных с ней опасностях и вредных эффектах, мерах по обеспечению безопасности. Монополия отдельных людей или организаций на получение информации.

1.8. «Волевые» решения, принятые без достаточного обоснования, пренебрежение «неугодными» фактами, мнениями специалистов. Различные запреты, налагаемые из общих, в том числе идеологических, соображений. Ограничения, не связанные со спецификой данной системы, в том числе бессмысленная стандартизация, не дающая возможности нормального функционирования и развития.

1.9. «Псевдорационализация», сводящаяся к несогласованным между собой, несистемным улучшениям системы из чисто экономических соображений в ущерб безопасности и качеству.

1.10. Любые ошибки на стадии проектирования, изготовления и эксплуатации системы.

2. Причины, связанные с психофизиологическими особенностями человека:

2.1. Недооценка опасности из-за привыкания к ней (минеры, курящие при работе с взрывчатыми веществами), из-за надежды, что «пронесет», непонимания опасности или неверия в возможность ее существования.

2.2. Неосторожность, халатность, неумение предвидеть последствия своих действий, связанные, как правило, с недостаточным профессиональным, интеллектуальным и культурным уровнем; отсутствие чувства ответственности за выполняемую работу, за безопасность людей.

2.3. Неумение принимать решения в стрессовой ситуации, брать на себя необходимую ответственность за решения.

2.4. Снижение внимания, скорости и точности реакций из-за усталости, монотонности, большого – психологического напряжения и т.п.

2.5. Отсутствие физической и психологической подготовки, тренинга, когда приходится работать в критических, стрессовых обстоятельствах.

3. Причины, связанные с отношением к обеспечению безопасности:

3.1. «Остаточный принцип» в отношении к обеспечении безопасности.

3.2. Отношение к вредным явлениям, авариям как к неизбежному злу, с которым можно до определенной степени мириться, на борьбу с которым не стоит тратить слишком много сил и средств.

3.3. Формальное отношение к безопасности, направленное не столько на ее действительное обеспечение, сколько на снятие ответственности в случае аварии. Реальная забота о технике безопасности подменяется изготовлением длинных, бестолково написанных и часто невыполнимых инструкций,

дезориентирующих людей и усугубляющих опасность.

3.4. Отсутствие единого лица, ответственного за обеспечение безопасности, либо отсутствие у него прав и возможностей решать вопросы безопасности, накладывать «вето» на опасные, не соответствующие требованиям безопасности решения.

3.5. Преобладание личных или групповых интересов над общественными. Вредные эффекты появляются потому, что они оказываются выгодными для кого-то, либо потому, что работа по их предупреждению кому-то невыгодна. Боязнь начальства больше, чем аварии.

4. Причины, связанные с особенностями технических систем:

4.1. Повышенная опасность ТС с высокой степенью концентрации энергии (атомные станции), вредных, опасных веществ (химические производства). Особая опасность систем, в которых в тесном контакте находятся различные опасные элементы (например, в подводных лодках из- за малого пространства кислород находится в опасном соседстве с маслом, горючее с электропроводкой и т.п.).

4.2. Общая низкая надежность систем с большим количеством отказов и мелких аварий, как будто не опасных. Попытки борьбы с этими частными авариями без повышения надежности всей системы в целом резко повышают опасность, возникает возможность развития опасности по типу «нарастающий ком».

4.3. Постепенное накопление дефектов, вредных факторов в процессе хранения или эксплуатации за счет загрязнений, износа, концентрации напряжений, старения материалов, прохождения нежелательных химических реакций (коррозии и т.п.), других непредвиденных воздействий.

4.4. Опасность, возникающая из-за отказов специализированных предохранительных, защитных, аварийных и т.п. систем, ошибки в действиях операторов этих систем.

4.5. Плохое согласование ТС с оператором, несоблюдение правил эргономики при создании системы.

4.6. Отсутствие в ТС «защиты от дурака» – системы, предохраняющей от неверных (ошибочных или умышленных) действий оператора.

 

Перечень 7